Fortbildung „Die zweite Chance“

Patientenspezifische Gerüstimplantate als Chance für schwierige Fälle

Die Autoren der Medizinischen Hochschule Hannover stellen hier ein Konzept der oralen Rehabilitation mit einem dort entwickelten patientenspezifischen Gerüstimplantat (IPS Implants® Preprosthetic) vor. Der Eingriff kann ambulant einzeitig ausgeführt werden und benötigt keine vorhergehenden Knochenaufbauten. Mit den vorliegenden klinischen Erfahrungen kann das Verfahren jetzt für den breiteren Einsatz empfohlen werden.

Die zahnärztliche Implantologie zählt zu den entscheidenden Errungenschaften der modernen Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde. Neben dem überzeugenden Vorteil der festen Verankerung eines Zahnersatzes mit Kaukrafteinleitung in den Knochen gibt es die Limitation, dass die biologisch adäquate Verankerung von konfektionierten dentalen Implantaten allwandig hinreichend vaskularisierten Knochen benötigt sowie eine adäquate Formung des periimplantären Weichgewebes. Nur dadurch ist langfristig eine stabile Relation vom alloplastischen Zahnimplantat zum Umgebungsknochen und wiederum zum ummantelnden Weichgewebe zu gewährleisten — was eine vollständige Funktion auch im Zusammenspiel mit den angrenzenden anatomischen Einheiten (zum Beispiel Wange, Lippe, Mundboden) ermöglicht.

In den Fällen jedoch, wo das Knochenangebot im Hinblick sowohl auf die erforderliche Position als auch auf die Menge nicht hinreichend ist, kommen klassischerweise die sogenannten präimplantologischen Augmentationsverfahren zum Tragen; diese reichen vom partikulären Material bis hin zum mikrovaskulären Knochentransfer. In allen Fällen bedeutet dies allerdings, dass zunächst ein Knochenlager sowohl für die geplanten Implantatpositionen und auch im Hinblick auf die biomechanische Belastung des Gegenkiefers geschaffen werden muss, was in der Gesamtbetrachtung eine Rehabilitationsphase von bis zu einem Jahr bis zum definitiven Zahnersatz bedeuten kann [Rossetti et al., 2010; Mertens et al., 2017; Nguyen et al., 2019; De Santis et al., 2004; Schlund et al., 2016; Nocini et al., 2011; Wortmann et al., 2019; Gössweiner et al., 1999; Neyt et al., 1997; Schliephake et al., 1997; Soltan et al., 2005; Schramm A et al., 2000; Rachmiel et al., 2017].

In diesem Beitrag wird ein innovatives Verfahren vorgestellt, das von den Autoren vor nunmehr acht Jahren in die klinische Routine überführt wurde. Es beruht auf dem Einsatz eines individuell geplanten und erstellten Gerüstimplantats, das anders als konventionelle Implantate defektfern knöchern verankert wird. Die Methode ermöglicht es, eine kaufunktionell vollbelastbare, das heißt funktionsstabile, patientenspezifische Versorgung durch nur einen operativen Eingriff ambulant zu erzielen [Gellrich et al., 2017a, Gellrich et al. ,2017b].

Mittlerweile wurde dieses Verfahren bei 78 Patienten angewendet, wobei das Indikationsspektrum vor allem den Ober-, aber auch den Unterkiefer betrifft und zunächst auf postablative Defekte von Patienten mit Kopf-Hals-Tumoren fokussierte, dann jedoch erweitert wurde über hochgradig atrophe, häufig mehrfach voroperierte oder auch durch vorangegangene Implantationsversuche vorbehandelte Patienten mit ungünstigsten skelettalen Verhältnissen (Pseudoklasse III) und andere auch infolge von Lippen-Kiefer-Gaumenspalten-assoziierten Deformitäten, posttraumatischen Zuständen oder syndromal-bedingten Anomalien (Abbildung 1) [Rahlf et al., 2022; Gellrich et al., 2022; Korn et al., 2021; Korn et al., 2022]. Allen Fällen ist gemein, dass sie grundsätzlich nicht ohne ansonsten aufwendige — in der Regel auch mikrochirurgische — Mehrfachoperationen so vorzubereiten wären, dass letztlich eine kaufunktionelle Rehabilitation durch konventionelle dentale Implantate möglich wäre. Tabelle 1 listet die Anzahl und auch die aufgeschlüsselten Indikationen auf.

