Rezidiv einer odontogenen Keratozyste im Unterkiefer mit Nervbeteiligung

Nach externer Zuweisung stellte sich ein Patient zur weiteren Abklärung eines radiologisch suspekten Befunds im rechten Unterkiefer vor. Im Rahmen einer routinemäßigen bildgebenden Kontrolle war der Verdacht auf ein Rezidiv einer odontogenen Keratozyste geäußert worden.

Anamnestisch war vor mehr als fünf Jahren alio loco eine Keratozyste in regio 45 exzidiert worden; im Zuge dessen erfolgte eine Wurzelspitzenresektion des Zahnes 45. Klinisch gab der Patient ein dezentes Druckgefühl im betroffenen Areal an. Die Sensibilität im Versorgungsgebiet des N. alveolaris inferior rechts war nicht eingeschränkt. Eine Schwellung oder lokale Entzündungszeichen ließen sich nicht feststellen.

Aufgrund der Rezidivanamnese und der zu erwartenden Nähe zum N. mentalis wurde primär eine dreidimensionale Bildgebung indiziert. Die digitale Volumentomografie (DVT) ergab eine circa 1 cm × 1 cm messende, glatt begrenzte, rundliche Osteolyse in regio 45 mit unmittelbarer Nachbarschaft zum Foramen mentale. Klinik und Bildgebung ließen ein Rezidiv der bekannten Keratozyste als wahrscheinlichste Diagnose erscheinen (Abbildungen 1 und 2). Im Konsens mit dem Patienten entschieden wir uns für eine erneute Zystektomie.

Der Eingriff wurde in Intubationsnarkose durchgeführt. Die Darstellung der Läsion erfolgte durch die Bildung eines Mukoperiostlappens. Dabei zeigte sich eine Perforation des Zystenbalgs im Bereich des Nervenaustritts (Abbildung 3).

Der Nervus mentalis wurde­ vorsichtig mobilisiert und aus dem Operationsfeld verlagert, um eine nervschonende Resektion zu gewährleisten. In Anbetracht der engen topografischen Beziehung zur Zyste wurde nach vorheriger Rücksprache mit dem Patienten als intraoperative Entscheidung der Zahn 45 extrahiert, um eine komplette Entfernung des Zystengewebes sicherzustellen. Anschließend konnte die Läsion vollständig entfernt werden (Abbildung 4), die umgebenden Knochenwände inklusive des noch bestehenden Daches des Nervkanals wurden zur Rezidivprophylaxe ausgefräst. Der entfernte Befund wurde zur histopathologischen Untersuchung in die Pathologie gesendet.

Die histopathologische Aufarbeitung bestätigte die klinische Verdachtsdiagnose einer odontogenen Keratozyste; Hinweise auf eine maligne Transformation ergaben sich nicht. Die Carnoy’sche Lösung wurde bei engem Nervkontakt aufgrund ihrer bekannten Neurotoxizität nicht angewandt. Zur Defektrekonstruktion wurden autologe Knochenspäne aus dem Kieferwinkel in Kombination mit Kollagenkegeln verwendet; dies diente sowohl zur Socket Preservation, der Förderung der knöchernen Regeneration als auch der Wiederherstellung der strukturellen Kontinuität des Unterkiefers.

Der postoperative Verlauf gestaltete sich komplikationslos. Es zeigten sich keine Hinweise auf Infektionen oder Wundheilungsstörungen. Zudem traten keine Sensibilitätsstörungen auf. Die erste ambulante Kontrolle erfolgte nach drei Monaten und zeigte eine regelrechte Wundheilung ohne Hinweise auf ein erneutes Rezidiv.

Diese Fallkonstellation verdeutlicht die typischen Herausforderungen im Management odontogener Keratozysten. Nomenklatorisch ist zu beachten, dass die Läsion in der WHO-Klassifikation von 2005 als „keratozystischer odontogener Tumor" (KCOT) eingestuft und damit den benignen Neoplasien zugeordnet worden war. Mit der 4. Auflage der WHO-Klassifikation von 2017 wurde diese Einordnung jedoch revidiert, so dass die Läsion seither erneut als odontogene Keratozyste (und damit als entwicklungsbedingte Zyste) geführt wird [Soluk-Tekkeşin und Wright, 2018]. Im zahnärztlichen Schrifttum findet sich daher mitunter noch die ältere Bezeichnung KZOT.

