Therapie bei alten Patienten

Beim geriatrischen Patienten stellen Schmerzen, Schwellungen und Blutungen im Mund-, Kiefer- und Gesichtsbereich sowie Prozesse mit Aspirationsgefahr absolute zahnärztliche Behandlungsindikationen dar. Grund hierfür ist, dass der subjektiv vom Patienten empfundene und der durch den Zahnarzt objektiv festgestellte Behandlungsbedarf oft vonein­ander entfernt liegen (sogenanntes oral-geriatrisches Paradoxon). Diese Differenzen sollen dem Patienten sowie seinem Unterstützungsumfeld durch den Zahnarzt erläutert werden. Der Zahnarzt soll unter Berücksichtigung des relativiert-objektiv festgestellten Behandlungsbedarfs einen Therapievorschlag erarbeiten. Dieser hat dabei alle Befunde, die durch Gebrechlichkeit oder Pflegebedürftigkeit begründet sind, miteinzubeziehen.

Häufig stellt sich die Frage, ob zum Beispiel eine schon länger im Mund verbliebene Zahnwurzel oder ein Wurzelrest eine Behandlung – gegebenenfalls sogar unter Vollnarkose – mit den entsprechenden postoperativen Risiken rechtfertigen. Hier sind neben der reinen Risikobetrachtung – auch unter ethischen Gesichtspunkten – Kompromisse gegebenenfalls in Absprache mit dem Hausarzt und dem Betreuungsumfeld abzuwägen. So kann die Kauleistung mit verbliebenen Wurzelresten gegenüber einer zahnlosen Kiefersituation verbessert sein [Nitschke et al., 2017]. Zu den absoluten Indikationen für eine zahnärztliche Behandlung bei geriatrischen Patienten zählen Schmerzen, Schwellungen und Blutungen im Mund-, Kiefer- und Gesichtsbereich sowie Prozesse mit Aspirationsgefahr (zum Beispiel stark gelockerte Zähne, Kronen, Brücken). Dagegen zählen klinisch auffällige Befunde wie Wurzelreste, kariös zerstörte oder abgebrochene Zähne ohne Symptome (Schmerz, Schwellung, Blutung) zu den relativen Indikationen für eine zahnärztliche Behandlung. Diese Befunde bedürfen jedoch einer individuell angepassten engmaschigen Kontrolle (zirkuläre ­Visite).

Bei Beeinträchtigungen der Nahrungsaufnahme aufgrund einer eingeschränkten Kaufunktion ist eine zahnärztliche Behandlung indiziert. Es liegt jedoch im Ermessen des Zahnarztes, ob eine prothetische Versorgung bei erwarteter eingeschränkter Adaptationsfähigkeit und geringer Kooperationsfähigkeit zu einer verbesserten Nahrungsaufnahme beitragen kann. Es ist interdisziplinär (zum Beispiel Logopädie, Ernährungsberatung, Geriatrie) zu klären, ob und wie – beispielsweise durch Kostanpassung – die Ernährungssituation ohne prothetische Neuversorgung verbessert werden kann. Gleiches gilt für phonetische und ästhetische Beeinträchtigungen.

Unterschieden wird zwischen dem subjektiven, vom Patienten empfundenen und dem objektiven, vom Zahnarzt diagnostizierten Behandlungsbedarf. In der Seniorenzahnmedizin werden zudem der theoretisch-objektive beziehungsweise der relativierte-objektive Behandlungsbedarf differenziert. Beim theoretisch-objektiven Behandlungsbedarf werden die zahnärztlichen erhobenen Befunde in den Bedarf, wie bei jüngeren Erwachsenen üblich, einbezogen. Beim relativierten-objektiven Behandlungsbedarf werden alle Befunde, die durch Gebrechlichkeit oder Pflegebedürftigkeit begründet sind, relativierend einbezogen. Die Belastbarkeit eines Patienten aus einem zahnmedizinischen Blickwinkel fließt somit in die Festlegung des relativierten-objektiven Behandlungsbedarfs ein [Nitschke et al., 2023].

