Patientenbehandlung im Rahmen eines Kooperationsvertrags

Pflegebedürftige gehören aufgrund ihrer meist umfangreichen Einschränkungen zu den besonders vulnerablen Patientengruppen. Deren zahnmedizinische Betreuung stellt die Behandler deshalb vor besondere Herausforderungen. So sind bestimmte, aus zahnmedizinischer Sicht eigentlich sinnvolle oder sogar indizierte Behandlungsoptionen bei Pflegebedürftigen mitunter nicht durchführbar und nicht selten müssen Behandler individuell auf die spezifische Situation des Patienten abgestimmte Kompromisslösungen entwickeln.

Kooperationsverträge zielen auf eine „zeitnahe, den Lebensumständen des Pflegebedürftigen Rechnung tragende Behandlung beziehungsweise Hinwirken auf eine solche Behandlung“ durch den Kooperationszahnarzt ab (Paragraf 1 Muster-Kooperationsvertrag – siehe Teil 1 dieses Beitrags „Kooperationsverträge – ein Erfolgsmodell!“ in der zm 17/2019, auf den S. 84–92). Nach Möglichkeit sollten Behandlungsmaßnahmen zur „Vermeidung von zahnmedizinisch bedingten Krankentransporten und Krankenhausaufenthalten“ vor Ort in der Einrichtung durchgeführt werden.

Die praktische Umsetzung der Behandlungsmaßnahmen im Rahmen der Kooperationsvertragstätigkeit wie auch der zahnärztlichen Betreuung pflegebedürftiger Menschen insgesamt hängt von vielen Faktoren ab. So können außerhalb der Praxis selbst mit großem apparativem Aufwand einige typische zahnärztliche Therapiemaßnahmen aufgrund der eingeschränkten Kooperationsfähigkeit mitunter nicht sinnvoll erfolgen. Sogar in der Praxis zwingen uns die Multimorbidität und die reduzierte Belastbarkeit einiger Patienten, mehr Kompromisse als sonst bei der Therapie einzugehen.

Zur Orientierung in Bezug auf Art und Umfang der Behandlung hat sich die „zahnmedizinische funktionelle Kapazität“ bewährt [Nitschke, 1996]. Aus den Kriterien Therapiefähigkeit, Mundhygienefähigkeit und Eigenverantwortlichkeit ergibt sich für jeden Patienten eine sogenannte Belastbarkeitsstufe (Abbildung 1). Diese kann unter anderem hilfreich sein, im Gespräch mit Patienten, gesetzlichen Vertretern oder Angehörigen, die Therapieoptionen abzuwägen. Die Klärung der zahnärztlichen Betreuung (Versorgungsdiagnose) sowie die Fragen zur Durchführung der täglichen Mundhygiene (Nachsorgekompetenz) werden hier ebenfalls einbezogen. Abgeleitet von den Belastbarkeitsstufen ist beispielsweise die „Entscheidungshilfe mobile Prothetik“ ein nützliches Praxistool, das die Praxis Bleiel aus Rheinbreitenbach entwickelt hat [Bleiel, 2012] (Abbildung 2).

Ein motiviertes und wohlwollendes Umfeld (Betreuer, Angehörige, Pflegekräfte) sowie das Wissen um die komplexen Aspekte der Polymedikation, der rechtlichen Fragen, des Zugangs und Umgangs in der Behandlung von Menschen mit Demenz, der Lagerung mobilitätseingeschränkter Menschen, der Aspirationsgefahr und ergonomischer Arbeitsmethoden helfen, die Herausforderungen besser zu meistern. Trotzdem ist die Behandlung gebrechlicher Menschen mit größeren Risiken verbunden. Im ersten Teil dieses Beitrags wurde bereits ausführlich darauf hingewiesen. Vor allem komplexe beziehungsweise invasive Behandlungen außerhalb der Praxis, also unter kompromittierten Umgebungsbedingungen, müssen bei diesen Hochrisikopatienten kritisch abgewogen werden (Hygienemanagement, Notfallmanagement). 

