Wenn „low risk“ täuscht

Die 53-jährige Patientin stellte sich mit einer seit etwa einem Jahr bestehenden, zuletzt progredienten Schwellung im linken Mundboden vor. Klinisch zeigte sich extraoral eine weich imponierende, schmerzlose Auftreibung der linken submandibulären Region. Intraoral war eine Raumforderung des linken Mundbodens palpabel, begleitet von einer diskreten Schleimhautveränderung im lingualen Seitenzahnbereich. Funktionelle Einschränkungen bestanden nicht. Die Magnetresonanztomografie (MRT) zeigte eine gut abgrenzbare Raumforderung im anterioren linken Mundboden (Abbildung 1a).

Zur weiteren Abklärung wurde eine Inzisionsbiopsie durchgeführt. Histologisch fand sich eine mesenchymale spindelzellige Neoplasie. Immunhistochemisch und molekularpathologisch ergaben sich Befunde, die mit einem solitären fibrösen Tumor (SFT) vereinbar waren, einschließlich nukleärer STAT6-Expression und mit Nachweis der charakteristischen Genfusion.

Insgesamt wurde der Tumor einer niedrigen Risikokonstellation zugeordnet und (nur) die vollständige Entfernung samt engmaschiger Nachsorge empfohlen. Im präoperativen Staging (Kopf, Hals, Thorax, Abdomen) ergaben sich keine Hinweise auf weitere Manifestationen des SFT. Daraufhin erfolgte die vollständige chirurgische Entfernung des SFT über einen zervikalen Zugang, wobei sich der Tumor sehr gut vom umgebenden Gewebe lösen ließ (Abbildung 2). Die histopathologische Aufarbeitung bestätigte die vollständige Resektion (R0). Der postoperative Verlauf gestaltete sich komplikationslos. Die anschließende Tumornachsorge ergab keine Auffälligkeiten.

Etwa drei Jahre nach Primärtherapie stellte sich die Patientin mit einer progredienten Dysästhesie im Bereich des linken Nervus alveolaris inferior vor. Äußerlich fanden sich zunächst keine richtungsweisenden Veränderungen. Die daraufhin veranlasste radiologische Diagnostik (MRT) offenbarte eine strikt intraossäre Raumforderung im linken Unterkiefer (Abbildung 1b). Die vollständige linguale Knochenlamelle sprach gegen eine direkte Kontinuität zur ursprünglichen Tumorlokalisation.

Zunächst wurde die Unterkieferläsion von intraoral entfernt. Intraoperativ zeigte sich eine enge Lagebeziehung zum Nervus alveolaris inferior, sodass dessen Teilresektion erforderlich wurde. Histopathologisch zeigte sich eine ossäre und perineurale Manifestation desselben Tumortyps mit ausgeprägterer Kernpleomorphie und biologisch aggressiverem Erscheinungsbild. Aufgrund dieses Befunds wurde eine erweiterte onkologische Resektion des betroffenen Unterkieferabschnitts durchgeführt.

Die primäre Rekonstruktion erfolgte mit einer Rekonstruktionsplatte. Da der Tumor zu diesem Zeitpunkt histopathologisch und molekularpathologisch gemäß der SFT-Kriterien immer noch nicht als maligne eingeordnet wurde, erfolgte anschließend die definitive knöcherne Rekonstruktion des Unterkiefers mittels avaskulärem Beckenkammtransplantat.

Etwa ein Jahr nach der Resektion des Unterkiefers zeigte sich ein Lokalrezidiv im Mundboden mit Infiltration des Unterkiefers und Beckenkamminterponats (Abbildung 1c). Folglich wurden der Tumor und die Innenseite des Unterkiefers entfernt. Die histopathologische Aufarbeitung ergab nunmehr die Diagnose eines malignen SFTs, so dass nach interdisziplinärer Falldiskussion eine adjuvante Radiotherapie erfolgte.

Im weiteren Verlauf zeigten sich keine weiteren Manifestationen im ursprünglichen Operationsgebiet, es traten jedoch im darauffolgenden Jahr Metastasen in beiden Lungen, der Leber, dem Kreuzbein und der frontalen Kalotte auf. Die Metastasen wurden mittels Biopsien histopathologisch dem metastasierten SFT zugeordnet und teilweise entfernt. Das Kreuzbein wurde bestrahlt. Es erfolgte die Einleitung einer systemischen Therapie mit Dacarbazin und später mit Pazopanib.

Bei einem weiteren Progress der Metastasen wird eine zusätzliche FAPi-Ligandentherapie geplant. Trotz der palliativen Situation befindet sich die Patientin unter adäquater Schmerzbehandlung in einem guten Allgemeinzustand und geht ihrer gewohnten beruflichen Tätigkeit nach.

