Betreuungsrecht und Ethik

Jede zahnärztliche Behandlung in Deutschland findet in einem festen rechtlichen Rahmen statt. Dieser Rahmen definiert das Verhältnis zwischen Patient und Zahnarzt sowie die Rechte und Pflichten beider Parteien. Einen besonderen Stellenwert nehmen dabei die Regeln zur Aufklärung der Patientinnen und Patienten im Rahmen der Patientenkommunikation ein. Diese Regeln setzen voraus, dass der Patient einwilligungs- und geschäftsfähig ist. Was im „Normalbetrieb“ der Praxis selbstverständlich erscheint, kann jedoch bei geriatrischen Patienten nicht allgemeingültig vorausgesetzt werden. Deshalb sollte bei jedem geriatrischen Patienten die Einwilligungs- und Geschäftsfähigkeit im Rahmen der zahnärztlichen Betreuung abgeklärt und fortlaufend aktualisiert werden. Aus rechtlicher Sicht ist es unverzichtbar zu wissen, ob für den Patienten im Rahmen der Gesundheits- und Vermögenssorge eine gesetzliche Betreuung eingerichtet ist oder eine (Vorsorge-)Vollmacht besteht.

Das Betreuungsrecht wurde in den vergangenen Jahrzehnten mehrmals novelliert, zuletzt zum 1. Januar 2023. Unabhängig von einer rechtlichen Betreuung gilt es immer zuerst, den Wunsch des Betroffenen zu erfragen beziehungsweise indirekt über Angehörige oder Pflegekräfte zu ermitteln [BMJV, 2023]. Ist dies nicht möglich oder würde ein geäußerter Wunsch eine erhebliche Gefährdung des Patienten darstellen, trifft bei fehlender Einwilligungsfähigkeit beziehungsweise Geschäftsfähigkeit der Betreuer oder die Bevollmächtigte eine Entscheidung, die dem mutmaßlichen Willen des Patienten entspricht [Elsäßer und Oschmann, 2024]. Um diesen mutmaßlichen Willen gemeinsam mit dem Betreuer beziehungsweise Bevollmächtigten zu eruieren, kann es für den Zahnarzt notwendig werden, mehrfach mit dem Patienten in Kontakt zu treten und/oder pflegende Personen sowie Vertrauenspersonen in den Entscheidungsprozess einzubinden.

Viele geriatrische Patienten haben zur Unterstützung unter anderem für Fragen der Gesundheitssorge oder auch für Vermögensfragen Bevollmächtigte an ihrer Seite. Vorsorgevollmachten können notariell beglaubigt oder sogar ohne weitere Form privat vereinbart sein. Es kommt auf die in der Vollmacht übertragenen Rechte an den jeweils Bevollmächtigen an und ob die Voraussetzungen für das Inkrafttreten erfüllt sind.

Rechtliche Betreuungen werden in Deutschland durch das jeweils zuständige Betreuungsgericht, das oft den Amtsgerichten angegliedert ist, eingerichtet. Ist keine Betreuung eingerichtet und auch keine Vollmacht erteilt, ist es sinnvoll, im Hinblick auf die Einwilligungsfähigkeit vor der Durchführung zahnärztlicher Behandlungsmaßnahmen – darunter ist übrigens bereits die Verordnung eines Medikaments zu verstehen – die Orientierungsfähigkeit (räumlich, zeitlich, persönlich, situativ) eines Patienten abzuklären und kurz zu dokumentieren [LZK BW, 2024].

Invasive und vor allem risikoreiche Behandlungen erfordern bei fehlender Einwilligungsfähigkeit des Patienten die persönliche Aufklärung des Betreuers beziehungsweise Bevollmächtigten. Im Idealfall wird ein gemeinsames Gespräch zwischen Zahnarzt und rechtlichem Vertreter (Betreuer, Bevollmächtigter) geführt. Der rechtliche Vertreter beurteilt in eigener Verantwortung, in welcher Form er seiner Besprechungspflicht nachkommt und in welcher Form er die ärztliche Aufklärung entgegennimmt. Aufklärungen können auch über die Nutzung moderner Medien virtuell oder fernmündlich erfolgen und anschließend kann schriftlich die Einwilligung eingereicht werden. In jedem Fall wird empfohlen, das Einverständnis zusätzlich schriftlich einzuholen. Die Aufklärung und Einwilligung ist vor der Behandlungsmaßnahme durchzuführen. Ein Notfall mit der Notwendigkeit, sofort zu handeln, meint im juristischen Sinn die unmittelbare Bedrohung für Leib und Leben und ist im zahnärztlichen Bereich die absolute Ausnahme.

