Diagnostik bei alten Patienten

Geriatrie, ebenso bekannt als Altersmedizin, ist die Lehre vom alternden Menschen und seinen Krankheiten. Geriatrische Patienten sind charakterisiert durch Einschränkungen der körperlichen und/oder geistigen Funktionalität bei Multimorbidität sowie durch ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung von Gesundheitsstörungen und einen oft ungünstigeren, komplizierteren Verlauf. Mit den geriatrischen „I's“ werden die Problemfelder in der Geriatrie zusammengefasst [Schulz, 2024; Freund, 2013; Freund, 2010], wobei intellektueller Abbau, Immobilität, Instabilität und Inkontinenz noch heute als die vier Giganten der Altersmedizin bezeichnet werden.

Verschiedene Allgemeinerkrankungen wie Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Diabetes, Niereninsuffizienz, Erkrankungen der Leber, Osteoporose, Tumore sowie die damit verbundene Anzahl und Kombination verschiedener Präparate im Hinblick auf die Medikation und Therapieverfahren (OP, Radiatio, Chemotherapie) haben nicht selten einen unmittelbaren Einfluss auf die zahnärztliche Behandlung sowie mögliche Komplikationen und bedürfen einer hohen spezifischen Kompetenz des Zahnarztes [Marchini und Ettinger, 2023].

Altersphysiologische Veränderungen gehen mit multiplen veränderten, meist eingeschränkten Organreserven einher. Diese Einschränkung der Organfunktion kann ihrerseits bereits einen Krankheitswert haben (wie eine eingeschränkte Nierenfunktion) oder aber die Entwicklung krankhafter Folgestörungen begünstigen wie beispielsweise die Fraktur nach Sturz infolge Muskelkraftabnahme (Sarkopenie). Die zeitliche Koinzidenz dieser sich oft gegenseitig beeinflussenden organischen und funktionellen Veränderungen bedingt die Geriatrie-typische Multimorbidität, deren Ausprägung jedoch individuell großen Schwankungen unterliegt.

Zum Erhalt oder zur Wiederherstellung sowohl akut als auch chronisch eingeschränkter Organfunktionen kommen oft Medikamente zum Einsatz, die ihrerseits ebenfalls infolge Metabolisierung und Medikamenteninteraktionen einen negativen Effekt auf die Organfunktion haben können und die Verabreichung zusätzlicher Medikamente erforderlich machen können (zum Beispiel: Schmerz nach Sturz – Opiatgabe zur Analgesie – Obstipation – Laxansgabe). Die dadurch begünstigte Entwicklung einer Polymedikation ist daher kausal eng verknüpft mit der Geriatrie-typischen Multimorbidität, die ihrerseits aufgrund der funktionellen Einschränkungen einen erhöhten Pflegebedarf nach sich ziehen kann [Denkinger und Polidori, 2024].

Ältere Menschen mit einem Pflegegrad sind nahezu generell geriatrische Patienten, dagegen haben längst nicht alle geriatrischen Patienten einen bewilligten Pflegegrad. Unter Bezug auf die Gesetzgebung und den formalen Pflegebedürftigkeitsbegriff sind mit Menschen mit Pflegebedarf diejenigen gemeint, „die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten aufweisen und deshalb der Hilfe durch andere bedürfen“ [BMG, 2024].

Die formal definierte Pflegebedürftigkeit gibt in sechs Lebensbereichen Hinweise zur Selbstständigkeit eines Patienten:

• Mobilität

• geistige und kommunikative Fähigkeit

• Verhaltensweisen und psychische Problemlagen

• Selbstversorgung

• selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen

• Gestaltung des Alltagslebens und der sozialen Kontakte

Pflegebedürftigkeit variiert in unterschiedlichen Lebensabschnitten und es ist nicht so, dass alle über 80-jährigen Personen pflegebedürftig sind. Bei den über 85-Jährigen steigt jedoch die Zahl deutlich, so sind bei Frauen über die Hälfte, bei Männern mehr als ein Drittel der Alterskohorte Empfänger von Leistungen aus der Pflegeversicherung. Da die Einstufung in einen Pflegegrad nur die oben genannten sechs Bereiche umfasst und eine formale Begutachtung erforderlich ist, sind diese Zahlen nicht zwingend deckungsgleich mit einem real empfundenen Pflegebedarf [vdek, 2024].

