Die Autotransplantation von Weisheitszähnen: Evidenz und klinische Möglichkeiten
Geht es um das Schließen einer Einzelzahnlücke, ist die Autotransplantation im Vergleich der möglichen Therapieoptionen wohl die Intervention mit den bei weitem geringsten Fallzahlen. Dabei ist die Methode - anders als vielfach angenommen - ein durchaus zuverlässiges und vorhersagbares Verfahren mit guten Überlebensraten und vergleichsweise geringen Kosten für den Patienten. Der Beitrag wirft einen Blick auf die aktuelle Evidenz und zeigt die klinischen Möglichkeiten an zwei Patientenfällen.
Gehen bei Adoleszenten und jungen erwachsenen Patienten auf Grund von Traumata, Karies oder parodontologischen Problemen Seitenzähne frühzeitig verloren oder bestehen auf Grund von Nichtanlagen Zahnlücken im Seitenzahnbereich, steht man als Behandler vor der schwierigen Fragestellung, wie diese Situation optimal gelöst werden kann. Generell gilt in der Implantologie die Regel, dass Implantate erst nach Wachstumsabschluss gesetzt werden sollen, um das Risiko einer späteren Infraposition der Implantate zu vermeiden. Auch eine Brückenversorgung ist bei adoleszenten Patienten kontraindiziert und stellt auf Grund des hohen Substanzabtrages beim Beschleifen der Pfeilerzähne und der damit verbundenen Verschlechterung der Langzeitprognose selbiger einen suboptimalen Lösungsansatz dar. Therapeutisch bleibt idealerweise also die Aufrechterhaltung der Zahnlücke bis zum Abschluss des Kieferwachstums durch Spacer oder der kieferorthopädische Lückenschluss. Letzteres stellt immer dann eine gute therapeutische Option dar, wenn Patienten auf Grund von Zahnfehlstellungen kieferorthopädisch behandelt werden müssen. In allen anderen Fällen spricht der zeitliche und finanzielle Aspekt gegen die Entscheidung für einen kieferorthopädischen Lückenschluss. Wird die Lücke in solchen Fällen durch einen Spacer bis zum Abschluss des Kieferwachstums aufrechterhalten, so zeigt sich bei der späteren Beratung häufig eine Atrophie des Kieferkammes im Bereich der Zahnlücke, was die an sich schon kostenintensive Implantation aufgrund der zusätzlich nötigen GBR weiter verteuert. Was also tun?
Im Jahr 1956 publizierte Hale eine Methode zur Autotransplantation von Zähnen, an dessen Methodik sich bis heute nicht viel geändert hat. Diese Technik wird häufiger in der Kinderzahnheilkunde verwendet, wobei typischerweise Prämolaren mit nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum und offenem Apex verwendet werden, um fehlende Frontzähne oder solche mit schlechter Prognose zu ersetzen [Stenvik und Zachrisson, 1993]. Die Autotransplantation von Zähnen kann definiert werden als eine geplante chirurgische Reposition eines Zahnes von einer Stelle zur anderen innerhalb desselben Mundes. Das mögliche Indikationsspektrum umfasst Behandlungsfälle mit Zahnverlust durch Traumata, Karies, parodontologische oder endodontologische Probleme und Fälle mit Impaktion, Nichtanlage oder Anomalien von Zähnen. Dabei ist die Überlebensrate von autotransplantierten Zähnen mit einer Erfolgsquote von durchschnittlich 97,4 Prozent nach einem Jahr und 96,3 Prozent nach zehn Jahren in etwa vergleichbar mit der von Implantaten [Rohof et al., 2018]. Im Gegensatz zu osseointegrierten Implantaten zeigen erfolgreich transplantierte Zähne jedoch ein vitales Parodont, einen kontinuierlichen Durchbruch, einen Erhalt des Alveolarknochens inklusive der papillären Strukturen und können kieferorthopädisch bewegt werden. Somit kann eine Autotransplantation auch bei adoleszenten Patienten durchgeführt werden.
