Aerosolarm, minimalinvasiv und evidenzbasiert

Zahnmedizinische Behandlung von Kindern während der COVID-19-Pandemie

Ruth Santamaría
,
Julian Schmoeckel
,
Ahmad Al Masri
,
Ali Al-Ani
,
Mohamed Baider
,
Roger Basner
,
Flora Hashemi
,
Mhd Said Mourad
,
Annina Vielhauer
,
Christian H. Splieth
Karies, insbesondere bei Kindern, macht auch in den Zeiten der COVID-19-Pandemie keine Pause und so finden sich Zahnärzte mit der schwierigen Aufgabe konfrontiert, bei den kleinsten – und oft ängstlichen – Patienten eine zahnärztliche Therapie unter erschwerten Bedingungen sicherzustellen. Im vorliegenden Beitrag werden hierzu einige Behandlungsoptionen präsentiert.

Das Aufkommen von SARS-CoV-2 hat der Gesellschaft vielfältige Verhaltensänderungen in nahezu allen Bereichen aufgenötigt und eine Lernkurve für das Leben mit dem Virus initiiert. In der Zahnmedizin hat das zu Empfehlungen für Standardvorgehensweisen in der Zahnarztpraxis während der COVID-19-Pandemie geführt [IDZ, 2020; BZÄK, 2020]. Diese bieten eine allgemeine Orientierung, werden allerdings kontinuierlich an neue Erkenntnisse angepasst.

Auch für die Kinderzahnheilkunde ist es wichtig, einen Verdachtsfall von COVID-19 idealerweise durch telefonische Triage bereits frühzeitig zu identifizieren und insbesondere bei SARS-CoV-2-Positiven die akute Behandlungsnotwendigkeit abzuschätzen. Die Triage-Entscheidungsfindung sollte durch geschultes Personal durchgeführt werden. Dahinter steht die Überlegung, im Hinblick auf die lokale Ausbreitung und die individuelle Patientensituation zu ermitteln, ob ein (akuter) Behandlungsbedarf existiert und in welchem Zeitraum eine zahnmedizinische Therapie erfolgen sollte. Zudem sollte zwingend abgeklärt werden, ob eine COVID-19-Infektion oder ein entsprechender Verdacht vorliegt [IDZ, 2020].

Im Allgemeinen wird nicht empfohlen, einen Patienten mit COVID-19 in der akuten Krankheitsphase beziehungsweise in Quarantäne zu behandeln, sondern erst danach. Ausnahmen bilden„Schmerzbehandlungen“. Allerdings mindern die hohen Hygienestandards und das Erscheinungsbild der Behandler mit Schutzanzügen und Visieren nicht selten die Akzeptanz und Kooperationsbereitschaft bei (kleinen) Kindern, und daher ist ernsthaft zu prüfen, ob nicht eine Einnahme von Schmerzmitteln oder Antibiotika temporär ausreicht. Nur massive akute Entzündungen wie einige dentogene Abszesse und auch dentale Traumata bedingen hier oft eine Akutbehandlung.

Insgesamt sind nach derzeitigem Wissen zahnmedizinische Maßnahmen, bei denen Tröpfchen oder Aerosole entstehen, im Hinblick auf die Übertragung von COVID-19 kritisch zu sehen und damit zu minimieren [IDZ, 2020; Meng et al., 2020]. Leider erzeugen die meisten zahnärztlichen Behandlungen mit Schnellläufern oder der Multifunktionsspritze diese Aerosole. Daher werden in diesem Beitrag zunächst ein paar allgemeine aerosolarme zahnärztliche Maßnahmen und darauf folgend evidenzbasierte Karies-managementoptionen für die zahnmedizinische Behandlung von Kindern dargestellt, die im Gegensatz zur konventionellen Füllungstherapie kein beziehungsweise wenig Aerosol verursachen.