Der solitäre fibröse Tumor gehört zu den seltenen mesenchymalen Neoplasien und zeigt ein breites klinisch-pathologisches Spektrum [Ren et al., 2024]. Während viele Läsionen langsam wachsen und über längere Zeit asymptomatisch bleiben, können einzelne Fälle lokal aggressiv verlaufen, rezidivieren und/oder metastasieren [Salas et al., 2017]. Im Kopf-Hals-Bereich ist diese Tumorentität selten, intraorale Befunde sind noch seltener (Abbildung 3) [Nunes et al., 2020]. Im Mundboden besteht klinisch zunächst kein typisches Erscheinungsbild, so dass die Diagnose meist erst durch die Kombination aus Bildgebung, histopathologischer, immunhistochemischer und molekularpathologischer Untersuchung nach Probeexzision oder Inzisionsbiopsie gesichert werden kann [Bowe et al., 2012; Liu et al., 2014].

Typischerweise finden sich histologisch spindelzellige Tumoranteile mit variabler Architektur und charakteristischer Gefäßzeichnung [Cunha et al., 2024]. Für die Diagnosesicherung ist insbesondere der nukleäre STAT6-Nachweis von Bedeutung [Doyle et al., 2014]. Trotz etablierter Kriterien zur Risikostratifizierung bleibt das biologische Verhalten im Einzelfall nur eingeschränkt vorhersagbar [Traiq et al., 2023]. Genau dies zeigt der hier dargestellte Fall mit späterer intraossärer Manifestation im Unterkiefer, nachfolgendem Lokalrezidiv, histologischer Malignisierung und späterer systemischer Metastasierung trotz einer initial günstigen Ausgangskonstellation (Low-Grade-SFT).

Der geschilderte Verlauf illustriert die biologische Heterogenität von SFT in besonderer Weise. Auch wenn diese Neoplasien bei niedriger mitotischer Aktivität zunächst prognostisch günstig bewertet werden, erlaubt dies mitunter keine verlässliche Vorhersage des weiteren Verlaufs [Georgiesh et al., 2022]. In seltenen Fällen kann sich auch ein zunächst benigne beziehungsweise niedriggradig imponierender SFT im Verlauf biologisch aggressiver verhalten oder fokal dedifferen­zieren [Hassani et al., 2023].

Im Patientenfall kam es bei initialem Low-Risk-SFT zu einem ausgedehnten Lokalrezidiv, zur histologischen Transformation in eine High-Risk-SFT-Variante und schließlich zur systemischen Metastasierung in wenigen Jahren. Damit zeigt der Fall eindrücklich, dass das biologische Verhalten eines SFT nicht statisch gesehen werden sollte und sich auch nach zunächst günstiger Ausgangskonstellation deutlich progredient entwickeln kann.

Von besonderer klinischer Relevanz ist die Lokalisation der sekundären Manifestation. Eine intraossäre Ausbreitung im Unterkiefer ist außergewöhnlich und für die zahnärztliche Praxis deshalb besonders bedeutsam [Bianchi et al., 2021]. Hinzu kommt, dass sich die Läsion zunächst vor allem durch eine sensible Störung im Bereich des Nervus alveolaris inferior bemerkbar machte. Solche neurologischen Symptome sollten, insbesondere bei entsprechender onkologischer Vorgeschichte, konsequent abgeklärt werden; dies gilt besonders vor dem Hintergrund möglicher perineuraler Ausbreitungsmuster und der klinischen Bedeutung des Numb-Chin-Syndroms [Smith et al., 2015].

Die diagnostische Einordnung eines SFT im Mundboden ist anspruchsvoll, da Raumforderungen dieser Region klinisch häufig unspezifisch imponieren [Nunes et al., 2020]. Gerade bei langsam progredienten, zunächst wenig symptomatischen Befunden ergibt sich ein breites differenzialdiagnostisches Spektrum, das von Speicheldrüsenpathologien über neurogene und vaskuläre Läsionen bis hin zu anderen mesenchymalen Neoplasien reichen kann. Die klinische Untersuchung und die Bildgebung ermöglichen daher meist nur eine Eingrenzung, aber keine definitive Diagnose.

Im beschriebenen Fall zeigte die Magnetresonanztomografie eine suspekte Weichteilläsion im linken vorderen Mundboden, ohne dass eine sichere Entitätszuordnung allein anhand der Bildgebung möglich war. Die endgültige Diagnosesicherung erfolgte histopathologisch unter Einbeziehung immunhistochemischer und molekularpathologischer Befunde. Typisch sind die spindelzellige Morphologie und der nukleäre STAT6-Nachweis, der für die Diagnostik solitärer fibröser ­Tumoren von besonderer Bedeutung ist [Cunha et al., 2024].