Bei allen Bemühungen stehen der betroffene Patient und sein Wunsch im Mittelpunkt. Es kommt immer wieder vor, dass Pflegekräfte, gesetzliche Vertreter oder Angehörige Probleme ansprechen und Wünsche äußern – das ist auch gut so. Aber egal, ob uns bei den Kontroll-Untersuchungen ein Behandlungsbedarf auffällt oder ob wir gerufen werden, weil anderen etwas aufgefallen ist – zunächst machen wir uns selbst ein Bild vor Ort, um – soweit möglich – den Wunsch des Patienten zu erfragen oder auch zu erspüren. Danach stimmen wir uns mit dem Umfeld weiter ab und versuchen, gemeinsam einen Lösungsweg zu finden. Das ist nicht immer einfach und erfordert mitunter Fingerspitzengefühl. Kritisch wird es, wenn der Wunsch des gesetzlichen Vertreters (Betreuer oder Bevollmächtigter) in deutlichem Widerspruch zu unserem Eindruck vom Wunsch des Patienten steht. Hier gilt es einen ruhigen Kopf zu bewahren, den eigenen Eindruck gegebenenfalls durch mehrmalige Besuche zu verifizieren, das pflegerische Umfeld einzubeziehen und immer wieder das Gespräch zu suchen. Die Konfrontation mit Anrufung des Amtsgerichts kann notwendig sein, ist aber im Praxisalltag die absolute Ausnahme.

Das gilt übrigens auch für die Pflegesituation. Natürlich wünschen wir uns, dass die Bewohner mit entsprechendem Bedarf bei der Zahn- und Mundpflege unterstützt werden. Stellen wir hier Defizite fest, sollten wir immer die Ressourcen der Pflege im Blick haben und gemeinsam mit der Pflege nach Wegen suchen, wie es besser gehen kann. Der erhobene Zeigefinger oder gar die Anrufung der Heimaufsicht beziehungsweise des MDK (Medizinischer Dienst der Krankenkassen) kann in extremen Ausnahmefällen notwendig sein. In jedem Fall sollte zunächst aber mit Geduld und guter individueller Anleitung, gegebenenfalls auch über ein Gespräch mit der Pflegedienstleitung auf Augenhöhe, jeder Versuch unternommen werden, Defizite und Konflikte friedlich zu lösen. Gute Mundpflege ist möglich, aber wir müssen auch bereit und in der Lage sein zu zeigen, wie es geht!

Im Hinblick auf die Konzepte der zugehenden zahnärztlichen Versorgung gibt es Zahnärzte, die insgesamt sehr zurückhaltend und nur mit reduzierter instrumenteller Ausstattung agieren (zum Beispiel Exkavator und Cavit bei notwendigen Füllungen). Andere wiederum sind mit mobiler Behandlungseinheit, in einem Behandlungsraum vor Ort oder sogar mit einem Behandlungsmobil aktiv. Die umfassenden und komplexen Konzepte stellen aus heutiger Sicht die „Speerspitze der Versorgungsmöglichkeit“ dar und sind in der Regel fundiert durch eigene jahrelange, manchmal jahrzehntelange Erfahrung. Allerdings wirft die zunehmende Komplexität auch immer wieder neue Fragen auf.

Im Folgenden wird anhand konkreter Behandlungsmaßnahmen ein Konzept vorgestellt, das unter Berücksichtigung der heute zur Verfügung stehenden Ressourcen und Möglichkeiten flächendeckend durch die Zahnärzteschaft umsetzbar ist. Bei günstiger Entwicklung sind darüber hinausgehende Schritte denkbar. Zunächst sollte es aber darum gehen, die individuellen Bedarfe und Belastbarkeitsgrenzen der betroffenen Patienten besser zu verstehen. In vielen Zahnarztpraxen ist der gebrechliche Patient bis heute die Ausnahme.

