Extrusionstherapie nach subkrestalen Frakturen an Oberkiefer-Inzisiven

Ein 22-jähriger Patient stellte sich im Februar 2020 im zahnärztlichen Notdienst der Klinik für Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten Mainz vor. Aufgrund einer Synkope war er mit dem Oberkiefer auf den Rand einer Badewanne gestürzt. Intraoral zeigte sich der Zahn 12 mit einer Schmelz-Dentin-Fraktur ohne Pulpabeteiligung (unkomplizierte Kronenfraktur), der Zahn 11 mit einer Kronen-Wurzel-Fraktur mit Pulpabeteiligung und der Zahn 21 mit einer Schmelz-Dentin-Fraktur mit Pulpabeteiligung (komplizierte Kronenfraktur). Die Zähne zeigten keine erhöhten Lockerungsgrade oder Dislokationen (Abbildung 2). Herausfordernd für die weitere Versorgung war der Frakturverlauf an Zahn 11, an dem die Frakturkante palatinal tief subgingival und mesio-palatinal auch subkrestal lag. Röntgenologisch konnte die klinisch gestellte Verdachtsdiagnose bestätigt und eine Wurzelfraktur ausgeschlossen werden (Abbildung 3).

Im Rahmen der Notfallversorgung wurden die Dentinwunden an Zahn 12 provisorisch mit Glasionomerzement verschlossen und die Zähne 11 und 21 mit Kalziumhydroxid-Präparaten direkt überkappt und anschließend dentinadhäsiv versiegelt. Im Verlauf wurde ein Wax-Up für direkte provisorische Kompositaufbauten hergestellt (Abbildung 4). Zur semipermanenten Versorgung musste per Elektrotom mesial und palatinal an Zahn 11 Gingiva exzidiert werden, um einen adäquaten Zugang und eine suffiziente Kontrolle des Arbeitsfeldes zu gewährleisten (Abbildung 5). Durch die direkte provisorische Restauration war der Patient sofort versorgt. Er konnte ohne größere Beeinträchtigung am sozialen Leben teilnehmen und hatte so Zeit für die endgültige Therapieentscheidung (Abbildungen 6 bis 8).

Dem Patienten war der Erhalt der natürlichen Dentition wichtig. Dementsprechend wurde er darüber aufgeklärt, dass Zahn 11 aufgrund des tiefen Frakturverlaufs nicht ohne weiteres restaurativ versorgt werden kann. Deshalb wurde zusammen mit der Poliklinik für Kieferorthopädie die Extrusion des Zahnes – ohne kieferorthopädische Behandlung der Malokklusion – geplant. Da Zahn 11 Symptome einer irreversiblen Pulpitis zeigte, bestand die Indikation zur endodontischen Therapie (Abbildung 9).

Nachfolgend konnte die Multibracket-Apparatur (MBA) für die Extrusion in Segmentbogentechnik befestigt werden (Abbildung 10). Dazu wurden die zu beklebenden Kompositflächen mit Aluminiumoxid-Pulver gestrahlt und mit einem Silan-haltigen Haftvermittler benetzt. Anschließend wurde drei Monate die kieferorthopädische Extrusionstherapie durchgeführt (Abbildungen 10 bis 12). Der Patient stellte sich wöchentlich zur Fibrotomie vor, um eine Verlagerung der Gingiva nach koronal zu vermeiden. Aufgrund der nach koronal gerichteten Bewegung erfolgte im Bedarfsfall das Einkürzen der Schneidekante.

In der zwischenzeitlich angefertigten Einzelzahnaufnahme sind die orthopädisch bedingten Umbauprozesse anhand eines deutlich erweiterten Parodontalspalts und an der Verlagerung des Zahnes nach koronal zu erkennen (Abbildung 13). Auffällig ist, dass approximal ein Knochenumbau stattgefunden hat, was im Rahmen der kieferorthopädischen Extrusionstherapie zu erwarten war.

Die Zähne 11 und 21 wurden nach Abschluss der kieferorthopädischen Behandlung mit Lithiumdisilikat-Keramikkronen versorgt (Abbildungen 14 bis 16). Durch die Extrusion waren das Fassen der Frakturkante und die Etablierung des Ferrule-Effekts nun ohne Probleme möglich. Die Eingliederung der Arbeit konnte unter absoluter Trockenlegung erfolgen. Die nach dem Einsetzen angefertigte Einzelzahnaufnahme zeigt die präzise Adaptation der Kronen sowie Umbauprozesse des Alveolarkamms. Drei Jahre nach Therapieabschluss zeigt sich eine suffiziente klinische Situation (Abbildung 17).