Gerade im Alter und bei Gebrechlichkeit werden mitunter stark fortgeschrittene Gebissdestruktionen vom Patienten im Vergleich zu anderen Herausforderungen, die es täglich vom Patienten zu bewältigen gilt, eher nachrangig und zum Teil auch weniger belastend empfunden. Die Schere zwischen objektiver und subjektiver Beurteilung eines Gesundheitszustands wird auch in der Beurteilung der Mundgesundheit sichtbar. Dieser Umstand ist bei der Befragung eines Patienten zum Zustand seiner Mundgesundheit zu berücksichtigen und durch die klinische Untersuchung zu validieren.

Auch ist darauf hinzuweisen, dass andere Personen aus dem unterstützenden Umfeld, die zur Mundgesundheit des Patienten vom Zahnarzt befragt werden, häufig nur die subjektive Äußerung des Patienten wiedergeben. Wichtig ist hier, dass die Differenzen vom Zahnarzt angesprochen und erläutert werden. Nur so kann man sicherstellen, dass der Patient in den partizipativen Therapieentscheidungsprozess als gleichberechtigter Partner eingebunden wird, was die Voraussetzung für eine gute Adhärenz des Patienten und seines unterstützenden Umfelds ist (siehe auch Empfehlung 22 der Leitlinie).

Hinsichtlich der Kariesprävention haben sich die Empfehlungen gemäß der aktuellen S3-Leitlinie „Kariesprävention bei bleibenden Zähnen – grundlegende Empfehlungen“ (AWMF-Nr. 083-021) bewährt [AWMF, 2025]. Geriatrische Patientinnen und Patienten, die zu den vulnerablen Gruppen gehören, haben oftmals ein hohes Karies- und Wurzelkariesrisiko. Insbesondere Wurzelkaries schreitet sehr schnell voran und ein zügiges präventives Eingreifen ist vonnöten, um den erkrankten Zahn langfristig zu erhalten. Hier bietet es sich an, auf spezielle Präparate mit hochkonzentrierten Wirkstoffen zurückzugreifen. Empfehlenswert ist zunächst die häusliche Anwendung einer hochkonzentrierten Zahnpasta mit 5.000 ppm Fluorid, die rezeptpflichtig ist und dem Patienten vom Zahnarzt bei Bedarf verordnet wird.

Es hat sich jedoch gezeigt, dass die Aufrechterhaltung präventiver Interventionen (regelmäßiges Recall, hochfluoridierte Zahnpasta) insbesondere bei Menschen mit schwerer Demenz deutlich limitiert ist [Jokusch et al., 2022]. Eine umfassende Metaanalyse konnte zeigen, dass fünfprozentiger NaF-Lack am wirksamsten zur Verhinderung oder Remineralisierung nicht kavitierter kariöser Läsionen an bukkalen und lingualen Flächen war [Urquhart et al., 2019]. Daher bietet sich bei hohem (Wurzel-)Kariesrisiko eine regelmäßige Applikation von hochkonzentriertem Fluoridlack (22.500 ppm) an.

Das Auftragen von Chlorhexidin-Lack (gegebenenfalls kombiniert mit Thymol, Fluorid, Cetylpyridiniumchlorid) auf die (Wurzel-)Kariesläsionen hat sich bei Patienten, die nicht mobil sind und keine Zahnarztpraxis mehr aufsuchen können, als wirksam erwiesen und kann bei pflegebedürftigen und bettlägerigen Patienten ebenfalls Anwendung finden [Slot et al., 2011]. Bei Patienten mit Schluckbeschwerden bietet es sich in manchen Fällen alternativ an, gelartige Fluoridpräparate oder Fluoridlacke zu verwenden, die lokal auf den Zähnen haften und nicht geschluckt werden können.

Generell ist es möglich, Antiseptika (Mundspüllösungen, Gele, Lacke et cetera) [AWMF, 2021] bei geriatrischen Patienten zur Infektionsprophylaxe als Ergänzung zu systemischen Therapien – nebenwirkungsbedingt gegebenenfalls in zeitlich begrenztem Rahmen – einzusetzen [Scheibler et al., 2017], jedoch nur dann, wenn das korrekte Spülen und Ausspucken möglich ist, ansonsten besteht Aspirationsgefahr.

