Repetitorium Nierenerkrankungen

Die unterschätzte Gefahr

An einer eingeschränkten Nierenfunktion leiden vier bis sechs Millionen Deutsche. Bei 5.000 Menschen hierzulande kommt es pro Jahr zu einem terminalen Nierenversagen und damit zu einer potenziell lebensbedrohlichen Erkrankung. Viele Patienten wissen jedoch gar nicht, dass die Funktion ihrer Nieren gestört ist. Für den Zahnarzt bedeutet dies, Risikopatienten zu erkennen und eine mögliche Nephrotoxizität mit dem erhofften therapeutischen Benefit abzuwägen.

Die Nieren regulieren nicht nur den Flüssigkeits- und Elektrolythaushalt, sondern haben auch eine wichtige Funktion bei der Ausscheidung von Abbauprodukten aus dem Stoffwechsel oder beispielsweise nach der Einnahme von Medikamenten. Eine Beeinträchtigung der Nierenfunktion kann vielfältige Ursachen haben, sie kann durch Medikamente bedingt sein, durch Nieren- oder Harnleitersteine, durch Entzündungen oder auch durch degenerative Prozesse. Die Veränderungen entwickeln sich oft langsam schleichend und ohne Beschwerden zu verursachen.

Gut bekannt ist die potenziell nierenschädigende Wirkung bei nicht steroidalen Antirheumatika, die insbesondere bei langfristiger Einnahme nierenproblematisch sind. Andere Substanzen wie etwa Antibiotika oder auch eine Chemotherapie können hingegen auch bei vergleichsweise kurzfristiger Therapie massive Nierenschäden auslösen und möglicherweise sogar ein akutes Nierenversagen induzieren.

Harnleiter- und Nierensteine

Zu den weit verbreiteten Ursachen von Nierenproblemen gehört die Entwicklung von Harnleiter- und Nierensteinen, die durch eine eiweißreiche Kost gefördert werden kann. In etwa drei Viertel der Fälle sind erhöhte Kalziumkonzentrationen im Urin die Ursache, wenn sich Kristalle, Konkremente und sogar Harnsteine oder Nierensteine in den ableitenden Harnwegen bilden. Weitere begünstigende Faktoren sind neben einer genetischen Prädisposition anatomische Anomalien, Harnabflussstörungen, Entzündungen sowie ein Flüssigkeitsmangel.

Betroffen sind Schätzungen zufolge rund fünf Prozent der Bevölkerung, Männer deutlich häufiger. Zu Beschwerden kommt es in aller Regel erst, wenn die Harnsteine oder Nierensteine eine gewisse Größe erreicht haben und wenn die Steine aus der Niere über den Harnleiter in die Harnblase abwandern. Kolikartige, starke Schmerzen und Blutungen können die Folge sein.

Therapeutisch kommen dann krampflösende und schmerzstillende Medikamente zum Einsatz. Außerdem wird versucht, den Stein auszuschwemmen, was durch reichliches Trinken und durch Bewegung gefördert wird. Gelingt dies nicht, sind gegebenenfalls interventionelle oder sogar operative Verfahren indiziert. Dabei ist eine Ursachenfahndung wichtig, um entsprechende prophylaktische Maßnahmen ergreifen zu können. Ansonsten ist die Rezidivgefahr hoch.

Die Pyelonephritis

Häufig sind auch Infektionen der Harnwege und eine dadurch bedingte Nierenbeckenentzündung, also eine Pyelonephritis. Sie ist nicht selten die Folge einer aufsteigenden Infektion aus den unteren Harnwegen und wird durch Nierensteine begünstigt.

Die akute Erkrankung geht zumeist mit Fieber einher, einem einseitigen Flankenschmerz und einem ausgeprägten Krankheitsgefühl. Die Pyelonephritis kann allerdings auch chronisch verlaufen und längere Zeit symptomlos oder symptomarm bleiben.

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Beide Krankheitsformen werden typischerweise mit Antibiotika behandelt. Wichtig ist, ausreichend zu trinken, um die Bakterien aus den Nieren zu spülen.