Anhand von klinischen Fallbeispielen werden die Möglichkeiten dieser neuen Generation patientenspezifischer Implantate, die über einen digitalen Planungspfad im Laserschmelzverfahren produziert werden, demonstriert. Die anschließende Herstellung des Zahnersatzes erfolgt entweder klassisch analog oder rein digital.

Beispiel 1: Implantatverluste und gescheiterte Augmentation

Bei einer 83-jährigen Patientin lag bereits der Verlust eines implantatgetragenen Zahnersatzes vor sowie ein vorangegangener gescheiterter Therapieversuch mit Knochenersatzmaterialien zur Verbesserung des Knochenangebots im Oberkiefer. Das Ergebnis war eine nochmalige Verschlechterung der bereits ungünstigen Ausgangssituation mit beidseits massiver Sinusitis maxillaris und einhergehenden bilateralen Mund-Antrum-Verbindungen im Vestibulum des ehemaligen Seitenzahnbereichs. In der Zusammenschau mit den ungünstigen Achsen der vormals alio loco im Unterkiefer eingebrachten konfektionierten Zahnimplantate kam es zur Manifestation einer Pseudoklasse III. Die im Wesentlichen iatrogen bedingte Dekompensation der lokalen biologischen Situation bedingte, dass zunächst die Sanierung der infizierten Bereiche sowie die Entfernung des desintegrierten Knochenersatzmaterials erfolgen musste.

Es resultierte die herausfordernde Ausgangslage für die Planung und Versorgung durch ein IPS (Individual Patient Solutions) Implants® Preprosthetic (KLS Martin Group, Tuttlingen, Deutschland; Abbildung 2).

Während alle anderen Verfahren der konventionellen zahnärztlichen Implantologie darauf aufbauen, dass ausreichend Knochen vorhanden ist beziehungsweise zunächst aufgebaut wird, um die erforderlichen Zahnimplantate zu verankern, und dass diese wiederum in der gewünschten Position inseriert werden und dann auch osseointegrieren, ist das hier vorgestellte neue Verfahren davon unabhängig. Grund hierfür ist die funktionsstabile Multivektorverankerung des rigiden patientenspezifischen Gerüstimplantats mit ortsferner Fixation von den Durchtrittsstellen der Implantatpfosten durch die Schleimhaut. Vier Pfeiler sind dabei biomechanisch absolut hinreichend, um einen unbezahnten Kiefer zu rehabilitieren.

Nach ambulanter Einbringung eines solchen Implantats erfolgt die Primärversorgung durch ein verschraubtes metallarmiertes Provisorium für die ersten drei Monate (Abbildung 3). Der definitive Zahnersatz wurde auf vier Teleskopen gaumenfrei als abnehmbare Brücke im Oberkiefer erstellt (Abbildung 3C). Dadurch sind optimale Hygienevoraussetzungen bei festem Halt des Zahnersatzes gewährleistet unter Einbeziehung der Gestaltungsmöglichkeiten einer klassischen Cover-Denture (Abbildung 3D).

Beispiel 2: Massives Hart- 
und Weichgewebedefizit 
im Oberkiefer

Bei einer 89-jährigen Patientin bestand nach Verlust von im vormals transplantierten Beckenkamm verankerten Zahnimplantaten im Oberkiefer und mittlerweile Prothesen-Unfähigkeit nach Komplettverlust der ehemaligen implantatgetragenen dentalen Rehabilitation zusätzlich eine massive Pseudoklasse III (Abbildung 4A); die Patientin hatte den Wunsch nach einer kaufunktionell belastbaren Rehabilitation, um so ihren 90. Geburtstag begehen zu können. Die Abbildungen 4B und 4C zeigen die klinische und radiologische Ausgangslage.