Ein 29-jähriger Patient wurde nach Lockerung seiner Traumaschienung bei uns vorstellig. Er berichtete über ein vier Tage zuvor erlittenes Trauma und eine Erstversorgung alio loco, bei der eine Lockerung (Grad II) an Zahn 22, eine Beschädigung der Krone 21 sowie eine Schmelzfraktur an Zahn 11 festgestellt wurde (Abbildung 18). Eine Röntgendiagnostik war alio loco nicht erfolgt.

Anhand der von uns durchgeführten Einzelzahnaufnahme konnte die alio loco gestellte Erstdiagnose korrigiert werden: Wurzelfraktur des Zahnes 22 mit Kommunikation zur Mundhöhle (Abbildung 19). Der Patient favorisierte nach Diagnosesicherung zunächst Zahnersatz an 22 durch ein Sofortimplantat, weshalb eine DVT-Aufnahme zur weiteren Planung angefertigt wurde (Abbildung 20). In der Aufnahme zeigte sich jedoch, dass keine suffiziente vestibuläre Knochenlamelle vorhanden und somit der Erfolg eines Sofortimplantats nicht sicher vorhersagbar war. Nach umfassender Aufklärung entschied sich der Patient für den Zahnerhalt und eine Extrusion mit Magneten (Abbildungen 21 bis 24).

Nachdem eine Wurzelkanalbehandlung durchgeführt worden war, wurde der Magnet adhäsiv befestigt und die Zahnwurzel bis circa 4 mm über das Knochenniveau bewegt. Hierfür waren wochenweise Recalltermine notwendig, um den Magneten in der Schiene umzupositionieren und durch suprakrestale Fibrotomie die parodontalen Fasern zu lösen (Abbildung 22 und 23).

Als die Wurzel des Zahnes 22 ausreichend extrudiert war, wurde ein adhäsiver Stift-Stumpf-Aufbau inseriert (Abbildungen 24 und 25). Die Krone an Zahn 21 wurde entfernt, da diese durch das Trauma inzisal beschädigt worden war und der Patient eine Neuanfertigung wünschte.

So konnten beide Lithiumdisilikat-Keramikkronen im Labor verblockt hergestellt werden, um einer unerwünschten Re-Intrusion vorzubeugen. Abbildung 26 zeigt die Situation zur Aufnahme der prothetischen Versorgung. In Abbildung 27 ist die Situation nach Einsetzen mit adhäsivem Befestigungskomposit zu sehen. Bei der Kontrolle ein Jahr nach Einsetzen der Versorgung zeigt sich klinisch der Therapieerfolg (Abbildung 28).

Problematisch bei der Therapie tiefer Kronen-Wurzel-Frakturen ist oftmals eine Verletzung des suprakrestalen Attachements, das heißt der Bindegewebs- und Saumepithelstruktur oberhalb des Alveolarknochenrandes (Abbildung 1) [Caton et al., 2018]. Bei Frontzahntraumata liegt häufig vestibulär ein supragingivaler Defektverlauf vor, während die Zahnfrakturlinie palatinal weit nach subgingival reichen kann [Krastl et al., 2008]. Resultat von Restaurationsrändern im Gebiet des suprakrestalen Attachments sind in der Regel fortschreitender Attachment­verlust und/oder parodontale Entzündungen [Carnevale et al., 1983; Parma-Benfenali et al., 1985].

Der gingivale Phänotyp wird durch die Dicke der Gingiva sowie durch die Breite der freien und befestigten Gingiva und der interdentalen Papille definiert. Klinisch neigt der dünne gingivale Phänotyp bei Verletzungen des suprakrestalen Attachments eher zur Bildung von Rezessionen, während der dicke Phänotyp eher zur Bildung von parodontalen Taschen tendiert [Sanavi et al., 1998]. Die vertikale Dimension des suprakrestalen Attachments beträgt je nach Studie im Durchschnitt 2 – 4 mm und variiert interindividuell [Vacek 1994; Schmidt et al., 2013]. Für die Therapieplanung Trauma-bedingter Zahnhartsubstanzdefekte sollten daher Aspekte wie der gingivale Phänotyp, die Breite der keratinisierten Gingiva und der Abstand der Frakturkante zum Alveolarknochen berücksichtigt werden.

Grundsätzlich bestehen diverse Therapiemöglichkeiten nach traumatisch bedingten Zahnhartsubstanzdefekten bleibender Zähne, die das suprakres­tale Attachment verletzen. Diese werden im Folgenden erläutert.