Aerosolarme zahnärztliche Maßnahmen

Telemedizin

Während der COVID-19-Pandemie hat sich die Telemedizin schnell zu einem wichtigen Instrument entwickelt, um Infektionsfälle oder Verdachtsfälle zu identifizieren, die Dringlichkeit einer Behandlung zu beurteilen und gegebenenfalls medikamentöse Therapien ohne direkten Kontakt zu verordnen [Portnoy et al., 2020; Hollander et al., 2020]. Darüber hinaus ermöglicht es die Telemedizin, Beratungen zur Mundhygiene und Kariesprävention anzubieten. So kann unter ihrem Einsatz die Bedeutung des Zähneputzens mit fluoridierter Zahnpasta oder der optimale Einsatz von Fluoriden in Abhängigkeit vom Alter vermittelt werden. Auch die Ernährungsberatung lässt sich mittels Telemedizin adäquat durchführen.

Untersuchung und Behandlung ohne Luft-Wasser-Gemisch

Aerosolerzeugende Prozeduren wie die Verwendung der Multifunktionsspritze sollten minimiert werden, zum Beispiel durch die Verwendung von Watterollen zum Trocknen der Zähne. Ist der Einsatz der Multifunktionsspritze nicht zu vermeiden, sollte entweder nur Luft oder nur Wasser zur Anwendung gelangen [IDZ, 2020].

Bevorzugung des extraoralen Röntgens

Verfahren, die die Hustenwahrscheinlichkeit erhöhen, sollten nach Möglichkeit vermieden werden. Intraorales Röntgen stellt die am häufigsten durchgeführte und verfügbare Röntgentechnik in Zahnarztpraxen dar; sie kann jedoch die Speichelsekretion stimulieren und infolgedessen Husten evozieren [Meng et al., 2020]. Gerade bei Kindern, bei denen die Zahnzahl und multiple kariöse Zähne beurteilt werden müssen, besteht jetzt eher die Indikation, extraorale zahnärztliche Röntgenverfahren wie die Panoramaaufnahme (Orthopantomogramm, OPG) zu nutzen.

Medikamentöse Therapie

Die Entscheidung für ein primär pharmakologisches Management ist während der COVID-19-Pandemie zu einer nützlichen Behandlungsalternative geworden. Bei der Schmerzbehandlung sollten Zahnärzte alle verfügbaren Optionen in Betracht ziehen. Bei Kindern sind Ibuprofen und Paracetamol die Analgetika der Wahl. Jedes Medikament hat seine eigenen Vorteile und Risiken, die sich in der Produktinformation widerspiegeln. Im Rahmen der medikamentösen Begleittherapie odontogener Infektionen sollten die aktuellen Empfehlungen der Leitlinie „Odontogene Infektionen“ der Deutschen Gesellschaft für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie beachtet werden [DGZMK, 2017]. Bei Abszessen sind in erster Linie Amoxicillin und Penicillin G/V (mit Clavulansäure) indiziert und nur für Patienten mit einer Penicillinallergie sollte Clindamycin als Ausweichpräparat genutzt werden. Wegen der Aerosolbildung sollte eine Trepanation von Milchzähnen mit irreversibler Pulpitis oder mit Abszessen eher vermieden werden. Stattdessen kann eine pharmakologische Therapie zur Anwendung gelangen und der betroffene Zahn wird dann im Rahmen eines weiteren Termins extrahiert.

Extraktion

Bei irreversibler Pulpitis, Pulpanekrose, Fisteln und Abszessen stellt die Extraktion eines Milchzahns eine wichtige Option dar. Bei tiefen Kariesläsionen mit dem Risiko pulpaler Komplikationen sind zwar auch alternative Therapieformen wie endodontische Maßnahmen denkbar, doch insbesondere während der COVID-19-Pandemie kann die Extraktion eines Milchzahns die bessere Alternative sein. Jedoch ist bei einer frühzeitigen Milchmolarenentfernung das Lückenmanagement zu berücksichtigen [Ahmad et al., 2018].