Intraoperativ erfolgte – wie bei möglichst allen Patienten im Oberkiefer zu empfehlen – ein Advancement-Flap im Sinne eines posterior periostgeschlitzten vestibulären Mukoperiostlappens um je 1 bis 1,5 cm pro Seite nach anterior einhergehend mit einer Vorverlagerung des Bichat’schen Fettpfropfens zur weichgewebigen balkonartigen Abschirmung der bukkalen Seite der Gerüstanteile (Abbildung 4D). Dies ist hilfreich, um die Funktion der Wangeneinheit gegenüber den Implantatpfosten abzuschirmen. Durch 2–0-Vicrylnähte lässt sich der Bichat’sche Fettpfropf am Hartgaumen oder am Gerüstimplantat selber verankern. Der definitive Zahnersatz bestand aus einer steggetragenen gaumenfreien Cover-Denture. Der Patientenwunsch nach voller Kaufunktionsrehabilitation zum 90. Geburtstag konnte vollständig durch den einzeitigen ambulanten Eingriff erfüllt werden, ohne dass eine Knochen- oder Weichgewebetransplantation im Vorfeld erforderlich war – trotz massivem Hart- und Weichgewebedefizit im Oberkiefer!

Beispiel 3: Frustrane Rehabilita­tionsversuche im Unterkiefer

Bei einem 61-jährigen Patienten bestand ein Alveolarfortsatzverlust im anterioren Unterkiefer aufgrund multipler frustraner Rehabilitationsversuche mit implantatgetragenem Zahnersatz alio loco. Knöcherne und weichgewebige Rekonstruktionen wurden zugunsten einer einzeitigen, ambulant durchgeführten Insertion eines IPS Implants® Preprosthetic mit zwei Implantatpfosten abgelehnt. Abbildung 5 zeigt die klinische defizitäre Ausgangssituation mit konfluentem Mundboden und Vestibulum, das Biomodell mit dem Gerüstimplantat und montiertem Provisorium sowie ein Orthopantomogramm und ein klinisches Bild nach Anfertigung des definitiven Zahnersatzes. Hervorzuheben ist die ortsferne funktionsstabile Knochenverankerung, die durch die beiden langen Arme mit Extensionen, die um die Unterkieferbasis füßchenförmig fassend gestaltet sind, gewährleistet wird. Beide Arme verlaufen oberhalb des Foramen mentale, so dass der N. mentalis beidseits sicher geschont bleibt sowohl im Rahmen der Präparation als auch der Schraubenverankerung.

Beispiel 4: Maxillektomie 
aufgrund von Plattenepithel­karzinom

Infolge eines Plattenepithelkarzinoms des Oberkiefers beidseits (Abbildung 6A) bei vorbestehender onkologischer Behandlung infolge eines multiplen Myeloms im fortgeschrittenen Stadium bestand das Therapiekonzept bei einer 71-jährigen Patientin aus der radikalchirurgischen subtotalen Maxillektomie mit primärer Weichgewebewiederherstellung durch ein mikrovaskuläres laterales Oberarmtransplantat und anschließender Fortführung der onkologischen systemischen Therapie. Es erfolgte die einzeitige dentale Rehabilitation im Rahmen eines nachgeschalteten ambulanten Vollnarkoseeingriffs mit Einbringen eines primär kaufunktionell voll belastbaren IPS Implants® Preprosthetic.

Für den Erfolg des einteiligen Gerüstimplantats entscheidend ist die richtige Positionierung der Implantatpfosten-Durchtritte durch das Weichgewebe: Dabei muss darauf geachtet werden, dass die vertikale anatomische Lippen- und Wangeneinheit beidseits von der horizontalen Einheit des ehemaligen Oberkiefers separiert ist. Die Abbildungen 6B bis 6D zeigen die CAD-Planung, die intraorale Situation mit und ohne definitiven Zahnersatz, der hier wiederum stegverankert wurde. Dadurch ist die optimale Hygienefähigkeit neben der notwendigen onkologischen Kontrollmöglichkeit gewährleistet. Die dentale Rehabilitation ist vollständig trotz ausgeprägter Pseudoklasse III (analog Abbildung 4A), ohne dass eine weitere knöcherne Rekonstruktion notwendig war.