Die chirurgische Kronenverlängerung hat zum Ziel, durch gezielte Ostektomie ausreichend Abstand zwischen Restaurationsrand und Alveolarkammkante herzustellen. Bei Patienten mit dickem gingivalem Phänotyp  und ausreichend Keratinisierung kann der Gingivarand exzidiert und nach der Ostektomie re-adaptiert werden [Caton et al., 2018]. Ist das Band der mastikatorischen Mukosa zu schmal, sollte ein Voll-Spaltlappen mit apikaler Reposition gewählt werden [Zuhr et al., 2011]. Bei der Ostektomie sollte eine physiologische Knochenarchitektur geschaffen und scharfe Kanten sollten vermieden werden. Die chirurgische Kronenverlängerung bietet sich in der Front allerdings nur bedingt an, da es zur Beeinträchtigung der Ästhetik kommen kann. Dementsprechend ist diese Behandlungsalternative meist dem Seitenzahnbereich vorbehalten oder Fällen, in denen die Ostektomie rein palatinal erfolgen kann.

Die chirurgische Extrusion ist im Grunde eine intentionelle Avulsion unter kontrollierten Bedingungen. Bei dieser Therapieoption wird der frakturierte Zahn möglichst „atraumatisch“ extrahiert, replantiert und weiter koronal gelegen geschient  [Plotino et al., 2021]. Gegebenenfalls kann eine Drehung des Zahnes um 180 Grad sinnvoll sein, um die Defektgrenzen weiter nach supragingival zu legen [Plotino et al., 2020; DGMKG und DGZMK, 2022]. Analog zur Therapie nach Avulsion ist es wichtig, die Wurzeloberfläche nicht zu berühren, um das parodontale Ligament (PDL) zu schonen [DGMKG und DGZMK, 2022]. Auch die „atraumatische“ Extraktion ist für die parodontale Heilung ohne Ankylose und zur Vermeidung von Wurzelresorptionen wichtig [Krug et al., 2018]. Vorteil der chirurgischen Extrusion gegenüber der kieferorthopädischen Extrusion ist die kürzere Behandlungsdauer, jedoch ist im Vergleich das Wurzelresorptionsrisiko erhöht und eine anschließende Wurzelkanalbehandlung notwendig [Kim et al., 2009].

Frakturkanten oder Kavitätenböden können in einigen Fällen direkt im Sinne einer „Proximal Box Elevation“ oder „Deep Margin Elevation“ versorgt und/oder zugänglich gemacht werden. Durch diese Techniken lassen sich auch moderat tiefe Defekte adäquat fassen [Kuper et al., 2012].

Grundvoraussetzung hierfür sind hoch polierbare Komposite, die möglichst spaltfrei mit dem Kavitätenrand abschließen und einen glatten Übergang aufweisen [Lührs et al., 2020]. Zur Auswahl stehen unter anderem die modifizierte Matrizentechnik und deren Abwandlungen sowie die matrizenlose Technik nach Frese [Magne et al., 2012; Frese et al., 2014]. Verläuft der Restaurationsrand im koronalen Anteil des Saumepithels, gilt dies bei perfektem Randschluss als akzeptabel [Konradsson et al., 2005]. Diese Methoden sind jedoch techniksensitiv und finden ihre Limitation in der Verletzung des bindegewebigen Attachments. Einstrahlende Sharpey-Fasern benötigen naturgemäß Wurzelzement, in das sie inserieren können.

Zu den Therapieoptionen nach Zahnextraktion gehören im jugendlichen Alter der kieferorthopädische Lückenschluss, die einflügelige Adhäsivbrücke oder die autogene Zahntransplantation [DGMKG und DGZMK, 2022]. Im Erwachsenengebiss stellt die Implantation eine weitere Alternative dar. Zu beachten ist jedoch, dass es auch hier zu Komplikationen wie Resorptionen, Hart- und Weichgewebeverlust, oder wachstumsbedingten Infrapositionen kommen kann [Zitzmann et al., 2015; Mameno et al., 2020]. Die ausgiebige Diskussion der Lückenversorgungsmöglichkeiten würde den Rahmen dieses Artikels sprengen, deshalb sei hier auf die einschlägige Fachliteratur und nicht zuletzt auf die in dieser Fachzeitschrift erschienen Artikelreihe „Die Einzelzahnlücke – Optionen der Versorgung“ verwiesen (zm 4/2022).