Bei der Extraktion des zu transplantierenden Zahnes kommt es zu einer vollständigen Ruptur des Gefäß-Nerven-Bündels und der parodontalen Fasern. Der Behandlungserfolg der Transplantation hängt dann von dem Heilungsprozess des Gewebes nach dem erfolgten chirurgischen Eingriff ab [Chawaja-Pawelec, 2010].
Die pulpale Heilung ist in der Regel durch die Wiederherstellung der Kanalstrukturen inklusive der Gefäß- und Nervversorgung gekennzeichnet. Dabei ist die Vorhersagbarkeit dieses Heilungsprozesses stark abhängig von dem Durchmesser des apicalen Foramens [Andreasen et al., 1990]. So konnte im Tiermodell gezeigt werden, dass schon 30 Tage nach der Autotransplantation von Zähnen mit nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum neues Gewebe, bestehend aus gut organisiertem und vaskularisiertem Bindegewebe in die Zähne einwachsen konnte und dass eine ausreichende Gefäßversorgung das Überleben der pulpalen Zellen sichert [Claus et al., 2004; Kim et al., 2006]. Die pulpale Heilung kann klinisch durch einen positiven Vitalitätstest oder radiologisch durch eine Obliteration des Wurzelkanals diagnostiziert werden [Andreasen et al., 1990].
Die parodontale Heilung ist abhängig von der Anzahl der vitalen Zellen auf der Wurzeloberfläche. Für eine erfolgreiche Heilung ist somit eine schonende Extraktion mit minimaler Beschädigung des parodontalen Ligaments erforderlich [Tsukiboshi, 2002]. Eine Beschädigung des parodontalen Ligaments kann zu einer externen entzündlichen Resorption oder Ersatzresorption (Ankylose) führen. Dabei wird die Wurzelresorption durch die immunologische Abstoßung und Entzündung des Wirts gegenüber dem Spendergewebe verursacht [Schwartz und Andreasen, 2002].
Die 18-jährige Patientin wurde zur operativen Entfernung der retinierten und verlagerten Zähne 18, 28, 38 und 48 an unsere Praxis überwiesen. Im Beratungsgespräch gab die Patientin zusätzlich eine Aufbissempfindlichkeit Regio 46 an. Bei der klinischen Untersuchung zeigten sich eine Perkussionsempfindlichkeit am Zahn 46 sowie ein negativer Vitalitätstest. Radiologisch auffällig war eine apikale Transluzenz Regio 46, die das klinische Bild einer Parodontitis apicalis bestätigte (Abbildung 1).
Abb. 1: Apikale Transluzenz Regio 46
Nach eingehender Beratung über die therapeutischen Möglichkeiten (Wurzelkanalbehandlung vs. Extraktion und spätere Implantation vs. Extraktion und Autotransplantation) und nach Abwägen der Vor- und Nachteile der verschiedenen Optionen entschied sich die Patientin für die Autotransplantation.
Aufgrund der apikalen Beherdung von 46 wurde ein zweizeitiges Vorgehen geplant. Zunächst wurden der Zahn 46 operativ entfernt und das apikale Granulationsgewebe entfernt. In einem zweiten Eingriff eine Woche nach der Zahnentfernung wurde dann die Transplantation des Zahnes 48 in Regio 46 vorgenommen. Dabei wurde das OP-Protokoll an die Vorgehensweise von Andreasen et al. [1990] angelehnt. Nach der Präparation des Empfängerbettes wurde der Zahn 48 möglichst atraumatisch aus seinem Knochenfach entfernt und in die vorbereitete Stelle transplantiert. Hierbei wurde darauf geachtet, das Desmodont des Zahnes 48 nicht zu beschädigen und die extraorale Phase zwischen Extraktion und Transplantation so kurz wie möglich zu halten. Der Spendezahn wurde schonend und vorsichtig in seinem Empfängerbett in leichter Infraposition positioniert. Danach erfolgte der Wundverschluss mittels Einzelknopfnähten (Seralon 4/0).