Die Glomerulonephritis

Bei der Glomerulonephritis manifestieren sich die Entzündungsreaktionen, wie der Name schon sagt, im Bereich der Glomeruli, also in den Nierenkörperchen, den winzigen Filterstationen der Nieren, in denen der Primärharn gebildet wird. Die Erkrankung kann durch bakterielle oder durch virale Infektionen bedingt sein oder im Gefolge von Systemerkrankungen auftreten. Zumeist kommt es nicht zu einer akuten Erkrankung, die Entzündungsprozesse führen vielmehr schleichend zu einer zunehmenden Nierenschädigung. Diese ist über eine vermehrte Eiweißausscheidung und eventuell den Nachweis geringer Mengen an Blut im Urin zu diagnostizieren. Es kann im weiteren Verlauf zur Ödembildung kommen, zur Manifestation einer Hypertonie sowie zur Dyspnoe und damit zum Bild eines nephrotischen Syndroms.

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Die Niereninsuffizienz

Auf dem Boden der vorgenannten Krankheitsbilder oder als Folge chronischer Systemerkrankungen wie eines Diabetes mellitus oder einer ausgeprägten Hypertonie kann es zur Ausbildung einer chronischen Niereninsuffizienz kommen bis hin zum Nierenversagen und der Notwendigkeit einer Dialysebehandlung. Das Ausmaß der Nierenschädigung lässt sich anhand der glomerulären Filtrationsrate, kurz GFR, ermitteln. Dabei wird die Konzentration der harnpflichtigen Substanzen, also beispielsweise Kreatinin, Harnstoff und Harnsäure, im Urin bestimmt. Der Normwert liegt bei 95 bis 110 ml/Minute, was konkret bedeutet, dass pro Minute mindestens 95 ml Blut von Kreatinin befreit werden. Liegt der Wert darunter, reichert sich Kreatinin im Blut an.

Fünf Krankheitsstadien werden differenziert:• Stadium 1, GFR über 90 ml/min: Die Nieren arbeiten noch annähernd normal, doch sollte untersucht werden, ob eine erhöhte Eiweißausscheidung im Urin auffällig ist und wodurch die Funktionseinschränkung bedingt ist. Zur Abklärung sind weiterführende Untersuchungen wie eine sogenannte Kreatinin-Clearance angezeigt.

• Stadium 2, GFR zwischen 60 und 89 ml/min: Es ist von einer Nierenschädigung auszugehen, die jedoch noch keine Symptome zeigt. Die harnpflichtigen Substanzen können noch in ausreichendem Maß ausgeschieden werden – es wird auch von einer „kompensierten Retention“ gesprochen.

• Stadium 3, GFR zwischen 30 und 59 ml/min: Die harnpflichtigen Substanzen werden nicht mehr ausreichend eliminiert (dekompensierte Retention) und es kommt im Blut zu erhöhten Kreatinin- und Harnstoffwerten (Präurämie). Meist entwickeln sich Symptome wie ein ansteigender Blutdruck, allgemeine Leistungseinbußen und eine raschere Ermüdbarkeit.

• Stadium 4, GFR zwischen 15 und 29 ml/min: Die fortschreitende Niereninsuffizienz verursacht zunehmend Symptome wie Übelkeit und Erbrechen, Appetitlosigkeit, Nerven-und Knochenschmerzen sowie Juckreiz. Durch die beeinträchtigte Ausscheidungsfunktion kommt es zur Bildung von Ödemen bevorzugt an den Beinen und/oder im Gesicht.

• Stadium 5, GFR unter 15 ml/min: Es liegt eine terminale Niereninsuffizienz vor, so dass eine Dialysebehandlung unumgänglich ist und eine Indikation zur Nierentransplantation besteht.

Akutes Nierenversagen

Anders als bei der chronischen Niereninsuffizienz kommt es beim akuten Nierenversagen sehr rasch zu einer lebensbedrohlichen Situation. Ursache der akuten Störung der Nierenfunktion können eine schwere Infektion oder Verletzungen wie etwa Verbrennungen sein. Nicht selten tritt das akute Nierenversagen auch bei schwerkranken und intensivmedizinisch betreuten Patienten auf im Sinne eines Multiorganversagens.