Die odontogene Keratozyste entsteht aus Resten der dentalen Lamina, macht etwa 5 bis 15 Prozent aller odontogenen Zysten aus und zählt neben der radikulären und der follikulären Zyste zu den häufigsten epithelialen odontogenen Zysten [Suominen et al., 2023]. Sie tritt überwiegend im Alter zwischen 30 und 60 Jahren auf und wird häufig zufällig im Rahmen radiologischer Untersuchungen entdeckt. Erste klinische Hinweise können jedoch auch Schmerzen oder Schwellungen sein. Im Röntgenbild zeigen sich typischerweise uni- oder multilokuläre, seifenblasenartig erscheinende Aufhellungen. Eine Resorption der Zahnwurzeln kann vorkommen, wobei die betroffenen Zähne in der Regel vital bleiben. Zudem kann die Keratozyste ein infiltrativ-aggressives Wachstum zeigen und ins umliegende Weichgewebe einwachsen [Römer et al., 2020; Thiem et al., 2019].

Mehrere Keratozysten können mit dem Gorlin-Goltz-Syndrom assoziiert sein. Bei dieser autosomal-dominanten Erbkrankheit, die unter anderem als Basalzell-Nävus-Syndrom bekannt ist, leiden die Patienten an dermalen Basalzellkarzinomen in Kombination mit  multiplen Keratozysten, einer Verkalkung der Falx cerebri sowie weiteren skelettalen und entwicklungsbedingten Pathologien [Bresler et al., 2016; Blatt und Kämmerer, 2024]. Wichtige Differenzialdiagnosen umfassen darüber hinaus die radikuläre und die residuale Zyste – im vorliegenden Fall aufgrund der Vorgeschichte mit einer Wurzelspitzenresektion an Zahn 45 von besonderer klinischer Relevanz –, die follikuläre Zyste, das zentrale Riesenzellgranulom sowie seltener das Ameloblastom. Eine sichere Abgrenzung gelingt erst histopathologisch.

Ein wesentliches klinisches Problem stellt die hohe Rezidivrate dar, die je nach Therapieform und Studienlage zwischen etwa drei Prozent und über 60 Prozent variieren kann [Barrett et al., 2025]. Diese ist multifaktoriell bedingt, deren Verständnis erfordert histopathologische Grundkenntnisse. Der Zystenbalg ist meist dünn und fragil sowie von einem parakeratinisierten, geschichteten Plattenepithel von sechs bis zehn Zelllagen mit charakteristisch palisadenartig angeordneter Basalzellschicht ausgekleidet. Ursache der Fragilität ist unter anderem das Fehlen von Reteleisten [Soluk-Tekkeşin und Wright, 2018]. Neben der fragilen Zystenwand spielen insbesondere Satellitenzysten und epitheliale Zellreste eine entscheidende Rolle. Diese können selbst nach sorgfältiger Enukleation im Knochen verbleiben und Ausgangspunkt für ein erneutes Wachstum sein [Suominen et al., 2023]. Vor diesem Hintergrund sind sowohl die Wahl der Therapie als auch die langfristige Nachsorge von entscheidender Bedeutung.

Literaturdaten zeigen, dass die Rezidivrate stark vom gewählten Therapieverfahren abhängt. Während die alleinige Enukleation mit höheren Rezidivraten verbunden ist (bis etwa 28 Prozent), kann eine Zystektomie mit zusätzlichem Ausfräsen der umliegenden Knochenwände diese deutlich reduzieren [Blanas et al., 2000]. In einer 2024 veröffentlichten Übersichtsarbeit wurden verschiedene chirurgische Behandlungsstrategien bei Keratozysten hinsichtlich ihrer Rezidivhäufigkeit verglichen. Aufgrund der uneinheitlichen und heterogenen Datenlage ließ sich jedoch keine eindeutige Empfehlung für eine bestimmte Therapie ableiten, diese bleibt somit eine individuelle Entscheidung [Blatt und Kämmerer, 2024; Dioguardi et al., 2024]. Im beschriebenen Fall wurde die knöcherne Kavität nach Zystektomie ausgefräst. Die Wahl der Therapie richtete sich dabei nach der radiologischen und der klinischen Ausdehnung des Befunds. Da es sich bei dem Fall bereits um ein Rezidiv handelte, hätte die alleinige Enuklation eine Form der Untertherapie dargestellt.

Auch die Frage nach dem potenziellen Erhalt von betroffenen Zähnen muss individuell entschieden werden. Der klinisch sehr dünne und fragile Zystenbalg von Keratozysten neigt insbesondere im Bereich der Apizes zu Rupturen. Dadurch können lingual schwer zugängliche Gewebereste oder Satellitenzysten zurückbleiben, die ein erhöhtes Rezidivpotenzial aufweisen. Eine prophylaktische Wurzelspitzenresektion und eine vorangegangene endodontische Behandlung können somit das Rezidivrisiko senken. Liegt infolge des aggressiven Wachstumsmusters der Keratozyste bereits eine Resorption der Wurzelspitze mit Zahnlockerung vor, kann die Zahnextraktion – wie in diesem Fall – als Ultima Ratio erforderlich sein.