Im Anschluss wurde der Zahn semipermanent mittels Komposit und Kfo-Draht an den Nachbarzähnen geschient (Abbildung 2). Nach erneuter Okklusionskontrolle wurde ein Zahnfilm erstellt (Abbildung 3). Die Patientin erhielt eine prolongierte Antibiose (Doxycyclin 100 mg/Tag) für insgesamt sieben Tage, eine 0,2-prozentige Chlorhexidindigluconat-Spüllösung und ein Analgetikum (Ibuprofen 400 mg). Nach zehn Tagen erfolgte die Nahtentfernung. Die Entfernung der semipermanenten Schienung wurde drei Wochen postoperativ durchgeführt (Abbildung 4). Die erneute Kontrolluntersuchung erfolgte sechs Monate später (Abbildung 5).
Abb. 2: Semipermanente Schienung des autotransplantierten Zahnes 48 in Regio 46
Abb. 3: Radiologische postoperative Kontrolle
Abb. 4: Z. n. Entfernung der semipermanenten Schienung drei Wochen postoperativ
Abb. 5: Klinische Kontrolle sechs Monate postoperativ
Patientenfall 2: Autotransplantation von 18 in Regio 16 mit simultanem Sinuslift
Der 18-jährige Patient stellte sich in unserer Praxis zur operativen Entfernung der Zähne 18, 28, 38 und 48 und zur Besprechung möglicher Therapieoptionen für eine Schaltlücke distal von 15 vor. Klinisch zeigte sich eine Nichtanlage des Zahnes 12, die bereits durch Mesialisierung der Zähne 13 bis 15 kieferorthopädisch behandelt wurde. Aufgrund der Schwierigkeit der körperlichen Bewegung der Oberkiefermolaren wurde die daraus resultierende Lücke distal des Zahnes 15 für die spätere Versorgung mit einem Implantat kieferorthopädisch offengehalten.
Auf dem vom Hauszahnarzt angefertigten Orthopantomogramm (Abbildung 6) konnte nicht eindeutig beurteilt werden, inwieweit die Lücke breit genug für die Autotransplantation eines 8ers ist. Daher wurde von uns zunächst ein DVT zur weiterführenden Diagnostik und Fallplanung erstellt. Hierauf zeigte sich zwar eine ausreichende Breite der Schaltlücke für die geplante Autotransplantation des Zahnes 18, jedoch auch eine unzureichende Knochenhöhe für die Aufnahme des zu transplantierenden Zahnes (Abbildung 7). Dies war auf der 2-D-Aufnahme aufgrund einer breiten bukkalen Knochenwand des Sinus maxillaris nicht ersichtlich.
Nach eingehender Beratung des Patienten über die therapeutischen Möglichkeiten entschied er sich für die Autotransplantation mit simultaner Sinusbodenelevation. Für die geplante Operation wurde zunächst anhand des DVTs über ein CAD/CAM-Verfahren eine Kopie des Zahnes 18 aus sterilisierbarem Kunststoff hergestellt (Abbildung 8). Hiermit lässt sich das Knochenfach für den zu transplantierenden Zahn schon vor dessen Entfernung exakt anlegen — dadurch wird die Verweildauer des autotransplantierten Zahnes ohne Blutversorgung maximal reduziert.
Abb. 6: Orthopantomogramm
Abb. 7: Im DVT dargestelltes vertikales Knochendefizit im Bereich der Schaltlücke distal 15
Abb. 8: Anhand des DVT-Datensatzes über ein CAD/CAM-Verfahren erstellte Kopien des Zahnes 18
Auf Wunsch des Patienten fand die OP unter Intubationsnarkose statt. Nach Einleitung und Lokalanästhesie der Regio 15 bis 18 erfolgte die Vorbereitung des Knochenfachs für die spätere Aufnahme des Zahnes 18. Hierzu wurde nach krestaler Schnittführung und Bildung eines Mukoperiostlappens zunächst mittels Kugelfräse eine grobe Kavität bis nahe an den Boden des Sinus maxillaris vorpräpariert (Abbildung 9). Um das Risiko einer Perforation der Schneiderschen Membran weitestgehend zu reduzieren, erfolgte die weitere Präparation piezochirurgisch (Abbildung 10). Zur besseren Übersicht musste intraoperativ die kieferorthopädische Multibandapparatur distal von 15 entfernt werden. Nach Darstellung und Mobilisation der Schneiderschen Membran erfolgte die finale Aufbereitung und Anpassung des Zahnfaches unter Verwendung des „Zahndummys“ (Abbildung 11).