In solchen Fällen bietet es sich an, die Mundhöhle mit einem getränkten Gazetupfer auszuwischen. Die Verwendung von Chlorhexidin kann die orale Kolonisierung verringern und bei geriatrischen Patienten vorteilhaft in der Prävention von Aspirations- oder beatmungsassoziierten ­Pneumonien sein, die mit oralen Pathogenen assoziiert sein können [Sharif-Abdullah et al., 2016; Shitrit et al., 2015].

Neben den bewährten präventiven Präparaten steht zum Beispiel mit 38 Prozent-Silberdiamminfluorid (SDF) eine weitere Option zur Behandlung von Wurzelkaries und Sekundärkaries an Restaurationsrändern (Kronen, Brücken et cetera) zur Verfügung. SDF wird in der Regel ein- bis zweimal jährlich aufgetragen und ist in Deutschland bisher lediglich zur Behandlung von überempfindlichen Zahnhälsen zugelassen. Wird es auf kariöse Läsionen aufgetragen, so besteht ein sogenannter „Off-Label-Use“, über den der Patient und gegebenenfalls der Angehörige aufgeklärt wird.

Wichtig im Umgang mit SDF ist zudem, dass die kariösen Läsionen nach Applikation von SDF eine mehr oder weniger schwarze Verfärbung (je nach gewähltem Präparat mit oder ohne Ammoniak) annehmen, die nicht mehr entfernt werden kann. Bei einer Verwendung im sichtbaren Bereich ist dieser Punkt mit dem Patienten oder der Patientin zu besprechen. In speziellen Fällen ist die Verwendung von SDF hilfreich, denn es verhindert das schnelle Voranschreiten der Karies und kann Zahnverlust und zahnmedizinische Notfälle hinauszögern.

Eine Metaanalyse konnte zeigen, dass eine 38-prozentige Silberdiamminfluoridlösung bei halbjährlicher Anwendung am wirksamsten zur Verhinderung fortgeschrittener kavitierter kariöser Läsionen auf allen koronalen Oberflächen beitrug [Urquhart et al., 2019]. Weitere systematische Übersichtsarbeiten belegen die Wirksamkeit von SDF bei der Prävention und Verhinderung von Wurzelkaries, der Remineralisierung tiefer okklusaler Läsionen und der Behandlung von hypersensiblem Dentin [Wierichs und Meyer-Lückel, 2015; Hendre et al., 2017].

Für den Erfolg einer zahnärztlich-prothetischen Behandlung mit der Eingliederung von meist abnehmbarem Zahnersatz spielt der Wunsch nach neuem Zahnersatz und die Adaptationsfähigkeit des Patienten eine wesentliche Rolle. Das Potenzial, sich an etwas Neues im Mund zu gewöhnen, ist bei geriatrischen Patienten geringer als bei jüngeren Patienten.

An neue Prothesen – und seien die Veränderungen im Vergleich mit den alten Prothesen noch so gering – können sich ältere Patienten mitunter nicht adaptieren. Schon die Unterfütterung einer langjährig getragenen Prothese birgt das Risiko, dass diese nicht mehr angenommen wird. Selbst aufwendig gefertigter Zahnersatz, eventuell auch Implantat-unterstützt, wird nicht in allen Fällen problemlos toleriert.

Bei der Abwägung der relativen Indikation zur Behandlung ist es wichtig, dass auch mögliche Folgen einer Nicht-Behandlung einfließen. Gerade die wissenschaftlichen Erkenntnisse über die Risiken unbehandelter chronischer entzündlicher Prozesse im Mund-, Kiefer- und Gesichtsbereich in Bezug auf die allgemeine Gesundheit (Pneumonien, Diabetes, Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Polyarthritis, Gebrechlichkeit, kognitiver Abbau, Adipositas et cetera) dürfen bei der Aufklärung und Entscheidungsfindung zur Therapie nicht unterschlagen werden.