Unser zahnmedizinisches Handeln muss die Nachhaltigkeit im Blick haben. Wenn im vierten Lebensabschnitt die Gebrechlichkeit den Alltag herausfordert und Unterstützung notwendig wird, ist es wichtig, das Umfeld auf die Bedeutung der Mundgesundheit einzuschwören. Nur so wächst die Bereitschaft aufseiten der Pflegekräfte und pflegenden Angehörigen, die Kompetenz zur Nachsorge zu entwickeln. Häufig wird angeführt, es wäre zu wenig Zeit. Aber selbst wenn es die Zeit gibt, fehlt es an der Kompetenz. Deshalb war und ist es richtig, dass über den Mundgesundheitsstatus, den individuellen Mundgesundheitsplan und die Mundgesundheitsaufklärung die Nachsorgekompetenz gefördert wird. Diese Aufgaben können nur wir Zahnärzte erfüllen – egal ob in der Pflegeeinrichtung, bei den Menschen zu Hause oder in der Praxis! Wenn uns dies gut gelingt, wird mittel- und langfristig auch der Bedarf an belastenden invasiven Behandlungsmaßnahmen abnehmen.

Um die Nachsorgekompetenz noch besser fördern zu können hat die Landeszahnärztekammer (LZK) Baden-Württemberg einen zahnärztlichen Aufnahmebogen entwickelt. Ist dieser Bogen in die Aufnahmemappe der Pflegeeinrichtung integriert, werden von Anfang an auf einer Seite alle relevanten Informationen unter anderem zum Hauszahnarzt, zu gewohnten Pflegemitteln oder zum Bonusheft eingeholt. Sollen wir als Kooperationszahnarzt die Betreuung übernehmen, kann ein Gespräch mit dem bisherigen Hauszahnarzt weitere wichtige Informationen zutage fördern und es können gegebenenfalls vorhandene Röntgenaufnahmen übermittelt werden. Auch wenn in der Vergangenheit immer wieder bei Aufnahme eines Bewohners in eine Pflegeeinrichtung keine entsprechenden Informationen mehr verfügbar waren, so macht es doch Sinn, diese Informationen abzufragen, nicht zuletzt weil die Mundgesundheit immer mehr ins Bewusstsein der Bevölkerung rückt (Abbildung 3).

Ein zweites Formular, der ebenfalls von der LZK Baden-Württemberg entwickelte zahnärztliche Überleitungsbogen, kommt zum Einsatz, wenn ein konkreter Behandlungsbedarf auffällt. Sei es, dass das Zahnfleisch gerötet oder eine Schwellung aufgetreten ist, Zähne abgebrochen sind, Prothesen nicht mehr getragen werden, Prothesen nicht mehr halten oder Prothesen gebrochen sind. Viele Pflegeeinrichtungen haben zwar Überleitungsbögen, diese sind aber in der Regel für die Aufnahme in ein Krankenhaus konzipiert und deshalb sehr umfangreich. Werden diese Bögen in die Praxis gefaxt, bedeutet das viel unnötige Information auf vielen Seiten Papier. Wir aber wollen alle für uns wichtigen Informationen möglichst auf einer Seite in die Praxis gefaxt bekommen. Über einen kurzen Rückruf machen wir uns ein Bild von der Dringlichkeit und stimmen den Besuchstermin ab (Abbildung 4).

Scharfe Kanten an Zähnen und Prothesen der Bewohner können viele Ursachen haben: Zähne sind abgebrochen, Füllungen sind mit der Zeit herausgefallen, Patienten knirschen oder pressen, Prothesen sind auf den Boden gefallen, Prothesenlagerflächen haben sich infolge Atrophie verändert oder Zähne zur Abstützung der Prothesen sind gewandert. Oft signalisieren Patienten Schmerzen verbal, über Grimassieren, über Vermeidungs- oder Abwehrverhalten – dann werden wir gerufen. Immer wieder jedoch kommt es vor, dass trotz objektiv feststellbarer pathologischer Veränderungen selbst auf konkrete Nachfrage Schmerzen oder Probleme verneint werden und auch sonst keine Schmerzsignale wahrnehmbar sind. In diesem Fall kann eine anderweitig begründete Schmerzmedikation oder auch die subjektiv zurückhaltende Einschätzung des Patienten ursächlich sein. Reduziert man scharfe Kanten oder entfernt Druckstellen, sagt oder signalisiertder Patient jedoch: „Viel besser!“. Menschen messen also unter Umständen einem Problem keine große Bedeutung bei, nehmen jedoch Verbesserungen sehr wohl wahr. Die Kontrolluntersuchungen leisten hier einen wertvollen Beitrag zur Identifizierung.

