Nur bis zum remineralisierbaren Dentin

Die Grenze zwischen irreversibel geschädigtem Dentin und infiziertem, aber remineralisierbarem Dentin zu erkennen – das ist die Crux beim Exkavieren. Exakte Richtlinien für den Praktiker fehlen dazu nach wie vor. Das Thema steht im Mittelpunkt der Forschung etlicher Studiengruppen. „Was ist zu wenig, was ist zu viel?“, lautet die zentrale Frage.

Das „Zuviel“ ist meines Erachtens geklärt: Wer noch immer die klirrende Sonde am Kavitätenboden als Test einsetzt – wie es meine Generation im Studium noch gelernt hat –, der hat definitiv überexkaviert. Die Grenze ist bereits vorher im bakterienarmen Bereich (affected layer) zu suchen. Für uns Praktiker heißt das, die Exkavation pulpanah im noch „ritzbaren“ Dentin zu beenden, um unnötige Pulpaeröffnungen zu vermeiden. Eine solche Vorgabe sorgt im Praxisalltag zunächst einmal für Unsicherheit.

Bei einer Fortbildungsveranstaltung der Bayrischen Landesarbeitsgemeinschaft Zahngesundheit e. V. (LAGZ) im September vergangenen Jahres empfahl uns Prof. Dr. Norbert Krämer, den P1 von Komet Dental zur schonenden Kariesentfernung bei Milchzähnen einzusetzen. Begründung: Damit erhalte man im Durchschnitt 0,7 mm mehr Dentin als mit herkömmlichen Hartmetallinstrumenten, erklärte er damals. Ich setze das Instrument seitdem bei der Caries-profunda-Therapie ein, also in Situationen, in denen das Röntgenbild zeigt, dass die Karies pulpanah fortgeschritten ist.

Grundvoraussetzung ist ein ansonsten absolut symptomloser, beschwerdefreier Milchzahn beziehungsweise Zahn, damit eine irreversible Pulpitis von vornherein ausgeschlossen werden kann. Zuerst entferne ich mit dem Rosenbohrer die Hauptmenge des kariösen Dentins und arbeite mich vorsichtig vor. Es folgen die Randbezirke: Da richte ich mich nach dem „alten Prinzip“: Schmelz präparieren, finieren und dann eine saubere Schmelz-Dentin-Grenze schaffen. Dabei achte ich auf ein hartes Ergebnis. Erst ganz zum Schluss greife ich zum empfohlenen Instrument und fahre mit gleichbleibend leichtem Druck über den pulpanahen Kavitätenboden. Erfolgsentscheidend ist der anschließende dichte Verschluss mit Adhäsivtechnik.

Für die Behandlung von Kindern gelten eigene Gesetzmäßigkeiten: Milchzähne besitzen eine größere Pulpa, die Gefahr einer Eröffnung ist also noch größer als in der Erwachsenentherapie. Dazu kommt: Kinder sind meist unruhig und ungeduldig.

Dass auch Milchzähne grundsätzlich zur Reizdentinbildung in der Lage sind, ist hinlänglich bekannt. Bei Kindern empfinde ich das empfohlene Instrument als besonders hilfreich, da ein vorsichtiges Vorarbeiten mit einem scharfen Rosenbohrer in solchen Fällen sehr schwer umsetzbar ist. Bei dem P1 bin ich dagegen immer auf der sicheren Seite, denn ich möchte die Pulpa keinesfalls eröffnen. Sollte es trotzdem einmal passieren, war es ohnehin nicht zu vermeiden.

Ich habe den Bohrer unproblematisch in mein Behandlungskonzept eingeführt. Es ist ein gutes Gefühl, beim Exkavieren ein Instrument in der Hand zu halten, das selbst entscheidet, „wann Schluss ist“. Das gibt mir Sicherheit. Natürlich gehört ein gewisser Mut dazu, etwas Karies in der Kavität zu belassen. Man muss sich auch daran gewöhnen, den röntgenologischen Schatten unter der Füllung zu akzeptieren. Doch was nach Einführung des Bohrers zur IDS 2011 noch als revolutionär und nahezu undenkbar betrachtet wurde, ist heute in der Praxis angekommen. Und so wird auch der röntgenologische Schatten unter der Füllung nicht mehr skeptisch betrachtet. Fakt ist: Er bedeutet keine Sekundärkaries und bedarf keiner Revision, sondern muss neu interpretiert werden. Wer behauptet, der Rosenbohrer aus Polymer als zusätzliches Instrument koste Zeit und Geld, dem möchte ich entgegnen: Man tut sich und dem Patienten nur Gutes und vermeidet im konkreten Fall womöglich einen endodontischen Folgeeingriff.

Dr. Carolin AschenbrennerNiedergelassene Zahnärztin

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