Lange Zeit war die Fixierung mittels Carnoy’scher Lösung eine bewährte Behandlungsmethode zur Senkung des Rezidivrisikos. Dabei wird nach der Zystektomie  eine Lösung von 1 g Eisen(III)-chlorid in 6 ml 96-prozentigem Ethanol, 3 ml Chloroform und 1 ml 99-prozentiger Essigsäure zur Fixierung des Zystenbalgs direkt in die Kavität injiziert [Soluk-Tekkeşin und Wright, 2018]. Aufgrund nachgewiesener neurotoxischer Effekte hat diese Methode jedoch in den vergangenen Jahren deutlich an therapeutischem Stellenwert verloren.

Die zentrale operative Herausforderung stellte in diesem Fall die enge Lagebeziehung zum Nervus mentalis dar. Die intraoperative Darstellung und Mobilisation des Nervs ermöglichte eine vollständige Entfernung der Läsion bei gleichzeitigem Funktionserhalt. Dieses Vorgehen ist insbesondere bei Rezidiven von Bedeutung, da hier häufig narbige Veränderungen und anatomische Verschiebungen vorliegen, die das Risiko einer iatrogenen Nervverletzung erhöhen.

Die Verwendung autologen Knochens zur Defektauffüllung stellt ein etabliertes Verfahren dar. Neben der Förderung der Knochenregeneration trägt sie zur strukturellen Stabilisierung bei und kann insbesondere bei größeren Defekten sinnvoll sein. Eine Socket Preservation mit späterer implantologischer Versorgung bahnt den Weg für eine kaufunktionelle Rehabilitation nach erfolgter Einheilung.

Rezidive treten häufig in den ersten fünf Jahren nach der Primärbehandlung auf, mit einem gehäuften Auftreten innerhalb der ersten drei postoperativen Jahre [Apajalahti et al., 2011]. Sie können jedoch auch, wie im beschriebenen Fall, deutlich später beobachtet werden. Da Lokalrezidive nach mehr als zehn Jahren nur selten auftreten, empfiehlt sich eine jährliche klinische und radiologische Verlaufskontrolle mittels OPG [Thiem et al., 2019]. Bei unklaren Befunden kann ergänzend eine dreidimensionale Bildgebung erfolgen und mit der initialen Verlaufskontrolle verglichen werden. Nach fünf rezidivfreien Jahren ist eine weitere Nachsorge im Rahmen der hauszahnärztlichen Routineuntersuchungen mit klinischer Kontrolle sowie zahnärztlicher Röntgendiagnostik im Zweijahresintervall empfehlenswert, um mögliche Rezidive frühzeitig zu erkennen.

Der Fall zeigt, dass auch bei Rezidiven odontogener Keratozysten in unmittelbarer Nachbarschaft zu wichtigen Strukturen eine vollständige und Struktur-erhaltende Zystektomie möglich ist. Entscheidend sind eine präzise präoperative Diagnostik, ein strukturiertes chirurgisches Vorgehen sowie eine konsequente Nachsorge.

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Apajalahti, S., et al., Computerized tomography findings and recurrence of keratocystic odontogenic tumor of the mandible and maxillofacial region in a series of 46 patients. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, and Endodontology, 2011. 111(3): p. e29-e37.

Barrett, A., et al., Recurrence rate of the odontogenic keratocysts patient cohort in a UK regional maxillofacial surgery unit. Oral Surgery, 2025. 18(2): p. 152-158.

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Blatt, S. and P. Kämmerer, Der besondere Fall mit CME; Rezidiv einer Keratozyste im Unterkiefer eines kardial vorbelasteten Patienten. Zahnärztliche Mitteilung, 2024(114): p. 32-35.

Bresler, S.C., B.L. Padwa, and S.R. Granter, Nevoid basal cell carcinoma syndrome (Gorlin syndrome). Head and neck pathology, 2016. 10(2): p. 119-124.

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Römer, P., F. Schnaith, and P. Kämmerer, Der besondere Fall mit CME: Keratozyste oder Ameloblastom? Zahnärztliche Mitteilung, 2020(110): p. 76-79.

Soluk-Tekkeşin, M. and J.M. Wright, The World Health Organization classification of odontogenic lesions: a summary of the changes of the 2017 (4th) edition. Turk Patoloji Derg, 2018. 34(1): p. 1-18.

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Thiem, D., et al., Der besondere Fall mit CME: Keratozyste im Oberkiefer. Zahnärztliche Mitteilungen, 2019. 9: p. 56-59.

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