Abb. 9: Vorpräparation des Knochenfachs mittels Kugelfräse
Abb. 10: Piezochirurgische Aufbereitung mit dem Intraliftset der Firma Acteon
Abb. 11: Anpassung des Zahnfaches unter Zuhilfenahme des Zahndummys
Dabei wurde das Knochenfach soweit präpariert, bis sich der Zahndummy ohne direkten Kontakt mit seinem Knochenfach spannungsfrei in die gewünschte Position bewegen ließ. Erst hiernach erfolgte die möglichst atraumatische operative Entfernung und Transposition des Zahnes 18 in das vorbereitete Knochenfach. Die semipermanente Schienung an den Nachbarzähnen erfolgte in diesem Fall mittels Titan-Trauma-Splint (Abbildung 12). Auch hier erhielt der Patient eine prolongierte Antibiose (Doxycyclin 100 mg/Tag) für insgesamt sieben Tage, eine 0,2-prozentige Chlorhexidindigluconat-Spüllösung und ein Analgetikum (Ibuprofen 400 mg). Bei der Wundkontrolle nach sechs Tagen zeigten sich gute Wundverhältnisse (Abbildung 13). Nach zehn Tagen erfolgte die Nahtentfernung. Die Entfernung der semipermanenten Schienung wurde sieben Wochen postoperativ durchgeführt. Bei der klinischen und radiologischen Kontrolluntersuchung drei Monate post OP zeigten sich stabile und gesunde Verhältnisse (Abbildungen 14 und 15).
Abb. 12: Semipermanente Schienung mittels Titantraumasplint
Abb. 13: Wundkontrolle sechs Tage post OP
Abb. 14: Klinisches Bild drei Monate post OP
Abb. 15: Radiologische Kontrollaufnahme drei Monate post OP
Erfolgsfaktoren für die Autotransplantation
Die in den Kästen vorgestellten Patientenfälle zeigen, wie eine erfolgreiche Autotransplantation von Weisheitszähnen durchgeführt werden kann. Jedoch können auch bei diesem operativen Verfahren Probleme auftreten. In der Literatur sind Komplikationen wie entzündliche Resorption oder Ersatzresorption, Ankylose, Pulpanekrose oder kompromittierte parodontale Heilung beschrieben, die das klinische Ergebnis der Autotransplantation beeinträchtigen können [Andreasen et al., 1990 b; Mertens et al., 2016; Shahabazian et al., 2013; Kristerson und Andreasen, 1984]. Dabei wurden zahlreiche Einflussfaktoren für die Erfolgsprognose der Autotransplantation postuliert. Dazu zählen Patientenfaktoren (Alter, Geschlecht), Einfluss des Spendezahns (Typ, Morphologie, Position, Wurzelwachstum), Einfluss der Empfängerseite (Position, lokale Entzündung, alveoläres Knochenvolumen und -qualität) und die operative Vorgehensweise (Stabilisierungsmethode und -dauer, Antibiose, Verletzung des parodontalen Ligaments, Notwendigkeit einer Osteotomie, Lagerungsmethode und -zeit des zu transplantierenden Zahns während der Operation) sowie die Erfahrung des Operateurs und kieferorthopädische Eingriffe. Jedoch fehlt es bis dato an Evidenz für viele der postulierten Einflussfaktoren, so dass aus den meisten dieser Faktoren keine klare Schlussfolgerung gezogen werden kann [Almpani, 2015].
Endodontische Behandlung
Das Überleben der Pulpa nach Zahntransplantation hängt eindeutig mit dem Stadium der Wurzelentwicklung zusammen [Jonsson und Sigurdsson, 2004]. Um eine hohe Überlebensrate des pulpalen Gewebes und eine ausreichende Wurzellänge zu erreichen, wird in vielen Arbeiten die Verwendung von Zähnen mit einer Wurzelentwicklung von 75 Prozent empfohlen [Andreasen et al., 1990; Denys et al., 2013; Kallu et al., 2005].