Für den zahnärztlichen Praxisalltag ist es daher von großer Bedeutung, den pflegerischen Unterstützungsbedarf eines Patienten zu kennen. Ein bewilligter Pflegegrad hilft bei der Identifikation des Unterstützungsbedarfs. Für die zahnmedizinische Betreuung geriatrischer Patienten zeigt das Vorliegen bestimmter Merkzeichen (zum Beispiel „H“ oder „aG“) auf einen erhöhten Unterstützungsbedarf bei Anfahrt, Kommunikation und Behandlung hin.

Wegen der mit dem Alter ansteigenden Prävalenz von Pflegebedürftigkeit stellt ein hohes Alter ein Signal dafür dar, dass erhöhte Wachsamkeit auf das Vorliegen alterierter Mundgesundheit erforderlich ist [KZBV und BZÄK, 2010].

Einschränkungen bei der zahnärztlichen Diagnostik können sein:

• Mobilität

• Kooperationsfähigkeit

• zeitliche Belastung für den Patienten

• Lagerungsmöglichkeit

• räumliche Gegebenheiten

• technische Ausstattung (vor allem in der aufsuchenden Betreuung)

• organisatorische Fragestellungen

Hinsichtlich der zahnärztlichen röntgenologischen Diagnostik können sich zusätzliche Einschränkungen bei der Film- beziehungsweise Sensorpositionierung durch Dritte ergeben.

Im geriatrischen Basis-Assessment, das in der Hausarztpraxis stattfindet, werden beispielsweise Barthel-Index [Mahoney und Barthel, 1965], Mobilitätstests wie Timed-up-and-go-Test sowie Tests zur Beurteilung der Kognition eingesetzt – zum Beispiel Uhrenzeichentest [Shulman et al., 1986], Mini-Mental State Test (MMST) [Folstein et al., 1975], Montreal Cognitive Assessment (MoCa) [Nasreddine et al., 2005]. Auch eine Handkraftmessung zur Einschätzung der Gebrechlichkeit ist ein hilfreiches Instrument.

Die zahnärztliche Diagnostik beim geriatrischen Patienten erstreckt sich nicht allein über die klassischen zahnärztlichen Beurteilungskriterien für die Zähne, das Zahnfleisch, den Zahnersatz, die Schleimhäute, die Weichteile und die knöchernen Anteile von Mund, Kiefer und Gesicht. Grunderkrankungen, die Medikation und die Kooperationsfähigkeit können die klinische zahnärztliche Diagnostik erheblich beeinflussen und die Ergebnisbeurteilung typischer zahnärztlich-diagnostischer Verfahren verzerren beziehungsweise verfälschen (zum Beispiel Vitalitätsprobe oder Perkussionstest).

Zur Orientierung in Bezug auf Art und Umfang der Behandlung hat sich ergänzend die Feststellung der „zahnmedizinischen funktionellen Kapazität“ bewährt [Nitschke und Hopfenmüller, 1996; Nitschke et al., 2023] (Tabellen 1 und 2). Die daraus abgeleiteten Belastbarkeitsstufen können hilfreich sein, im Gespräch mit Patienten, gesetzlichen Vertretern oder Angehörigen die Therapieoptionen abzuwägen. Die Klärung der zahnärztlichen Betreuung (Versorgungsdiagnose) sowie Fragen zur Durchführung der täglichen Mundhygiene (Nachsorgekompetenz) werden hier ebenfalls einbezogen.

Durch eingeschränkte körperliche Funktionen wie eine Schwäche der Handkraft können das Putzen der Zähne oder das Reinigen einer vorhandenen Zahnprothese beeinträchtigt sein. Auch visuelle Beeinträchtigungen können zu Problemen bei der Mundpflege führen. Rund ein Drittel der Menschen mit Pflegebedarf ist nicht mehr in der Lage, die Pflege ihrer Zähne und der Zahnprothesen selber vorzunehmen und sind auf Hilfe von Angehörigen oder Pflegenden angewiesen [Nitschke und Micheelis, DMS V]. Daher ist es wichtig, die unterstützenden Personen (Angehörige, Pflegekräfte) in den Prozess der zahnmedizinischen Betreuung einzubeziehen.