Die anzustrebende Praxis der partizipativen Therapieentscheidungsfindung ist für Patienten oft schwierig und für Betreuer/Bevollmächtigte herausfordernd. In den eher seltenen Situationen mit hohem Behandlungsrisiko oder wenn kein Konsens zwischen ­Betreuer/Bevollmächtigtem und Zahnarzt herbeigeführt werden kann, besteht die Möglichkeit, das Betreuungsgericht zur Entscheidungsfindung hinzuzuziehen.

Für weitergehende Informationen sei an dieser Stelle auf die S2k-Leitlinie zur „Einwilligung von Menschen mit Demenz in medizinische Maßnahmen“ [AWMF, 2019] verwiesen (Hinweis: Aktuell befindet sich die Leitlinie in Überarbeitung). Nachfolgend sind einige wichtige Empfehlungen der Leitlinie zusammengefasst dargestellt:

• Die Diagnose einer Demenz schließt die Einwilligungsfähigkeit nicht prinzipiell aus.

• Die Aufklärung soll an die kognitiven Ressourcen und Defizite angepasst erfolgen. Verständliche Darstellungen sollen verwendet werden.

• Informationen sollten in kurze Abschnitte unterteilt und schrittweise präsentiert werden. Eine klare und in der Komplexität reduzierte Sprache soll eingesetzt werden.

• Parallele kognitive Anforderungen sollten reduziert beziehungsweise vermieden werden.

• Um das Sicherheitsgefühl der Menschen mit Demenz zu erhöhen und eine förderliche Kommunikationsatmosphäre zu schaffen, sollten äußere räumliche (zum Beispiel ungestörte Atmosphäre, ausreichende Beleuchtung, bekannte Orte) und soziale Bedingungen (zum Beispiel Anwesenheit von Vertrauenspersonen) berücksichtigt werden.

• Ein wertschätzender Kontext ist wichtig (unter anderem Blickkontakt aufnehmen und halten, sich vorstellen, Sitzplatz anbieten, Ansprache mit Namen, Fragen und Bedenken ernst nehmen sowie Rücksichtnahme auf etwaige sensorische Beeinträchtigungen).

• Der zeitliche Rahmen für die Aufklärung und die Prüfung der Einwilligungsfähigkeit soll an das Tempo des Menschen mit Demenz angepasst werden.

• Durch geeignetes Nachfragen soll das Informationsverständnis überprüft werden.

• Schriftliche Zusammenfassungen der gegebenen Informationen sollten angeboten werden (dabei hohe Lesbarkeit, zum Beispiel Großdruck beachten).

Das traditionelle paternalistische Modell ist charakterisiert durch die Autorität und die alleinige Entscheidungssouveränität des Arztes. Der Arzt stellt die Diagnostik und entscheidet über die aus seiner Sicht beste Therapie. Dabei enthält er dem Patienten nicht notwendige Informationen vor. Ebenso findet ein Kommunikationsprozess statt, wenngleich dieser strukturiert wird durch die funktionalen Informationsinteressen des Arztes zum Zwecke einer optimierten Diagnose und Therapie. Nicht selten allerdings werden dem Patienten auch Informationen vorenthalten, vermeintlich zu seinem Besten, um nicht Skepsis oder Entscheidungskonflikte aufkommen zu lassen („therapeutisches Privileg“).

Das informative Modell, auch „Konsumenten-Modell“ genannt, ist stark geprägt durch „kognitivistische“ Interpretationen der Patient-Arzt-Beziehung, die hier eine weitgehend affektneutrale Struktur des Informationsaustauschs unterstellen. Der Patient wird vom Arzt mit einer Vielzahl von Informationen versorgt, angefangen von Hypothesen über mögliche Krankheitshintergründe über diagnostische Erkenntnisse bis hin zu therapeutischen Alternativen samt deren Vor- und Nachteilen. Der Patient bleibt hier Souverän des Entscheidungsprozesses, indem er die ihm offerierten Informationen ordnet und in eine Entscheidung überführt. Persönliche Erfahrungen, Bedürfnisse oder auch Ängste von Patienten werden hier nicht geleugnet, aber doch aus der Patient-Arzt-Beziehung ausgeblendet.

Dieses Eingehen auch auf emotionale und teilweise wenig rationale Momente im Rahmen des Krankheitserlebens und der Rekonvaleszenz wird hingegen im Modell der partizipativen Entscheidungsfindung explizit hervorgehoben. Darüber hinaus ist die Interaktionsrichtung in diesem Konzept zweigleisig, Arzt und Patient stellen Fragen und beantworten Fragen.

