Die Autotransplantation von Weisheitszähnen: Evidenz und klinische Möglichkeiten
Geht es um das Schließen einer Einzelzahnlücke, ist die Autotransplantation im Vergleich der möglichen Therapieoptionen wohl die Intervention mit den bei weitem geringsten Fallzahlen. Dabei ist die Methode - anders als vielfach angenommen - ein durchaus zuverlässiges und vorhersagbares Verfahren mit guten Überlebensraten und vergleichsweise geringen Kosten für den Patienten. Der Beitrag wirft einen Blick auf die aktuelle Evidenz und zeigt die klinischen Möglichkeiten an zwei Patientenfällen.
Gehen bei Adoleszenten und jungen erwachsenen Patienten auf Grund von Traumata, Karies oder parodontologischen Problemen Seitenzähne frühzeitig verloren oder bestehen auf Grund von Nichtanlagen Zahnlücken im Seitenzahnbereich, steht man als Behandler vor der schwierigen Fragestellung, wie diese Situation optimal gelöst werden kann. Generell gilt in der Implantologie die Regel, dass Implantate erst nach Wachstumsabschluss gesetzt werden sollen, um das Risiko einer späteren Infraposition der Implantate zu vermeiden. Auch eine Brückenversorgung ist bei adoleszenten Patienten kontraindiziert und stellt auf Grund des hohen Substanzabtrages beim Beschleifen der Pfeilerzähne und der damit verbundenen Verschlechterung der Langzeitprognose selbiger einen suboptimalen Lösungsansatz dar. Therapeutisch bleibt idealerweise also die Aufrechterhaltung der Zahnlücke bis zum Abschluss des Kieferwachstums durch Spacer oder der kieferorthopädische Lückenschluss. Letzteres stellt immer dann eine gute therapeutische Option dar, wenn Patienten auf Grund von Zahnfehlstellungen kieferorthopädisch behandelt werden müssen. In allen anderen Fällen spricht der zeitliche und finanzielle Aspekt gegen die Entscheidung für einen kieferorthopädischen Lückenschluss. Wird die Lücke in solchen Fällen durch einen Spacer bis zum Abschluss des Kieferwachstums aufrechterhalten, so zeigt sich bei der späteren Beratung häufig eine Atrophie des Kieferkammes im Bereich der Zahnlücke, was die an sich schon kostenintensive Implantation aufgrund der zusätzlich nötigen GBR weiter verteuert. Was also tun?
Im Jahr 1956 publizierte Hale eine Methode zur Autotransplantation von Zähnen, an dessen Methodik sich bis heute nicht viel geändert hat. Diese Technik wird häufiger in der Kinderzahnheilkunde verwendet, wobei typischerweise Prämolaren mit nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum und offenem Apex verwendet werden, um fehlende Frontzähne oder solche mit schlechter Prognose zu ersetzen [Stenvik und Zachrisson, 1993]. Die Autotransplantation von Zähnen kann definiert werden als eine geplante chirurgische Reposition eines Zahnes von einer Stelle zur anderen innerhalb desselben Mundes. Das mögliche Indikationsspektrum umfasst Behandlungsfälle mit Zahnverlust durch Traumata, Karies, parodontologische oder endodontologische Probleme und Fälle mit Impaktion, Nichtanlage oder Anomalien von Zähnen. Dabei ist die Überlebensrate von autotransplantierten Zähnen mit einer Erfolgsquote von durchschnittlich 97,4 Prozent nach einem Jahr und 96,3 Prozent nach zehn Jahren in etwa vergleichbar mit der von Implantaten [Rohof et al., 2018]. Im Gegensatz zu osseointegrierten Implantaten zeigen erfolgreich transplantierte Zähne jedoch ein vitales Parodont, einen kontinuierlichen Durchbruch, einen Erhalt des Alveolarknochens inklusive der papillären Strukturen und können kieferorthopädisch bewegt werden. Somit kann eine Autotransplantation auch bei adoleszenten Patienten durchgeführt werden.
Bei der Extraktion des zu transplantierenden Zahnes kommt es zu einer vollständigen Ruptur des Gefäß-Nerven-Bündels und der parodontalen Fasern. Der Behandlungserfolg der Transplantation hängt dann von dem Heilungsprozess des Gewebes nach dem erfolgten chirurgischen Eingriff ab [Chawaja-Pawelec, 2010].