Alternative Kariestherapien

Das moderne therapeutische Spektrum für kariöse Läsionen bietet vielfältige minimal-invasive, biologisch basierte Therapieoptionen zur Behandlung kariöser (Milch-)Zähne [Schwendicke et al., 2016; Banerjee et al., 2017]. Insbesondere während der COVID-19-Pandemie oder bei nur mäßig kooperativen Kindern kann die Behandlung kariöser Läsionen durch minimal-invasive Konzepte ohne Bohrer hilfreich sein, um das Risiko einer Virusübertragung durch die Vermeidung von Aerosolbildung zu minimieren. Ein aktuelles, biologisch basiertes Kariesmanagementkonzept umfasst zum Beispiel die Kariesinaktivierung mittels Silberdiamin-Fluorid (SDF) oder für Milchzähne spezifische „Versiegelungstechniken“ wie die Hall-Technik (HT) und die atraumatisch-restaurative Therapie („atraumatic restorative treatment“/ ART).

Kariesinaktivierung mit Silberfluoridprodukten

Bei dieser Technik wird die Fähigkeit von Silberfluoridprodukten, die Kariesprogression zu inhibieren und gleichzeitig die Bildung neuer Karies zu verhindern, genutzt. Das am häufigsten verwendete Produkt ist Silberdiaminfluorid (SDF). Die SDF-Lösung besteht aus Diamin-Silber-Ionen und Fluorid-Ionen, welche den Demineralisierungsprozess und den Abbau von Dentinkollagen verhindern und zusätzlich die Remineralisierung von kariösem, demineralisiertem Schmelz und Dentin fördern [Rosenblatt et al., 2009; Mei et al., 2013].

Wissenschaftlich wurde bereits eindeutig belegt, dass kavitierte, koronale kariöse Läsionen durch die halbjährliche Applikation von SDF-Lösung im Vergleich zur Anwendung von NaF-Lack besser inaktiviert werden können [Seifo et al., 2019].

Generell existiert eine konsistente Evidenz, welche die Effektivität von SDF bei der Inaktivierung von koronaler Karies im Milchgebiss und bei der Arretierung und Prävention von Wurzelkaries bei Senioren belegt [Seifo et al., 2019; Chibinski et al., 2017). In Deutschland enthält das einzige verfügbare Produkt Silber-Fluorid-Ammoniak und Kalium-Jodid (Riva-Star®, SDI Dental Limited). Dieses Produkt wird allerdings in Europa im Unterschied zu Asien und Australien bis jetzt hauptsächlich als Desensibilisierungsmittel bei überempfindlichen Zähnen angewandt. Für die Kariestherapie ist die Nutzung von Silberprodukten hierzulande ein „Off-Label-Use“, aber trotzdem sicher und effektiv. Die Behandlung eines Patienten mittels SDF ist in den Abbildungen 1a und 1b dargestellt.

Kariesbehandlung von Milch-molaren in der Hall-Technik

Bei der Hall-Technik (HT) handelt es sich um eine minimal-invasive Behandlung für kariöse Milchmolaren, bei der im Gegensatz zur konventionellen Stahlkronenversorgung keine Lokalanästhesie, keine Präparation und keine Kariesentfernung erfolgt, sondern lediglich eine vorgefertigte Stahlkrone auf einen für diese Technik geeigneten kariösen, pulpal asymptomatischen Milchmolaren zementiert wird [Santamaria et al., 2018; Innes et al., 2007). Bei sehr engen Approximalkontakten kann nach einer Zahnseparation mittels orthodontischer Separiergummis in der Regel eine Stahlkronenversorgung in der Hall-Technik sehr leicht durchgeführt werden. Die der Standardfüllung überlegenen Erfolgsraten der Hall-Technik (2-Jahres-Erfolgsraten 90-100 Prozent versus circa 50-80 Prozent bei Füllungen) sind mit einem hohen Evidenzgrad in der vorliegenden wissenschaftlichen Literatur belegt [Innes et al., 2007; Santamaria et al., 2020; Innes et al., 2015]. Die Behandlung eines Patienten mittels Hall-Technik ist in den Abbildungen 2a bis 2c dargestellt. Einen Hinweise auf weiterführende Literatur dazu finden Sie am Ende des Beitrags.

Atraumatische restaurative Therapie (ART)

Bei der atraumatischen restaurativen Therapie (ART) wird die Behandlung einer kavitierten kariösen Dentinläsion ohne rotierende Instrumente durchgeführt – stattdessen werden ausschließlich Handinstrumente zur Kariesexkavation genutzt und restaurative Materialien wie hochvisköse Glasionomerzemente (HVGIZ) verwendet.