Therapeutisch geht es in erster Linie darum, die Krankheitsursache zu beheben und gegebenenfalls durch eine Hämodialyse als Nierenersatzverfahren für die Entfernung der harnpflichtigen Substanzen aus dem Blut zu sorgen.

Sind die Niereninsuffizienz und das Nierenversagen nicht anders zu behandeln, ist nach Angaben der Deutschen Gesellschaft für Nephrologie (DGfN) das Blut durch eine Dialyse, also quasi eine externe Blutwäsche, von Schadstoffen, von Abbauprodukten des Stoffwechsels und auch von überschüssiger Flüssigkeit zu befreien. Mehr als 60.000 Menschen hierzulande sind auf eine Dialysebehandlung oder alternativ eine Nierentransplantation angewiesen.

Man unterscheidet zwei Verfahren: die Hämodialyse, die außerhalb des Körpers vorgenommen wird, und die Peritonealdialyse, Bauchfelldialyse genannt, die innerhalb des Körpers durchgeführt wird.

• Bei der Hämodialyse wird laut DGfN das Blut über einen Gefäßzugang am Unterarm aus dem Körper in das Dialysegerät gepumpt. Im Dialysator fließt es durch dünne Kapillarröhrchen, die außen von einer ständig erneuerten Spülflüssigkeit (Dialysat) umströmt werden. Dabei können die schädlichen Substanzen durch eine halbdurchlässige Membran in die Spülflüssigkeit übertreten und so aus dem Blut entfernt werden. Gleichzeitig wird durch einen Druckunterschied zwischen Blutbahn und Spüllösung über die Membran überschüssiges Körperwasser in die Spülflüssigkeit abfiltriert. Umgekehrt lässt sich das Blut durch eine bestimmte Zusammensetzung der Spüllösung mit entsprechenden Stoffen anreichern. Dadurch werden schädliche Stoffe entfernt und erwünschte Substanzen hinzugefügt. Eine Hämodialyse wird in der Regel dreimal pro Woche in einem Dialysezentrum durchgeführt, die Behandlung dauert jeweils etwa vier bis fünf Stunden.

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• Bei der Peritonealdialyse wird das Bauchfell als natürliche Dialysemembran genutzt. Das Peritoneum kleidet die Bauchhöhle vollkommen aus und ist gut durchblutet und damit als Austauschmembran geeignet. Mit Hilfe eines Katheters füllt der Patient laut DGfN selbst zwei bis drei Liter einer sterilen Dialysierlösung in die Bauchhöhle. Die Flüssigkeit umspült das Bauchfell, so dass Stoffwechselabbauprodukte vom Blut durch das Bauchfell in die Spüllösung übertreten können. Die damit angereicherte Flüssigkeit wird nach einigen Stunden über einen Katheter abgelassen und durch neue Dialysierflüssigkeit ersetzt. Um dem Körper darüber hinaus überschüssiges Wasser zu entziehen, enthalten die meisten Spüllösungen Glukose.

Die Peritonealdialyse kann als kontinuierliche ambulante Bauchfelldialyse (CAPD) mit einem Wechsel der Spüllösung alle vier bis sechs Stunden durch den Patienten selbst durchgeführt werden oder auch als automatische, apparative Bauchfelldialyse (APD), bei der ein Dialysegerät (Cycler) den automatischen Flüssigkeitswechsel über Nacht übernimmt.

Etwa alle sechs Wochen erfolgt eine Kontrolle im Dialysezentrum.

Nierentransplantation

In Deutschland wurde erstmalig 1963 eine Niere transplantiert. Inzwischen erfolgt der Eingriff hierzulande rund 2.000 bis 2.500 mal pro Jahr, entweder mit Übertragung einer Niere eines Verstorbenen oder auch durch eine Lebendspende. Nicht nur diese Zahlen verdeutlichen die Erfolgsgeschichte der Transplantationsmedizin: So sind in den Anfängen jährlich zwei von drei Menschen nach der Organübertragung an Infekten oder als Folge von Abstoßungsreaktionen gestorben. Heutzutage arbeiten den Statistiken zufolge fünf Jahre nach der Transplantation noch 80 Prozent der Spenderorgane störungsfrei.

Christine VetterMedizinjournalistin

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