Die pulpale Heilung ist in der Regel durch die Wiederherstellung der Kanalstrukturen inklusive der Gefäß- und Nervversorgung gekennzeichnet. Dabei ist die Vorhersagbarkeit dieses Heilungsprozesses stark abhängig von dem Durchmesser des apicalen Foramens [Andreasen et al., 1990]. So konnte im Tiermodell gezeigt werden, dass schon 30 Tage nach der Autotransplantation von Zähnen mit nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum neues Gewebe, bestehend aus gut organisiertem und vaskularisiertem Bindegewebe in die Zähne einwachsen konnte und dass eine ausreichende Gefäßversorgung das Überleben der pulpalen Zellen sichert [Claus et al., 2004; Kim et al., 2006]. Die pulpale Heilung kann klinisch durch einen positiven Vitalitätstest oder radiologisch durch eine Obliteration des Wurzelkanals diagnostiziert werden [Andreasen et al., 1990].
Die parodontale Heilung ist abhängig von der Anzahl der vitalen Zellen auf der Wurzeloberfläche. Für eine erfolgreiche Heilung ist somit eine schonende Extraktion mit minimaler Beschädigung des parodontalen Ligaments erforderlich [Tsukiboshi, 2002]. Eine Beschädigung des parodontalen Ligaments kann zu einer externen entzündlichen Resorption oder Ersatzresorption (Ankylose) führen. Dabei wird die Wurzelresorption durch die immunologische Abstoßung und Entzündung des Wirts gegenüber dem Spendergewebe verursacht [Schwartz und Andreasen, 2002].
Die 18-jährige Patientin wurde zur operativen Entfernung der retinierten und verlagerten Zähne 18, 28, 38 und 48 an unsere Praxis überwiesen. Im Beratungsgespräch gab die Patientin zusätzlich eine Aufbissempfindlichkeit Regio 46 an. Bei der klinischen Untersuchung zeigten sich eine Perkussionsempfindlichkeit am Zahn 46 sowie ein negativer Vitalitätstest. Radiologisch auffällig war eine apikale Transluzenz Regio 46, die das klinische Bild einer Parodontitis apicalis bestätigte (Abbildung 1).
Abb. 1: Apikale Transluzenz Regio 46
Nach eingehender Beratung über die therapeutischen Möglichkeiten (Wurzelkanalbehandlung vs. Extraktion und spätere Implantation vs. Extraktion und Autotransplantation) und nach Abwägen der Vor- und Nachteile der verschiedenen Optionen entschied sich die Patientin für die Autotransplantation.
Aufgrund der apikalen Beherdung von 46 wurde ein zweizeitiges Vorgehen geplant. Zunächst wurden der Zahn 46 operativ entfernt und das apikale Granulationsgewebe entfernt. In einem zweiten Eingriff eine Woche nach der Zahnentfernung wurde dann die Transplantation des Zahnes 48 in Regio 46 vorgenommen. Dabei wurde das OP-Protokoll an die Vorgehensweise von Andreasen et al. [1990] angelehnt. Nach der Präparation des Empfängerbettes wurde der Zahn 48 möglichst atraumatisch aus seinem Knochenfach entfernt und in die vorbereitete Stelle transplantiert. Hierbei wurde darauf geachtet, das Desmodont des Zahnes 48 nicht zu beschädigen und die extraorale Phase zwischen Extraktion und Transplantation so kurz wie möglich zu halten. Der Spendezahn wurde schonend und vorsichtig in seinem Empfängerbett in leichter Infraposition positioniert. Danach erfolgte der Wundverschluss mittels Einzelknopfnähten (Seralon 4/0).
Im Anschluss wurde der Zahn semipermanent mittels Komposit und Kfo-Draht an den Nachbarzähnen geschient (Abbildung 2). Nach erneuter Okklusionskontrolle wurde ein Zahnfilm erstellt (Abbildung 3). Die Patientin erhielt eine prolongierte Antibiose (Doxycyclin 100 mg/Tag) für insgesamt sieben Tage, eine 0,2-prozentige Chlorhexidindigluconat-Spüllösung und ein Analgetikum (Ibuprofen 400 mg). Nach zehn Tagen erfolgte die Nahtentfernung. Die Entfernung der semipermanenten Schienung wurde drei Wochen postoperativ durchgeführt (Abbildung 4). Die erneute Kontrolluntersuchung erfolgte sechs Monate später (Abbildung 5).
Abb. 2: Semipermanente Schienung des autotransplantierten Zahnes 48 in Regio 46
Abb. 3: Radiologische postoperative Kontrolle
Abb. 4: Z. n. Entfernung der semipermanenten Schienung drei Wochen postoperativ
Abb. 5: Klinische Kontrolle sechs Monate postoperativ
Patientenfall 2: Autotransplantation von 18 in Regio 16 mit simultanem Sinuslift
Der 18-jährige Patient stellte sich in unserer Praxis zur operativen Entfernung der Zähne 18, 28, 38 und 48 und zur Besprechung möglicher Therapieoptionen für eine Schaltlücke distal von 15 vor. Klinisch zeigte sich eine Nichtanlage des Zahnes 12, die bereits durch Mesialisierung der Zähne 13 bis 15 kieferorthopädisch behandelt wurde. Aufgrund der Schwierigkeit der körperlichen Bewegung der Oberkiefermolaren wurde die daraus resultierende Lücke distal des Zahnes 15 für die spätere Versorgung mit einem Implantat kieferorthopädisch offengehalten.