 Scharfe Kanten und Druckstellen können in der Regel mit einfachen Hilfsmitteln vor Ort geglättet beziehungweise entfernt werden (Abbildung 5).  

Diesen Satz hören wir häufig. Manchmal genügt es, eine Klammer oder ein Verbindungselement zu aktivieren beziehungsweise zu erneuern. In anderen Fällen sind aufgrund der Atrophie der Kiefer Unterfütterungen angezeigt. Wenn infolge der Atrophie die Statik der Zahnaufstellung problematisch geworden ist, reicht dies jedoch unter Umständen nicht aus. Manchmal sind orale Dyskinesien oder der Schwund der Muskulatur im Mund-Kiefer-Gesichtsbereich der Grund dafür, dass die muskuläre Stabilisierung der Prothesen nicht mehr funktioniert. Bevor wesentliche Veränderungen an den Prothesen vorgenommen werden, sollte der Einsatz von Haftcreme empfohlen werden, auch wenn es bisher ohne ging. Den Gaumen zu schließen, Prothesenränder wesentlich zu verändern oder gar Zähne umzustellen, birgt immer das Risiko, dass eine Prothese nicht mehr adaptiert und damit nicht mehr getragen wird. Manchmal ist es dann sinnvoll, mit den Angehörigen zu sprechen und sich über eine neue Prothese im Sinne einer Duplikatprothese dem Ziel zu nähern (Abbildung 6).

Unterfütterungen oder Überabformungen können in der Regel ebenfalls vor Ort erfolgen. Dabei sollte mit vertrauten Materialien – am besten solchen mit kurzer Abbindezeit – gearbeitet und der Materialeinsatz im Mund auf ein notwendiges Minimum reduziert werden. Bei allen Veränderungen empfiehlt sich nach ein paar Tagen eine Kontrolle – eine Unterfütterung beispielsweise kann selbst wieder Druckstellen nach sich ziehen, ohne dass der Patient dies reklamiert.

Manchmal hält eine Prothese nicht mehr, weil ein Ankerzahn abgebrochen ist. Oder überhaupt bricht ein Zahn, eine Krone oder gar eine ganze Brücke ab, fällt heraus, wird verschluckt oder – in seltenen Fällen – aspiriert. Natürlich sind Wurzelreste im Kiefer ein potenzielles Gesundheitsrisiko. Allerdings sehen wir bei gebrechlichen Menschen häufig keinerlei klinische Symptomatik (Schmerzen, Schwellung, Eiter) und vor dem Hintergrund der Multimorbidität sowie der Belastung eines invasiven Eingriffs wägen wir die Entfernung von Wurzelresten in jedem einzelnen Fall kritisch ab. Nach sorgfältiger Prüfung und Abwägung ist ein klärendes Gespräch mit dem Patienten und im Anschluss mit dem gesetzlichen Vertreter beziehungsweise den Angehörigen wichtig. Bei der Frage nach der Versorgung der Lücke gibt es mehrere Optionen. Erstens kann man die Lücke einfach belassen. Zweitens kann man versuchen, Zähne wieder aufzubauen. Oft aber kann auch eine bestehende Prothese erweitert oder mit einer Interimsprothese die Lücke geschlossen werden (Abbildung 7).

Erweiterungen und Interimsprothesen können in vielen Fällen vor Ort durchgeführt werden. Gerade bei Erweiterungen sind Teilausformungen mit schnell abbindenden Silikonen anstelle von Überabformungen für den Zahntechniker mitunter ausreichend (Abbildung 8).

Klinikaufenthalte, die Orientierungslosigkeit mancher Bewohner oder einfach die Hektik des Pflegealltags können Gründe sein, warum Prothesen auf einmal fehlen. Meist tauchen die Prothesen schnell wieder auf. Wenn nicht, muss zunächst in enger Absprache mit dem Umfeld geklärt werden, ob – und wenn ja – in welcher Form eine Neuanfertigung möglich ist und wer die gegebenenfalls entstehenden Kosten übernimmt. Nicht immer ist es möglich, die „alte“ Arbeit einfach neu zu machen (Abbildung 9).