Das geschwächte Immunsystem wie auch gehäufte Krankenhausaufenthalte führen dazu, dass geriatrische Patienten häufiger von multiresistenten Erregern (MRE) befallen sind. In erster Linie sind hier MRSA (Methicillin-Resistenter Staphylococcus aureus) und VRE (Vancomycin-resistente Enterokokken) zu nennen. Bei der Infektion mit resistenten Erregern ist die Lokalisation des Befalls nachzufragen, um die Relevanz und das Gefahrenpotenzial einer Übertragung im Rahmen einer zahnärztlichen Behandlung individuell abzuschätzen.

Unabhängig davon gelten für die Behandlung infektiöser Patienten besondere Hygienevorschriften, die durch den Deutschen Arbeitskreis für Hygiene in der Zahnmedizin (DAHZ) beschrieben sind [DAHZ, 2024]. Beim Einsatz von keimreduzierenden Spüllösungen im Vorfeld ist auf eine ausreichende Schluckkompetenz zu achten.

Insgesamt sind für eine erfolgreiche Behandlung eine gute Leistungsbereit­schaft sowie eine verständliche Anleitung wichtige Voraussetzungen. Darüber hinaus sind eine möglichst aufrechte Kopf-Körper-Haltung des Patienten (den Kopf dabei etwas zur Brust geneigt und nicht zur Seite gedreht – es gibt Ausnahmen, die gegebenenfalls individuell beachtet werden, beispielsweise bei Tumorpatienten und Schlaganfallpatienten) und ausreichende Pausen zum Schlucken sowie Nachschlucken sehr wichtig, um das Risiko einer Aspiration zu minimieren. Beim Einsatz von Wasser, Spray oder Spüllösungen ist eine effektive Absaugung entscheidend. Wenn die Kooperationsfähigkeit des Patienten es zulässt, hilft eine Anwendung von Kofferdam als Aspirationsschutz und auch im Sinne der Trockenlegung [Dziewas et al., 2024; Bohlender, 2023].

Der Einsatz von Antibiotika in der Zahnmedizin (zum Beispiel zur Endokarditisprophylaxe) erfolgt anhand der jeweils aktuell verfügbaren Leitlinie [Baddour et al., 2015] und wird gegebenenfalls individuell angepasst. Eine konsiliarische Abstimmung mit dem Hausarzt beziehungsweise Fachärzten ist im Einzelfall sinnvoll.

Zur Vermeidung von Blutungskomplikationen und Wundheilungsstörungen sind besondere chirurgische Verfahren zum dichten Wundverschluss sowie der Einsatz von Hämostyptika und bei entsprechender Kooperationsfähigkeit gegebenenfalls auch Verbandplatten im Rahmen chirurgischer Eingriffe sinnvoll [AWMF, 2024]. Beim Einsatz von Anästhetika ist darauf zu achten, dass vor allem die Konzentration und die Menge adstringierender Zusätze wie Adrenalin sorgfältig abgewogen werden, da eine Vielzahl geriatrischer Erkrankungen beziehungsweise deren Medikation durch Adrenalin negativ beeinflusst werden kann. Auch Blutungskomplikationen können durch die Anästhesie verschleiert werden.

Grundsätzlich erfordert die zahnmedizinische Betreuung geriatrischer Patienten angepasste Organisationsstrukturen. Dazu zählen die Terminplanung mit der Organisation gegebenenfalls notwendiger Krankenbeförderungen, die konkreten juristischen Fragen bezüglich der Einwilligungs- und Geschäftsfähigkeit bei der Aufklärung, die Beziehungsgestaltung im Rahmen der Behandlung bei demenziell erkrankten Menschen, die Berücksichtigung der Allgemeinerkrankungen und der Medikation sowie die Möglichkeiten zur Minimierung der Aspirationsgefahr.

Die Wahl des Behandlungsorts erfordert vor allem außerhalb der Praxis die Berücksichtigung einer Vielzahl an weiteren organisatorischen, ergonomischen, hygienischen und beim Einsatz mobiler Behandlungseinheiten (Absaugung, mobile Röntgeneinrichtung) auch sicherheitstechnischen Fragen, die den Behandlungsalltag belasten und aufwendig machen. Beim Einsatz rotierender Instrumente außerhalb der Praxis werfen Aerosole, Dämpfe und Schleifstäube zudem Fragen im Hinblick auf gesundheitsgefährdende und arbeitsmedizinische Belastungen für das Praxisteam auf [Bleiel et al., 2023].