In beiden Fällen wäre eine Sofortimplantation aufgrund von fehlendem vestibulärem Knochen möglicherweise problembehaftet gewesen. Und ein rein adhäsiver Aufbau ohne weitere Maßnahmen wäre in den dargestellten Fällen aufgrund der Verletzung des suprakrestalen Attachments nicht möglich gewesen. Auch ein Platzieren des Restaurationrandes koronal des suprakrestalen Attachments hätte ein ästhetisch insuffizientes Ergebnis nach sich gezogen, stellt aber prinzipiell eine wenig invasive Therapieoption dar.

Gegen eine chirurgische Kronenverlängerung entschieden wir uns in beiden Fällen aufgrund eines konsekutiv resultierenden unharmonischen Gingivaverlaufs. Die chirurgische Extru­sion wäre in beiden Fällen eine mögliche Therapieoption gewesen, wurde aber patientenseitig abgelehnt. Eine Kastenbodenelevation war in Fall 1 möglich und wurde als vorübergehende Primärversorgung gewählt; langfristig wurde der Defekt nach der Extrusion aber durch Überkronung gefasst.

In Fall 1 wurde die schnelle kiefer­orthopädische Extrusion mittels Segmentbogentechnik vorgenommen. Hier werden höhere Kräfte (50–60 cN) als bei der regulären kieferorthopädischen Bewegung angewandt [Luís et al., 2003]. Dementsprechend belaufen sich die Bewegungszeiten bei der klassischen langsamen kieferorthopädischen Bewegung auf 1 – 2 mm pro Monat und auf 3 – 4 mm pro Monat bei der schnellen kieferorthopädischen Bewegung [Prapas et al., 2008].

Sehr häufig ist bei tief frakturierten Zähnen ohne ausreichende Reten­tion mit eröffneter Pulpa die Indikation zur Stiftversorgung gegeben. Durch die schnelle Zahnbewegung wird das PDL gestreckt und neu ausgerichtet. Dadurch entsteht wenig bis keine Verlagerung der Knochenkante nach koronal. Zusätzlich sollten, um diese Verlagerung zu vermeiden, regelmäßige Fibrotomien sowie Instrumentierungen des nach koronal verlagerten Wurzelzements durchgeführt werden, um ein „Mitwandern“ des Weichgewebes zu verhindern [Carvalho et al., 2006]. Als unerwünschte Wirkungen dieser Therapieform können neben der Re-Intrusion in seltenen Fällen auch Wurzelresorptionen auftreten [Han et al., 2005].

In Fall 2 wurde die Extrusion mit einem Magneten durchgeführt. Hier wird mittels Säure-Ätz-Technik ein Magnet mit 3 mm Durchmesser auf den verbliebenen Wurzelrest geklebt. Der Gegenmagnet wurde im Abstand von circa 2 mm in eine Tiefziehschiene einpolymerisiert. Dadurch war der Patient gleichzeitig für die Extrusionszeit provisorisch versorgt. Hilfreich ist hier ein im Vorfeld angefertigter, wenig resilienter Platzhalter. Des Weiteren hat dieses Vorgehen den Vorteil, dass die axiale Ausrichtung bereits optimal angepasst werden kann. Nach Bedarf sollten der Magnet weiter nach inzisal versetzt und eine Fibrotomie durchgeführt werden, bis der Wurzelrest ausreichend extrudiert ist.

Eine Retentionsphase von zumindest drei bis sechs Monaten sollte nach der Extrusion eingehalten werden, wobei die Daten in der Literatur heterogen sind [Emerich-Poplatek et al., 2005; Prapas et al., 2008]. Die Compliance des Patienten sollte für diese Therapieform gut sein. Die Prognose solcher Art versorgter Zähne ist – bei adäquater Hygiene und regelmäßigem Recall – als gut einzustufen, da die knöcherne und die weichgewebige Architektur intakt bleiben, was vor allem im ästhetischen Bereich vorteilhaft ist [Elkhadem et al., 2014].

In beiden Fällen führte die Extrusion zum erwünschten Therapieergebnis und erfüllte die Patientenerwartungen. Die beiden vorgestellten Fälle, aber auch die wissenschaftliche Datenlage legen nahe, dass auch tief frakturierte Zähne adäquat erhalten werden können. Da Frontzahntraumata häufig bei jungen Patienten auftreten, bieten diese Verfahren die Möglichkeit, Zähne wenig-invasiv zu erhalten, somit können restaurative Zyklen in die Zukunft verschoben werden [Schwendicke et al., 2017; DGMKG und DGZMK, 2022].