Partizipative Entscheidungsfindung (PEF; Englisch shared decision-making, SDM) wird in der Medizin die Interaktion beziehungsweise Kommunikation zwischen Arzt und Patient genannt, die darauf zielt, zu einer von Patient und Arzt gemeinsam verantworteten Übereinkunft über eine angemessene medizinische Behandlung zu kommen.

Zu den Kernelementen der partizipativen Entscheidungsfindung gehört unter anderem eine „partnerschaftliche Beziehung“ zwischen Patient und Arzt mit möglichst gleichem Informationsstand über Wahlmöglichkeiten bezüglich einer medizinischen Entscheidung. Dabei bringen Arzt und Patient ihre Entscheidungskriterien aktiv und gleichberechtigt in den Abwägungs- und Entscheidungsprozess ein und übernehmen partnerschaftlich Verantwortung für die Entscheidung. Rechtlich gesehen hat der Patient in jedem Fall das Selbstbestimmungsrecht [Rummer und Scheibler, 2016].

„Informed Consent" als Begriff, dessen Ursprung in der englischsprachigen, insbesondere US-amerikanischen Medizinethik zu finden ist, lässt sich am treffendsten mit „informierte Zustimmung“ übersetzen. In der Sache geht es um den gegenseitigen Austausch der im Verhältnis von Arzt zu Patient notwendigen Informationen sowie darum, das Einverständnis für eine Behandlung zu erhalten.

Für die Mitteilung der entscheidungserheblichen Informationen an den Patienten ist der Arzt zuständig. Seine Aufgabe ist es, den Zustand „informed“ beim Patienten herzustellen. Nach der Aufklärung kann der Patient sich für oder gegen eine Behandlung sowie die Art und Weise derselben entscheiden. Der Begriff „consent“ kann mit den deutschen Begriffen Einwilligung, Zustimmung, Einverständnis oder Übereinstimmung übersetzt werden. Bei „informierter Zustimmung“ darf das Vorliegen der Informationen nicht allein auf die Zustimmungshandlung bezogen werden, die Informationen müssen beim Zustimmenden vorhanden sein. Außerdem bedeutet eine Positiventscheidung beziehungsweise eine Zustimmung nicht zwingend eine Entscheidung für einen bestimmten Eingriff. Vielmehr geht es um das zukünftige, gemeinsam abgestimmte Handeln und Agieren von Arzt und Patient und damit die Entscheidung darüber, ob ein Informed Consent darüber besteht, eine indizierte Maßnahme durchzuführen, bewusst zu unterlassen oder zu verschieben [AWMF, 2024].

Die Prinzipienethik nach Beauchamp und Childress [Beauchamp und Childress, 2001] bietet eine strukturierte Grundlage für die ethische Entscheidungsfindung in der zahnmedizinischen Versorgung geriatrischer Patienten. Sie basiert auf den vier Prinzipien mittlerer Reichweite: Respekt vor der Patientenautonomie, Nicht-Schadens-Prinzip (Non-Malefizienz), Wohltätigkeitsprinzip (Benefizienz) und Gerechtigkeit. Ihre Anwendung hilft, ethische Herausforderungen und Konflikte in der Praxis zu bewältigen.

In der Betreuung älterer Patienten entstehen oft ethische Dilemmata, die eine sorgfältige Abwägung erfordern. So kann es beispielsweise schwierig sein, die Autonomie eines Patienten mit kognitiven Einschränkungen zu respektieren und gleichzeitig sicherzustellen, dass durch die Behandlung kein Schaden entsteht. Auch die Entscheidung, aufgrund von allgemeinmedizinischen Begleiterkrankungen auf eine zahnmedizinische Therapie zu verzichten, kann in der Praxis als problematisch empfunden werden [Nitschke et al., 2017].

Die Prinzipienethik fordert eine patientenzentrierte Entscheidungsfindung, die sowohl medizinische als auch ethische Aspekte integriert. Ein entscheidendes Element ist dabei die Aufklärung, die den Patienten oder Dritte an der Entscheidung beteiligte Personen in die Lage versetzt, fundierte Entscheidungen zu treffen (Empowerment). Zusätzlich erfordert die Abwägung von Nutzen und Risiko der Behandlung eine interdisziplinäre Herangehensweise, um Lösungen zu finden, die sowohl das Wohl des Patienten fördern als auch ethisch vertretbar sind [Nitschke et al., 2017]. Durch die Anwendung der Prinzipienethik können die individuellen Bedürfnisse geriatrischer Patienten berücksichtigt und gleichzeitig ethische Konflikte minimiert werden, was eine qualitativ hochwertige, gerechte und respektvolle Versorgung sicherstellt [Nitschke et al., 2017; Groß. 2012].