Ursprünglich wurde die ART für Länder entwickelt, in denen mit wenig technischer Ausstattung behandelt werden muss, aber mittlerweile findet das Konzept auch zunehmend in hochentwickelten Gesundheitssystemen Anwendung. Die ART/HVGIC hat sich als adäquate Managementoption für die Behandlung einflächiger kariöser Läsionen an Milchzähnen erwiesen (2-Jahres-Erfolgsraten: 94 Prozent) [de Amorim et al., 2018]. Mehrflächige Versorgungen zeigen leider deutlich höhere Verlustraten. Die Behandlung eines Patienten mittels ART ist in Abbildung 3 dargestellt.

Für einen kurzen Überblick sind in Tabelle 1 die in der Forschungsliteratur beschriebenen Indikationen und Kontraindikationen bei der Anwendung von Silberfluoridprodukten, der HT und der ART auf der Zahnebene zusammengefasst. Das Besondere an allen drei vorgestellten Kariesmanagementoptionen ist nicht nur eine aerosolarme Durchführung, sondern auch, dass diese in der Regel bei mäßiger oder gar geringer Kooperation der Kinder noch durchführbar sind.

Hinweis: Für eine bessere Lesbarkeit finden Sie die Tabelle am Ende des Textes als PDF-Datei zum Download

Fazit

COVID-19 ist weltweit zu einer großen Herausforderung geworden, auch für die zahnärztliche Praxis. Daher ist es selbstverständlich, während der COVID-19-Pandemie Empfehlungen für Standardvorgehensweisen in der Praxis zu berücksichtigen. Darüber hinaus sollten in der Kinderzahnheilkunde soweit wie möglich aerosolarme Maßnahmen genutzt und zur Kariesbehandlung evidenzbasierte, minimal-invasive Methoden in Betracht gezogen werden, die eine einfache Handhabung und zugleich hohe Erfolgsraten aufweisen. Dazu gehören die Kariesinaktivierung mit Silberfluoridprodukten, die atraumatische restaurative Therapie (ART) und die Kariesbehandlung von Milchmolaren mit der Hall-Technik (HT).

Individuell sollten auf Patienten- und Zahnebene die jeweiligen Vor- und Nachteile dieser Kariesmanagementoptionen im Vergleich zu den konventionellen Maßnahmen abgewogen werden.

Hinweis:

Weiterführende Literatur über die „Hall-Technik“ finden Sie in einer Instruktionsdokumentation auf Englisch, die online frei verfügbar ist: https://dentistry.dundee.ac.uk/files/3M_93C% 20HallTechGuide2191110.pdf .

OÄ Dr. Ruth M. Santamaria, MSc, PhD

Universitätsmedizin Greifswald, Zentrum für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde, Abteilung für Präventive Zahnmedizin & Kinderzahnheilkunde

Fleischmannstr. 42, 17475 Greifswald

OA Dr. Julian Schmoeckel, MSC

Universitätsmedizin Greifswald, Zentrum für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde, Abteilung für Präventive Zahnmedizin & Kinderzahnheilkunde

Fleischmannstr. 42, 17475 Greifswald

ZA Ahmad Al Masri, MSc

Universitätsmedizin Greifswald, Zentrum für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde, Abteilung für Präventive Zahnmedizin & Kinderzahnheilkunde

Fleischmannstr. 42, 17475 Greifswald

ZA Ali Al-Ani, MSC

Universitätsmedizin Greifswald, Zentrum für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde,Abteilung für Präventive Zahnmedizin & Kinderzahnheilkunde

Fleischmannstr. 42, 17475 Greifswald

ZA Roger Basner

Universitätsmedizin Greifswald, Zentrum für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde, Abteilung für Präventive Zahnmedizin & Kinderzahnheilkunde

Fleischmannstr. 42, 17475 Greifswald

ZA Mohamed Baider, B.D.S., MSc

Universitätsmedizin Greifswald, Zentrum für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde, Abteilung für Präventive Zahnmedizin & Kinderzahnheilkunde

Fleischmannstr. 42, 17475 Greifswald

ZÄ Flora Hashemi

Universitätsmedizin Greifswald, Zentrum für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde, Abteilung für Präventive Zahnmedizin & Kinderzahnheilkunde