Auf dem vom Hauszahnarzt angefertigten Orthopantomogramm (Abbildung 6) konnte nicht eindeutig beurteilt werden, inwieweit die Lücke breit genug für die Autotransplantation eines 8ers ist. Daher wurde von uns zunächst ein DVT zur weiterführenden Diagnostik und Fallplanung erstellt. Hierauf zeigte sich zwar eine ausreichende Breite der Schaltlücke für die geplante Autotransplantation des Zahnes 18, jedoch auch eine unzureichende Knochenhöhe für die Aufnahme des zu transplantierenden Zahnes (Abbildung 7). Dies war auf der 2-D-Aufnahme aufgrund einer breiten bukkalen Knochenwand des Sinus maxillaris nicht ersichtlich.
Nach eingehender Beratung des Patienten über die therapeutischen Möglichkeiten entschied er sich für die Autotransplantation mit simultaner Sinusbodenelevation. Für die geplante Operation wurde zunächst anhand des DVTs über ein CAD/CAM-Verfahren eine Kopie des Zahnes 18 aus sterilisierbarem Kunststoff hergestellt (Abbildung 8). Hiermit lässt sich das Knochenfach für den zu transplantierenden Zahn schon vor dessen Entfernung exakt anlegen — dadurch wird die Verweildauer des autotransplantierten Zahnes ohne Blutversorgung maximal reduziert.
Abb. 6: Orthopantomogramm
Abb. 7: Im DVT dargestelltes vertikales Knochendefizit im Bereich der Schaltlücke distal 15
Abb. 8: Anhand des DVT-Datensatzes über ein CAD/CAM-Verfahren erstellte Kopien des Zahnes 18
Auf Wunsch des Patienten fand die OP unter Intubationsnarkose statt. Nach Einleitung und Lokalanästhesie der Regio 15 bis 18 erfolgte die Vorbereitung des Knochenfachs für die spätere Aufnahme des Zahnes 18. Hierzu wurde nach krestaler Schnittführung und Bildung eines Mukoperiostlappens zunächst mittels Kugelfräse eine grobe Kavität bis nahe an den Boden des Sinus maxillaris vorpräpariert (Abbildung 9). Um das Risiko einer Perforation der Schneiderschen Membran weitestgehend zu reduzieren, erfolgte die weitere Präparation piezochirurgisch (Abbildung 10). Zur besseren Übersicht musste intraoperativ die kieferorthopädische Multibandapparatur distal von 15 entfernt werden. Nach Darstellung und Mobilisation der Schneiderschen Membran erfolgte die finale Aufbereitung und Anpassung des Zahnfaches unter Verwendung des „Zahndummys“ (Abbildung 11).
Abb. 9: Vorpräparation des Knochenfachs mittels Kugelfräse
Abb. 10: Piezochirurgische Aufbereitung mit dem Intraliftset der Firma Acteon
Abb. 11: Anpassung des Zahnfaches unter Zuhilfenahme des Zahndummys
Dabei wurde das Knochenfach soweit präpariert, bis sich der Zahndummy ohne direkten Kontakt mit seinem Knochenfach spannungsfrei in die gewünschte Position bewegen ließ. Erst hiernach erfolgte die möglichst atraumatische operative Entfernung und Transposition des Zahnes 18 in das vorbereitete Knochenfach. Die semipermanente Schienung an den Nachbarzähnen erfolgte in diesem Fall mittels Titan-Trauma-Splint (Abbildung 12). Auch hier erhielt der Patient eine prolongierte Antibiose (Doxycyclin 100 mg/Tag) für insgesamt sieben Tage, eine 0,2-prozentige Chlorhexidindigluconat-Spüllösung und ein Analgetikum (Ibuprofen 400 mg). Bei der Wundkontrolle nach sechs Tagen zeigten sich gute Wundverhältnisse (Abbildung 13). Nach zehn Tagen erfolgte die Nahtentfernung. Die Entfernung der semipermanenten Schienung wurde sieben Wochen postoperativ durchgeführt. Bei der klinischen und radiologischen Kontrolluntersuchung drei Monate post OP zeigten sich stabile und gesunde Verhältnisse (Abbildungen 14 und 15).
Abb. 12: Semipermanente Schienung mittels Titantraumasplint
Abb. 13: Wundkontrolle sechs Tage post OP