Eingeschränktes Sehen kann darüber hinaus die Mobilität beeinträchtigen, wenn es etwa gilt, eine zahnärztliche Praxis aufzusuchen oder auf dem Behandlungsstuhl Platz zu nehmen. Funktionell motorische Einschränkungen und Limitationen sowie kognitive Beeinträchtigungen können die Sitzposition im Behandlungsstuhl, die Kopfhaltung, die Kieferöffnung beziehungsweise die Kieferöffnungsweite, die Schluckfähigkeit et cetera beeinflussen. Die Mobilitätseinschränkungen können auch durch krankheitsbedingte übermäßige beziehungsweise unkontrollierte Bewegungen (Dyskinesien, zum Beispiel Zittern bei einer Parkinsonerkrankung) charakterisiert sein.

Mobilitätseinschränkungen haben eine hohe Relevanz in Bezug auf eine mögliche Behandlungsfähigkeit in der zahnärztlichen Praxis. Der Unterstützungsbedarf bei der Fortbewegung ist daher im Vorfeld abzuklären. Es ist relevant, ob die Person mobil ist oder ob sie einen Rollator oder Rollstuhl benutzt. Damit entscheidet sich gegebenenfalls, ob die Praxis überhaupt aufgesucht werden kann.

Besondere Sorgfalt beim Aufsuchen einer zahnärztlichen Praxis ist bei erhöhter Sturzgefahr geboten [Büscher et al., 2022], möglicherweise ist eine Begleitung erforderlich, oder stattdessen eine Behandlung im häuslichen Umfeld, wobei deren Organisation im Vorfeld sinnvoll ist.

Ist die Person auf einen Rollstuhl beziehungsweise Pflegerollstuhl angewiesen, ist vor der Behandlung zudem zu prüfen, ob ein Umsetzen auf einen Behandlungsstuhl möglich oder erforderlich ist. Ist eine Behandlung nur liegend im Bett möglich, sind die Behandlungsoptionen dadurch definiert und möglicherweise limitiert.

Kognitive Beeinträchtigungen, zum Beispiel demenzielle Erkrankungen, haben Einfluss auf die Mundgesundheit und die Inanspruchnahme zahnärztlicher Leistungen [Jokusch et al., 2021]. Maßnahmen zur Mundpflege können als übergriffig empfunden werden, besonders wenn in der Vergangenheit bereits negative Erfahrungen gemacht wurden [Zimmermann et al., 2014]. Physische und psychische Faktoren, vor allem kognitive Beeinträchtigungen, haben Einfluss auf die Kooperationsfähigkeit der Patienten. Eine mangelnde Kooperationsfähigkeit, zum Beispiel aufgrund einer demenziellen Erkrankung beziehungsweise kognitiven Einschränkung, führt dazu, dass im häuslichen oder im pflegerischen Alltag die Patienten die Maßnahmen zur Mundhygiene gegebenenfalls nicht selbst durchführen beziehungsweise diese bei Übernahme durch andere nicht in ihrer Notwendigkeit und Gefahrlosigkeit einschätzen können [DNQP, 2023; Manchery et al., 2020].

Es ist von zentraler Bedeutung, inwieweit alltägliche Mundpflegemaßnahmen, aber auch präventive und therapeutische zahnärztliche Maßnahmen durchgeführt werden können [DNQP, 2023]. Personen mit kognitiven Beeinträchtigungen empfinden möglicherweise Angst vor oder bei zahnmedizinischen Maßnahmen, die es zu antizipieren und zu berücksichtigen gilt. Insbesondere Menschen mit Demenz können Angst vor Maßnahmen zur Mundpflege oder der zahnärztlichen Behandlung haben oder entwickeln. Möglicherweise kann die Situation nicht mehr eingeschätzt werden und es kann zu sogenanntem „herausfordernden Verhalten“ (beispielsweise abwehrendes Verhalten, Schreien) kommen, was die pflegerischen oder die zahnärztlichen Behandlungsmaßnahmen erschweren kann [DNQP, 2023].