Bei einer erfolgreichen Regeneration kommt es unweigerlich zu einer Obliteration der Pulpa. Diese hängt höchstwahrscheinlich mit dem Einwachsen von Bindegewebe aus dem Desmodont in die Pulpakammer zusammen, was die Bildung von Tertiärdentin stimuliert. Eine Obliteration der Pulpa kann somit als ein gutes Kriterium zur Bestätigung der Vitalität des Zahnes herangezogen werden [Tsukiboshi, 2002]. Der Durchmesser des apikalen Foramens ist dabei ein zuverlässiger Indikator für die pulpale Heilung. Zähne mit einem apikalen Durchmesser größer 1 mm haben auf Grund der hohen Wahrscheinlichkeit einer Revaskularisation ein geringes Risiko für eine Pulpanekrose [Tsukiboshi, 2002; Thomas et al., 1998]. Jedoch ist die Vitalerhaltung der Pulpa nicht eine zwingende Voraussetzung für die erfolgreiche Autotransplantation. So wurden in einer 2014 von Chung et al. veröffentlichten systematischen Übersichtsarbeit und Metaanalyse zu den Ergebnissen der Autotransplantation von Zähnen mit abgeschlossenem Wurzelwachstum sehr niedrige Misserfolgs- und Komplikationsraten in Bezug auf Ankylose und infektionsbedingte Wurzelresorptionen festgestellt. Eine endodontische Behandlung bei transplantierten Zähnen mit abgeschlossenem Wurzelwachstum ist jedoch notwendig, um die Entstehung parodontaler oder pulpaler Erkrankungen zu verhindern oder aufzuhalten [Andreasen et al., 1990; Almpani et al., 2015]. Diese sollte innerhalb der ersten zwei Wochen nach Autotransplantation abgeschlossen sein, um eine entzündlich bedingte Wurzelresorption zu vermeiden [Tsukiboshi, 2012].
Antibiotika
Nach Chung et al. 2014 scheint eine systemische Antibiotikaprophylaxe die Misserfolgsrate nach Autotransplantation bei Zähnen mit abgeschlossenem Wurzelwachstum zu reduzieren und kann auch bei Patienten mit beeinträchtigtem Allgemeinzustand ebenso wie bei gängigen chirurgischen Verfahren empfohlen werden. Hammarstrom et al. und Andreasen et al. weisen in ihren 1986 und 1990 veröffentlichten Arbeiten darauf hin, dass eine systematische Antibiose die infektionsassoziierte Wurzelresorption reduzieren könnte und auch nach den Richtlinien der „International Association of Dental Traumatology“ für die Therapie von avulsierten Zähnen wird die Anwendung einer systemischen Antibiose empfohlen. Hierbei wird speziell auf die positiven Effekte des Doxycyclins auf die parodontale Heilung hingewiesen [Fouad et al., 2020].
Die vorteilhafte topische oder systemische Wirkung von Tetracyclinen auf die Pulpa- und Parodontalheilung ist jedoch nicht eindeutig [Hinckfuss und Messer, 2009; Liu et al., 2019] und auch die Ergebnisse eines systematischen Reviews bei Autotransplantation von Zähnen mit nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum können die Empfehlung der Literatur zum prophylaktischen Einsatz von Antibiotika weder bestätigen noch widerlegen. Da die Verwendung von Tetracyclinen auch zu einer Verfärbung von bleibenden Zähnen führen kann, sollten diese bei Patienten unter zwölf Jahren nicht verschrieben werden [Fouad et al., 2020].
Eine klare evidenzbasierte Empfehlung für den routienemäßigen Einsatz einer systemischen Antibiose bei der Autotransplantation von Zähnen kann daher zum aktuellen Zeitpunkt nicht ausgesprochen werden. Risiken und Nutzen sollten patientenindividuell abgewogen werden.