Beispiel 5: Atrophie bei 
insuffizient versorgter Lippen-Kiefer-Gaumenspalte

Ein 69-jähriger Patient mit einer insuffizient versorgten Lippen-Kiefer-Gaumenspalte bei ausgeprägter anteriorer oronasaler Fistel mit einhergehender skelettaler Pseudoklasse III war konventionell prothetisch nicht mehr zu rehabilitieren und lehnte sowohl Weich- als auch Hartgewebetransplantationen ab (Abbildung 7A). Hier erfolgte die kombinierte Versorgung durch konventionelle Implantate im Unterkiefer und durch ein einteiliges Gerüstimplantat im Oberkiefer, wobei durch eine digital geplante Resektionsschablone noch eine Optimierung des Designs der Gerüstimplantatbasis zur schwierigen Anatomie der Empfängerregion erfolgte. Statt also Knochen aufzubauen, muss bei diesem Verfahren gelegentlich eher noch eine mäßige Knochenentfernung zur Erzielung einer geometrischen Optimierung zwischen Implantatbasis und -lager erfolgen. Dies wird stets einzeitig mit der Implantatinsertion durchgeführt, erfordert jedoch einen erhöhten Planungsaufwand. Ausgelöst wird diese Resektionsnotwendigkeit im Fall ungünstiger anatomischer Knochengeometrien auch zum Beispiel im Hinblick auf den notwendigen Mindestabstand zur geplanten Okklusionsebene, der von der Implantatpfostenoberkante an mindestens 8 mm betragen muss.

Die Abbildung 7B zeigt die rot markierte Region, die mittels Piezochirurgie und CAD-Resektionsschablone abgetragen werden sollte (Abbildung 7C). Bereits vor der primär funktionsstabilen transoralen Knochenverankerung des Gerüstimplantats wird das metallbasierte Provisorium auf die Implantatpfosten geschraubt. Besonderheit der Implantatgeometrie in diesem Beispiel ist der aufgrund der persistierenden oronasalen Fistel intendiert intraoral frei verlaufende verbindende Gerüstanteil (Abbildung 7D). Das ist insofern klinisch unkritisch, da die Schraubverankerungen weit von den Durchtrittsstellen positioniert wurden. Der definitive Zahnersatz erfolgte stegverankert, wobei eingearbeitete Retentionselemente zusätzlichen Halt geben. Die Abbildungen 7E und 7F zeigen die definitive Versorgung in Ober- und Unterkiefer sowohl mit als auch ohne Zahnersatz.

Klinisch relevante Aspekte

Das hier vorgestellte Verfahren erlaubt der zahnärztlichen Implantologie eine weitreichende Indikationserweiterung insbesondere bei der Rehabilitation schwierigster Fälle [Jehn et al., 2020; Van den Borre et al., 2021]. Hier ist vor allem die schwierige Ausgangslage der aus unterschiedlichen Gründen entstandenen Pseudoklasse III eine Situation, die nur durch die vorgestellte Technik ohne Knochenaufbau kompensierbar ist.

Grundsätzlich sollte im therapeutischen Vorgehen jedoch stets versucht werden, durch konfektionierte Zahnimplantate zunächst eine dentale Rehabilitation herbeizuführen. Sind hierfür nicht mehr die adäquaten Voraussetzungen und die Verhältnismäßigkeit der Durchführung für den betroffenen Patienten gegeben, zum Beispiel aufgrund von Alter, Komorbiditäten und notwendigem Operationsumfang, stellt das neue, vorgestellte Verfahren mittels IPS Implants® Preprosthetic eine entscheidende line extension zur Erzielung einer vollständigen dentalen Rehabilitation dar.