Weiterhin kann bei älteren Patienten mit intellektuellen Beeinträchtigungen, die die verbalen Handlungsanweisungen kognitiv nicht oder nur eingeschränkt verstehen können sowie bei Patienten mit Schädigungen des zentralen Nervensystems (wie Schlag­anfall, Zerebralparese), Patienten mit neurodegenerativen Erkrankungen (etwa Parkinson-Syndrom, Chorea Huntington, ALS) und auch bei älteren Patienten mit psychischen Erkrankungen (beispielsweise Zahnbehandlungsangst mit Krankheitswert) [AWMF, 2019] die zahnärztliche Diagnostik/Behandlung schwierig werden. Dies äußert sich zum Beispiel in motorischer Unruhe, mangelnder Geduld, der Verweigerung zur Mundöffnung oder gar der Abwehr der zahnärztlichen Maßnahmen mit übermäßigen beziehungsweise unkontrollierten Bewegungen. Hier können sowohl der Patient als auch mit diesen Personengruppen unerfahrene Behandler gefährdet werden.

Logopädische, heilpädagogische und/oder gerontopsychologische Maßnahmen, die begleitend zur alltäglichen pflegerischen Mundpflege durchgeführt werden, können sich bei einer reduzierten Kooperationsfähigkeit oder bei Ängstlichkeit positiv auf die zahnmedizinische Behandlung auswirken. Möglicherweise wird der Betroffene mit Maßnahmen rund um und im Mund vertrauter und empfindet diese gegebenenfalls nicht als übermäßig übergriffig. Es ist wichtig, dass die Behandlungssituation so stressfrei wie möglich gestaltet wird und damit die Angst der Patienten und die Gefahren während der Mundpflege und bei der zahnärztlichen Behandlung für die Patienten und das zahnärztliche Team minimiert werden [DNQP, 2023; Jablonski-Jaudon et al., 2016; Jablonski et al., 2011] (siehe auch Statement 2 der Leitlinie).

Besonders belastende Beeinträchtigungen für die betroffenen Personen können im sozialen Umfeld durch Inkontinenz entstehen. Bei geriatrischen Patienten besteht die Möglichkeit, dass es zu einer inkontinenten Episode während der Zahnbehandlung kommt. Daher ist es sinnvoll, diesen Personen einen Toilettengang vor der Behandlung zu ermöglichen beziehungsweise eine angemessene Inkontinenzversorgung (durch begleitende Personen) zu prüfen, um schambesetzte Situationen zu vermeiden [Büscher et al., 2024].

Kommt es zu Veränderungen des Lebensorts betagter und hochbetagter Menschen, werden soziale Einflüsse besonders spürbar. Beispielhaft kann dies an der Situation der stationären Altenhilfe verdeutlicht werden. Durch einen Umzug aus der Häuslichkeit in eine stationäre Altenpflegeeinrichtung werden Handlungsspielräume der betroffenen Menschen stark verändert. Unabhängig davon, ob ein Einzug geplant oder ungeplant erfolgte, werden Entscheidungen durch die Rahmenbedingungen der jeweiligen Einrichtung beeinflusst.

So wird beispielsweise das Medikamentenmanagement häufig durch Mitarbeitende der stationären Einrichtung übernommen, sobald eine Person dort einzieht [Stauffer et al., 2015]. Alte Menschen, die die Medikamenteneinnahme zuvor selbstständig geregelt haben, geben diese Aufgabe ab oder müssen diese aufgrund ihrer Allgemein­erkrankung und/oder Pflegebedürftigkeit abgeben. Solche Veränderungen können sich bei der Entscheidung fortsetzen, ob es (noch) möglich ist, die gewohnten Utensilien zur Mundpflege aus der Häuslichkeit mitzunehmen und zu nutzen, diese selbst zu erwerben und zu verwalten oder ob sie von der versorgenden Einrichtung gestellt werden und möglicherweise lediglich eine Basisausstattung von Zahnbürste und Zahnpasta umfassen [DNQP, 2023].