Fleischmannstr. 42, 17475 Greifswald

ZA Mhd Said Mourad

Universitätsmedizin Greifswald, Zentrum für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde,Abteilung für Präventive Zahnmedizin & Kinderzahnheilkunde

Fleischmannstr. 42, 17475 Greifswald

ZÄ Annina Vielhauer

Universitätsmedizin Greifswald, Zentrum für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde,Abteilung für Präventive Zahnmedizin & Kinderzahnheilkunde

Fleischmannstr. 42, 17475 Greifswald

Literaturliste

-    Ahmad AJ, Parekh S, Ashley PF. Methods of space maintenance for premature loss of a primary molar: a review. Eur Arch Paediatr Dent. 2018 Oct;19(5):311–20.

-    Al-Nawas, Bilal, Karbach J. Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie: Odontogene Infektionen und Abszesse. AWMF-Register Nr.007/006 (2017).

-    Banerjee A, Frencken JE, Schwendicke F, Innes NPT. Contemporary operative caries management: Consensus recommendations on minimally invasive caries removal. Br Dent J. 2017;223(3).

-    BZÄK (Bundeszahnärztekammer). Informationen zur zahnärztlichen Behandlung in Zeiten der COVID 19 Pandemie. Available from: https://www.bzaek.de/berufsausuebung/sars-cov-2covid-19.html 

-    Chibinski AC, Wambier LM, Feltrin J, Loguercio AD, Wambier DS, Reis A. Silver Diamine Fluoride Has Efficacy in Controlling Caries Progression in Primary Teeth: A Systematic Review and Meta-Analysis. Caries Res. 2017;51(5):527–41.

-    de Amorim RG, Frencken JE, Raggio DP, Chen X, Hu X, Leal SC. Survival percentages of atraumatic restorative treatment (ART) restorations and sealants in posterior teeth: an updated systematic review and meta-analysis. Clin Oral Investig. 2018 Nov;22(8):2703–25.

-    Dorri M, Martinez-Zapata MJ, Walsh T, Marinho VC, Sheiham Deceased A, Zaror C. Atraumatic restorative treatment versus conventional restorative treatment for managing dental caries. Cochrane database Syst Rev. 2017 Dec;12:CD008072.

-    Frencken JE. Atraumatic restorative treatment and minimal intervention dentistry. Br Dent J. 2017 Aug;223(3):183–9.

-    Hollander JE, Carr BG. Virtually Perfect? Telemedicine for Covid-19. N Engl J Med. 2020 Apr;382(18):1679–81.

-    IDZ (Institut der Deutschen Zahnärzte). System von Standardvorgehensweisen für Zahnarztpraxen während der Coronavirus-Pandemie Version 3.0.

-    Innes NP, Evans DJP, Stirrups DR. The Hall Technique; A randomized controlled clinical trial of a novel method of managing carious primary molars in general dental practice: Acceptability of the technique and outcomes at 23 months. BMC Oral Health. 2007;

-    Innes NPT, Ricketts D, Chong LY, Keightley AJ, Lamont T, Santamaria RM. Preformed crowns for decayed primary molar teeth. Cochrane database Syst Rev. 2015 Dec;(12):CD005512.

-    Mei ML, Ito L, Cao Y, Li QL, Lo ECM, Chu CH. Inhibitory effect of silver diamine fluoride on dentine demineralisation and collagen degradation. J Dent. 2013 Sep;41(9):809–17.

-    Meng L, Hua F, Bian Z. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): Emerging and Future Challenges for Dental and Oral Medicine. J Dent Res. 2020 May;99(5):481–7.

-    Portnoy J, Waller M, Elliott T. Telemedicine in the Era of COVID-19. The journal of allergy and clinical immunology. In practice. 2020.

-    RKI (Robert Koch-Institut). COVID-19: Fallzahlen in Deutschland [Internet]. Available from: https://www.rki.de/DE/Content/InfAZ/N/Neuartiges_Coronavirus/Fallzahlen.html?nn=13490888

-    Rosenblatt A, Stamford TCM, Niederman R. Silver diamine fluoride: a caries “silver-fluoride bullet”. J Dent Res. 2009 Feb;88(2):116–25.