Zum Umfang und zum Inhalt der vertragszahnärztlichen Versorgung gilt nach Paragraf 3 Absatz 5 des Bundesmantelvertrags Zahnärzte (BMV-Z): „Die Vertragsleistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Vertragszahnärzte im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen. Der Vertragszahnarzt hat insbesondere darauf zu achten, dass der Behandlungsaufwand in einem sinnvollen Verhältnis zur Prognose und zur erreichbaren Verbesserung des Gesundheitszustandes des Patienten steht. Qualität und Wirksamkeit der Leistungen haben dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen und den medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen. Die zahnärztlichen Leistungen müssen angemessen vergütet werden“ [Bundesmantelvertrag, 2022].

In Paragraf 3 Absatz 2 des BMV-Z sind Besuchsbehandlungen geregelt: „Zur vertragszahnärztlichen Versorgung gehört auch die Versorgung der Versicherten außerhalb der Praxisräume des Zahnarztes, insbesondere die aufsuchende Versorgung von Versicherten, die einem Pflegegrad nach § 15 SGB XI zugeordnet sind, Eingliederungshilfe erhalten und die die Zahnarztpraxis aufgrund ihrer Pflegebedürftigkeit, Behinderung oder Einschränkung nicht oder nur mit hohem Aufwand aufsuchen können (§ 87 Abs. 2i SGB V) sowie die aufsuchende Versorgung von pflegebedürftigen Versicherten in stationären Pflegeeinrichtungen im Rahmen eines Kooperationsvertrags (§ 87 Abs. 2j SGB V).“

In Paragraf 3 Absatz 2 der Krankentransport-Richtlinie heißt es zur Notwendigkeit der Beförderung: „Notwendig im Zusammenhang mit einer Leistung der Krankenkasse sind in der Regel nur die Fahrten auf dem direkten Weg zwischen dem jeweiligen Aufenthaltsort des Versicherten und der nächsterreichbaren geeigneten Behandlungsmöglichkeit.“

Somit ist einerseits beschrieben, dass die Wege für notwendige Transporte so kurz wie möglich zu halten sind. Liegt der Wohnort des Patienten nicht in der Nähe der eigenen Praxis, ist es sinnvoll darauf hinzuwirken, dass die Behandlung durch eine dem Wohnort des Patienten näher gelegene Zahnarztpraxis erfolgt. Der Hinweis der nächst­erreichbaren geeigneten Behandlungsmöglichkeit bedeutet andererseits, dass eben nicht jede Zahnarztpraxis automatisch und gleichermaßen für die Behandlung geriatrischer Patienten geeignet ist. Zudem ist das Recht auf freie Arztwahl (§ 76 SGB V) zu berücksichtigen. In diesem Sinne kann beispielsweise der Zahnarzt beziehungsweise der Kooperationszahnarzt (§ 119b SGB V) als nächsterreichbare geeignete Behandlungsmöglichkeit angesehen werden.

Der Einsatz einer mobilen Behandlungseinheit ist nicht Voraussetzung für die aufsuchende zahnärztliche Behandlung (siehe auch Statement 6 der Leitlinie). Je nach Komplexität des gewählten Versorgungskonzepts sind verschiedene zahnärztliche Leistungen aber nur unter Nutzung einer mobilen Behandlungseinheit möglich.

Die Anschaffung einer mobilen Behandlungseinheit muss man im Vorfeld sorgfältig abwägen: Die Gewährleistung der Hygiene (zum Beispiel wasserführende Systeme), die ergonomische Arbeitshaltung, Gewicht (Transport), Absaugleistung und auch die Geräuschentwicklung bei der Behandlung müssen mitbedacht werden. Sollte man sich zum Kauf entschließen, ist es ratsam, die mobile Behandlungseinheit in der alltäglichen Behandlung entweder in der Praxis oder in der aufsuchenden Betreuung durch den Zahnarzt beziehungsweise durch das Team zu nutzen, um die routinemäßige Nutzung sowie die Pflege und die Hygiene zu gewährleisten.