Durch die Rahmenbedingungen werden Entscheidungen und Möglichkeiten der Gesundheitsfürsorge beeinflusst. Alte Menschen mit Unterstützungsbedarf sind nicht nur darauf angewiesen, dass dritte Personen sie bei Mund-, Zahn- und Prothesenpflege unterstützen. Auch bei der Kontaktaufnahme zu einer zahnärztlichen Behandlung sowie bei der Umsetzung von Maßnahmen zur Förderung der Mundgesundheit ist zumeist Hilfe erforderlich. Ob diese Unterstützung durch Angehörige oder Mitarbeitende der jeweiligen unterstützenden Dienste erfolgt, kann individuell variieren, sie ist aber essenziell.

„Mundgesundheit zeigt sich in der Fähigkeit, ohne Einschränkungen zu kauen und zu essen“ [DNQP, 2023]. Diese Definition aus dem Expertenstandard „Förderung der Mundgesundheit in der Pflege“ zeigt, wie relevant die Mundgesundheit für die Ernährungssituation ist. Zum einen beeinflussen eine unzureichende Mundpflege oder eine beeinträchtigte Mundgesundheit die Ernährung [Nitschke et al., 2012]. Zugleich gehören Malnutrition, Fehl- und Mangelernährung zu den Problemfeldern geriatrischer Patienten [Blumenberg et al., 2017].

Alte Menschen, insbesondere geriatrische Patienten benötigen daher besondere Aufmerksamkeit bei der Einschätzung ihrer Ernährungssituation und der Wechselwirkung mit der individuellen Mundgesundheit [DNQP, 2023]. Kauen und Schlucken können durch Erkrankungen wie Karies und Parodontitis erschwert sein, was negative Folgen haben kann. Dadurch entstehende Erkrankungen wiederum können mit einem schlechten Ernährungszustand einhergehen, diesen verursachen oder begünstigen.

Die Verabreichung von oralen hochkalorischen Nahrungsergänzungsmitteln an ältere und unterernährte Patienten birgt potenzielle Risiken für die Zahngesundheit (häufig hoher Zuckeranteil). Um einen optimalen Nutzen zu erzielen, ist es unerlässlich, die Gabe von ONS (oral nutritional supplements) individuell anzupassen. Nach Möglichkeit ist die Vermeidung kohlenhydratreicher ONS sinnvoll, und es sind angemessene präventive Maßnahmen zu ergreifen, um die Entstehung und Progression von Karies zu verhindern [Stillhart et al., 2021].

Schmerzen im orofazialen Bereich können direkte Auswirkungen auf die Mundgesundheit und die Kaufähigkeit haben. Die Inspektion der Mundhöhle, der Zähne und gegebenenfalls der (Teil-)Prothesen hat daher auch stets in Hinblick auf mögliche Schmerzen zu erfolgen [DNQP, 2023]. Auskunftsfähige Personen sind zu möglichen Schmerzen zu befragen. Bei Menschen mit kognitiven Einschränkungen oder Bewusstseinsbeeinträchtigungen ist eine Selbstauskunft zu Schmerzen schwierig bis unmöglich. Eine Fremdeinschätzung zu Schmerz kann dann erforderlich sein, die Erhebung und die Interpretation der Ausgangssituation zur Mundgesundheit im Hinblick auf Schmerzen oder die subjektiv empfundene Behandlungsnotwendigkeit sind dann allerdings mitunter schwierig.

Zur Einschätzung der Situation, zur zahnärztlichen Diagnostik und zur Indikationsstellung für eine Behandlung ist eine systematische Fremdeinschätzung zu Schmerz hilfreich [Blumenberg et al., 2020]. Eine interdisziplinäre – zirkuläre – Visite unter Einbeziehung von Personen des Unterstützungsumfelds kann prozesshaft stattfinden. Können Personen ihre Empfindungen nicht mehr zuverlässig ausdrücken, sind beobachtbare Verhaltensmerkmale zu berücksichtigen. Diese können sich durchaus von der Selbstaussage zu Schmerz unterscheiden, denn möglicherweise verstehen Menschen mit kognitiven Beeinträchtigungen die explizite Frage nach Schmerz nicht mehr [Sirsch, 2020]. Weitere Informationen zur Fremdeinschätzung von Schmerz sowie zum Schmerz-Assessment finden sich in den Kapiteln 5.24 und 5.25 in der Langversion der Leitlinie.