-    Santamaria R, Innes N. Sealing Carious Tissue in Primary Teeth Using Crowns: The Hall Technique. Monogr Oral Sci. 2018;27:113–23.

-    Santamaría, R.M., Schmoeckel J, Innes N, Machiulskine V, Alkilzy M SC. Kariesmanagementoptionen für Milchmolaren: Ergebnisse einer randomisierten klinischen 2-Jahresstudie. Dtsch Zahnärztliche Zeitschrift. 2020;75(2):88–96.

-    Schwendicke F, Frencken JE, Bjorndal L, Maltz M, Manton DJ, Ricketts D, et al. Managing Carious Lesions: Consensus Recommendations on Carious Tissue Removal. Adv Dent Res. 2016 May;28(2):58–67.

-    Seifo N, Cassie H, Radford JR, Innes NPT. Silver diamine fluoride for managing carious lesions: an umbrella review. BMC Oral Health. 2019 Jul;19(1):145.

-    Slayton RL, Urquhart O, Araujo MWB, Fontana M, Guzman-Armstrong S, Nascimento MM, et al. Evidence-based clinical practice guideline on nonrestorative treatments for carious lesions: A report from the American Dental Association. J Am Dent Assoc. 2018 Oct;149(10):837-849.e19.

-    WHO (World Health Organization). WHO characterizes COVID-19 as a pandemic [EB/OL]. Geneva, Switzerland: World Health Organization. [Internet]. 2020. Available from: https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/events-as-they-happen

PD Dr. med. dent. Ruth Santamaría

Abteilung für Präventive Zahnmedizin und Kinderzahnheilkunde
ZZMK Universitätsmedizin Greifswald
Walther-Rathenau-Str. 42,
17475 Greifswald
86710-flexible-1900

PD Dr. Julian Schmoeckel

Abteilung für Präventive Zahnmedizin und Kinderzahnheilkunde
ZZMK Universitätsmedizin Greifswald
Walther-Rathenau-Str. 42,
17475 Greifswald

Dr. med. dent. Ahmad Al Masri

Abteilung für Präventive Zahnmedizin und Kinderzahnheilkunde
ZZMK Universitätsmedizin Greifswald
Walther-Rathenau-Str. 42,
17475 Greifswald

ZA Ali Al-Ani

Universitätsmedizin Greifswald, Zentrum für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde,Abteilung für Präventive Zahnmedizin & Kinderzahnheilkunde
Fleischmannstr. 42, 17475 Greifswald

ZA Mohamed Baider

Universitätsmedizin \r\nGreifswald, Zentrum für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde,Abteilung für\r\n Präventive Zahnmedizin & Kinderzahnheilkunde
Fleischmannstr. 42, 17475 Greifswald

Roger Basner

ZÄ Flora Hashemi

Universitätsmedizin Greifswald, \r\nZentrum für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde,Abteilung für Präventive \r\nZahnmedizin & Kinderzahnheilkunde
Fleischmannstr. 42, 17475 Greifswald

Dr. med. dent. Mhd Said Mourad

Abteilung für Präventive Zahnmedizin und Kinderzahnheilkunde
Poliklinik für Kieferorthopädie
ZZMK Universitätsmedizin Greifswald
Walther-Rathenau-Str. 42,
17475 Greifswald

ZÄ Annina Vielhauer

Universitätsmedizin Greifswald, \r\nZentrum für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde,Abteilung für Präventive \r\nZahnmedizin & Kinderzahnheilkunde
Fleischmannstr. 42, 17475 Greifswald
137893-flexible-1900

Dr. Christian H. Splieth

Abteilung Präventive Zahnmedizin & Kinderzahnheilkunde
Universität Greifswald
Fleischmannstr. 42
17475 Greifswald

Melden Sie sich hier zum zm-Newsletter des Magazins an

Die aktuellen Nachrichten direkt in Ihren Posteingang

zm Heft-Newsletter


Sie interessieren sich für einen unserer anderen Newsletter?
Hier geht zu den Anmeldungen zm Online-Newsletter und zm starter-Newsletter.