Theoretisch kann jeder gebrechliche Mensch in eine Zahnarztpraxis transportiert werden. Viele Praxen sind jedoch für Menschen, die liegend transportiert und behandelt werden müssen, nicht in geeigneter Weise ausgestattet oder vernünftig erreichbar. Auch bei Menschen in spezialisierten und individuell angepassten Pflegerollstühlen stoßen nicht wenige Praxen an ihre Grenzen. Hier sind Verbesserungen notwendig und bereits im Gespräch befindliche Fördermittelmodelle für Umbaumaßnahmen müssen mit der Politik weiterentwickelt werden. Notwendige komplexe Behandlungen können – wenn überhaupt – in einer optimal ausgestatteten Praxis besser durchgeführt werden. Dazu sollten analog der Behandlung von Menschen mit Pflegegrad außerhalb der Praxis auch für die Behandlung in der Praxis Zuschläge bei der Abrechnung gewährt werden. Die Behandlung gebrechlicher Menschen in der Praxis erfordert ebenso einen deutlich höheren personellen, instrumentellen und zeitlichen Aufwand. Zudem sind komplexe Behandlungen bei Menschen mit eingeschränkter Mobilität beziehungsweise eingeschränkter Kooperationsfähigkeit körperlich wie auch psychisch deutlich anspruchsvoller.

Wir holen in unsere Praxis vor allem Patienten, die relativ gut belastbar sind. Auch ein engagiertes Umfeld ist hilfreich – vor allem dann, wenn zum Beispiel professionelle Reinigungen in engeren Zeitabständen in der Praxis vereinbart werden. Dieser Wunsch wird zunehmend von Angehörigen formuliert: „Meiner Mutter waren die Zähne immer wichtig!“

Insgesamt sind alle Patienten unserer Praxis darüber informiert, dass wir pflegebedürftige Menschen betreuen. Die meisten nehmen dies nicht nur zur Kenntnis, sondern reagieren darauf ausdrücklich positiv. Vor allem aber schafft es Verständnis, wenn wir gebrechliche Menschen bevorzugt behandeln und diese bei der Ankunft in der Praxis nicht lange warten lassen. Für einen konfliktarmen Praxisablauf ist das wichtig.

Wir planen die Behandlung pflegebedürftiger Menschen in der Praxis an Tagen mit vielen Kontrollen – zwar mit Termin, aber ohne konkretes Zeitfenster. Dann spielt es keine große Rolle, wenn der Transport verspätet oder der Patient wegen Krankheit gar nicht kommt. Umgekehrt kann man dem Patienten immer wieder Pausen anbieten, in der Zeit die anderen Kontrollen durchführen und am Ende des Tages hat man mehr geschafft, als man selbst zu hoffen wagte.

Wir führen keine Behandlungen unter Sedierung oder in Narkose bei uns in der Praxis durch. Vor allem für gebrechliche Menschen ist uns das Risiko für Komplikationen zu hoch. Bei der beschriebenen Auswahl und Planung führen wir aber sehr wohl nahezu alle typischen zahnärztlichen Behandlungsmaßnahmen durch.

Vor dem Hintergrund der demografischen Entwicklung in Deutschland ist jede allgemeinzahnärztlich ausgerichtete Praxis gut beraten, sich über ein Konzept zur Betreuung pflegebedürftiger Menschen Gedanken zu machen. Die Betreuung einer stationären Pflegeeinrichtung gewährleistet im Praxisalltag ein hohes Maß an Routine bei den Arbeitsabläufen und den geforderten Kompetenzen. Der risikoorientierte, niederschwellige Einstieg mit reduzierter apparativer Ausstattung erlaubt es, Erfahrungen zu sammeln und bei Bedarf das Konzept weiterzuentwickeln. Vor allem aber macht man sich, das Team und die Praxis insgesamt fit für die Zukunft.

Dr. Elmar Ludwig

Referent für Alterszahnheilkunde der LZK Baden-Württemberg
Zahnärztliche Gemeinschaftspraxis Dr. Markus Dirheimer & Dr. Elmar Ludwig
Neue Str. 115, 89073 Ulm
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