Für die Planung unverzichtbar ist ein aktueller 3-D-Volumendatensatz (DVT oder Spiral-CT) mit Scans des Ober- beziehungsweise Unterkiefers (intraorale oder Modellscans). Diese Planungsschritte sind identisch mit der Planung einer CAD/CAM-Bohrschablone für die geführte Insertion zahnärztlicher Implantate. Bedeutsam ist die Pfostenposition im Hinblick auf deren vertikale Höhe und den jeweiligen Vektor; hierfür ist die vorherige Bestimmung der vertikalen Bissrelation wichtig. Insofern sich diese nicht aus vorhandenen Modellen oder vormaligen 3-D-Datensätzen verlässlich ergibt, muss ein Wax-up erfolgen. Anhand einer Web-basierten digitalen Planungs- und Kommunikationsplattform (hier: IPS Gate®, KLS Martin Group, Tuttlingen, Deutschland) wird zwischen Biomedizintechnik und Behandler die Planung vorgenommen. Vorausgehend ist ein Beantragungsverfahren für die Kostenübernahme. In Fällen von Ausnahmeindikationen nach Paragraf 28 SGB V erfolgt eine gutachterliche Einzelfallprüfung. In anderen Fällen werden die Kosten nicht durch die gesetzlichen Krankenkassen getragen.

Grundlage des Erfolgs des hier vorgestellten, neuen Verfahrens ist die ortsferne funktionsstabile Verankerung mit unveränderter Idealausrichtung der Implantatpfosten bereits durch die Planung. Ein Implantatverlust ergab sich bislang nur in einem Fall (1,28 Prozent) – einer im Unterkiefer bestrahlten Patientin mit insuffizienter Weichgewebesituation im Lippen-, Wangen- und Mundbodenbereich. Beim zahnlosen Oberkiefer kommen für die Verankerung zwischen 16 bis 24 jeweils 1,5 bis 2 mm durchmessende Osteosyntheseschrauben in Längen von 7 bis 13 mm zur Anwendung. Herausfordernd für den Erfolg ist vor allem das adäquate Weichgewebemanagement, während knöchern nahezu keinerlei Einschränkungen seitens des Oberkiefers bestehen; im Unterkiefer ist bislang die knöcherne Kontinuität jedoch Grundvoraussetzung, ohne dass hier besondere Anforderungen an deren Form bestünden. Bezüglich des Weichgewebes muss entweder durch die Gegebenheiten selber die adäquate Trennung der anatomischen Einheiten gewährleistet sein oder zumindest durch einen Prothesensattel unterstützt werden können. Ansonsten müssen entsprechende Weichgewebeverhältnisse zuvor erzielt werden. Dies muss besonders bei bestrahlten Tumorpatienten beachtet werden.

Zusammenfassung

Das vorgestellte Verfahren zeigt die Möglichkeiten digitaler Planungs-, Fertigungs- und Qualitätssicherungstechniken, die in die klinische Routine von sehr schwierigen Fällen, die ansonsten durch konventionelle Zahnimplantatverfahren nicht mehr zu rehabilitieren wären, überführt wurden und nunmehr routinemäßig zur Verfügung stehen. Es handelt sich hierbei um eine wertvolle Ergänzung der zahnärztlichen Implantologie, die gegenüber allen anderen bekannten Versorgungsverfahren den Vorteil hat, dass sie von der Knochenmenge und den skelettalen Relationsverhältnissen nahezu komplett unabhängig ist, indem Kiefer- und Gesichtsschädelabschnitte in die funktionsstabile Verankerung einbezogen werden, die ansonsten nicht Gegenstand von Zahnimplantat-basierten Therapieverfahren wären. Eine Besonderheit dieses Verfahrens ist ferner, dass eine parallele Ausrichtung der Implantatpfosten mit Abschluss der digitalen Planung für alle Zeitpunkte der weiteren Behandlung Methoden-immanent gewährleistet bleibt. Die stabile prothetische Versorgung kann prinzipiell durch jeden prothetisch erfahrenen Kollegen erfolgen und sollte entweder stegverankert oder teleskopierend herausnehmbar durchgeführt werden.

Melden Sie sich hier zum zm-Newsletter des Magazins an

Die aktuellen Nachrichten direkt in Ihren Posteingang

zm Heft-Newsletter


Sie interessieren sich für einen unserer anderen Newsletter?
Hier geht zu den Anmeldungen zm Online-Newsletter und zm starter-Newsletter.