Schienung
Die Techniken, die zum Schienen der transplantierten Zähne verwendet werden, umfassen Nahtfixation und verschiedene semipermanente Schienungen wie die Verwendung von TTS-Schienen oder Kfo-Drähten. Im Allgemeinen lag die Dauer der Schienung in den meisten Veröffentlichungen zwischen einer Woche und sechs Wochen. Jedoch zeigten sich widersprüchliche Ergebnisse bezüglich des Einflusses von Stabilisierungstechniken auf den Erfolg der Autotransplantation und bis dato existiert keine Studie, die die Wirkung der Schienungsdauer auf die Erfolgsrate untersucht hat [Rohof et al., 2018]. Plotino et al. empfehlen in ihrem 2020 veröffentlichten Review, die Schienungstechnik und -länge in Abhängigkeit von der Primärstabilität des transplantierten Zahnes zu wählen. So reicht bei guter Primärstabilität des transplantierten Zahns eine Nahtfixation mit einer überkreuzten Haltenaht aus. Bei unzureichender Primärstabilität empfehlen die Autoren eine semipermanente Schienung für 14 Tage. Bei starker Mobilität des autotransplantierten Zahnes kann die Dauer der semipermanenten Schienung auf bis zu sechs Wochen extendiert werden. In allen Fällen ist eine Überprüfung der Okklusion unerlässlich, um sicherzustellen, dass sich der Zahn außer Okklusion befindet.
„Zahndummy“ reduziert extraorale Verweildauer
Ein wichtiger Faktor für den Behandlungserfolg der Zahntransplantation ist die Vitalität des parodontalen Ligaments und seiner Zellen. Je kürzer die extraorale Verweildauer des zu transplantierenden Zahns und je schonender dessen operative Entfernung und Transposition ist, desto geringer ist auch die Wahrscheinlichkeit einer Schädigung. Die Verwendung einer 3-D-gedruckten Replika, wie in Patientenfall 2 beschrieben, ermöglicht Operateuren die exakte Vorbereitung des Empfängerbettes und damit eine maximale Reduktion der extraoralen Verweildauer des Spendezahns. Dies wiederum reduziert die Wahrscheinlichkeit einer Schädigung des parodontalen Ligaments. Erste klinische Studien gaben eine wesentliche Vereinfachung der Behandlung durch dieses Verfahren an [Lee at al., 2001; Peña-Cardelles et al., 2021]. Bis dato existieren jedoch keine Studien, die eine Verbesserung der Erfolgsquote belegen. Untersuchungen in diesem Bereich wären daher wünschenswert.
Sinuslift und Autotransplantation gleichzeitig möglich
Wie im Patientenfall 2 dargestellt, ist auch die erfolgreiche Kombination eines Sinusliftes mit einer Autotransplantation möglich. Bis dato existieren hierzu aber keine systematischen klinischen Untersuchungen. In einigen veröffentlichten Case Reports konnte jedoch ein Behandlungserfolg dieses Verfahrens gezeigt werden [Park et al., 2012; Pang et al., 2011].
Fazit
Insgesamt stellt die Autotransplantation von Zähnen eine sehr vorhersagbare Versorgungsvariante dar. So lag die durchschnittliche Erfolgsquote in der systematischen Reviewarbeit und Metaanalyse von Rohof et al. 2018 bei 96,3 Prozent auf zehn Jahre. Auch in der Reviewarbeit von Armstrong et al. 2020, die allerdings lediglich die Transplantation von Weisheitszähnen untersuchten, lag die durchschnittliche Erfolgsquote bei 89,1 Prozent.
Die Autotransplantation von Weisheitszähnen kann auch als eine sehr sichere Behandlungsalternative bei der Therapie von Einzelzahnlücken im Seitenzahnbereich gesehen werden. Nicht nur im Hinblick auf die deutlich geringeren Kosten im Vergleich zu einem orthodontischen Lückenschluss oder einer Implantation sollte daher auch immer diese Behandlungsmöglichkeit in Erwägung gezogen und mit den Patientinnen und Patienten besprochen werden.
Die DVT-Diagnostik und die Verwendung von 3-D-gedruckten Replikas ermöglichen Behandlern hierbei eine deutliche Verbesserung der Operationsplanung und -durchführung.