Auch die spätere Unterkiefermanifestation stellte diagnostisch eine Herausforderung dar. Leitsymptom war hier nicht eine ausgeprägte Weichteilschwellung, sondern eine progrediente Dysästhesie im Versorgungsgebiet des Nervus alveolaris inferior. Radiologisch zeigte sich eine osteolytische intraossäre Läsion mit Verlagerung des Nervs und irregulärer kortikaler Begrenzung. Bei einem solchen Befund kommen in der zahnärztlichen und in der mund-, kiefer- und gesichtschirurgischen Praxis zahlreiche Differenzialdiagnosen in Betracht, darunter odontogene Läsionen, entzündliche Veränderungen, primäre ossäre Prozesse oder seltene metastatische Manifestationen [Dunfee et al., 2006]. Die histopathologische Sicherung bleibt deshalb auch in dieser Situation unverzichtbar.

Von besonderer Bedeutung in diesem Fall ist auch die spätere Verlaufsdiagnostik. Während sich die erste intraossäre Unterkiefermanifestation noch als lokal begrenzte sekundäre Tumormanifestation darstellte, zeigte das spätere Rezidiv ein deutlich aggressiveres Infiltrationsverhalten mit Beteiligung von Unterkiefer und Beckenkamminterponat.

Auch prognostisch ist bei SFT Zurückhaltung geboten. Der Verlauf zeigt nicht nur eine lokale Progression/Rezidivierung, sondern auch die Möglichkeit der systemischen Metastasierung. Der Fall verdeutlicht damit, dass wiederkehrende Beschwerden, neue neurologische Symptome oder radiologisch auffällige Veränderungen im Verlauf konsequent weiter abgeklärt werden müssen.

Die primäre Therapie des SFT besteht in der vollständigen chirurgischen Entfernung [Kazazian et al., 2022]. Dies gilt auch im Kopf-Hals-Bereich, wo ­neben der onkologischen Sicherheit stets die funktionelle und anatomische Schonung der benachbarten Strukturen berücksichtigt werden muss. Im vorliegenden Fall konnte der Primärtumor des Mundbodens vollständig reseziert werden; initial ergaben sich keine Hinweise auf ein Rezidiv oder eine weitere Manifestation.

Nach dem Nachweis der intraossären Unterkiefermanifestation drei Jahre später erfolgte zunächst die operative Entfernung der Läsion. Aufgrund der ossären und perineuralen Infiltration sowie des aggressiveren histologischen Erscheinungsbildes wurde anschließend eine erweiterte onkologische Resektion des betroffenen Unterkieferabschnitts notwendig. Die Rekonstruktion erfolgte zweizeitig: zunächst mit einer Rekonstruktionsplatte zur Sicherung der Kontinuität und der funktionellen Stabilität, anschließend mittels avaskulärem Beckenkammtransplantat.

Bei komplexen Unterkieferdefekten kann ein zweizeitiges rekonstruktives Vorgehen grundsätzlich sinnvoll sein: zunächst onkologisch sichere Resektion und funktionelle Stabilisierung, anschließend definitive knöcherne Rekonstruktion nach Ausschluss einer raschen Progression [Brown et al., 2016]. Im vorliegenden Fall muss das Timing der definitiven Rekonstruktion jedoch retrospektiv kritisch eingeordnet werden. Zwar war zum Zeitpunkt der Beckenkammrekonstruktion formal noch keine Malignität gesichert, allerdings lagen mit der ossären und perineuralen Manifestation, der neurologischen Symptomatik und einer ausgeprägteren Kernpleomorphie bereits Hinweise auf eine biologisch instabilere Tumorsituation vor.

Vor diesem Hintergrund hätte ein längerer Beobachtungszeitraum vor der definitiven knöchernen Rekonstruktion oder ein noch zurückhaltenderes rekonstruktives Vorgehen erwogen werden können. Dass das spätere Rezidiv neben dem nativen Unterkiefer auch das avaskuläre Beckenkamminterponat infiltrierte, unterstreicht die Notwendigkeit, das rekonstruktive Timing bei unklarer Tumorbiologie eng mit der onkologischen Verlaufskontrolle abzustimmen [Haas et al., 2020].

Für fortgeschrittene, inoperable oder metastasierte Verläufe werden neben der Operation auch strahlentherapeutische und systemische Konzepte diskutiert [Martin-Broto et al., 2020]. Neuere Daten relativieren dabei die Wirksamkeit konventioneller zytotoxischer Chemotherapien beim fortgeschrittenen SFT. So zeigte die im Rahmen des ASCO-Kongresses 2023 präsentierte STRADA-Studie für die Kombination aus Doxorubicin und Dacarbazin keine objektiven Remissionen, sondern lediglich eine Krankheitsstabilisierung [Stacchiotti et al., 2023]. Demgegenüber weisen prospektive Untersuchungen auf eine relevante Aktivität antiangiogener Therapieansätze, beispielsweise mit Tyrosinkinase-Inhibitoren, hin [Martin-Broto et al., 2020].

Im vorliegenden Fall konnte jedoch auch eine spätere systemische Therapie mit Dacarbazin und Pazopanib die Metastasierung nicht suffizient eindämmen, was im Kontext begrenzter Therapieoptionen und einer begrenzten Evidenzlage interpretiert werden sollte.

Auch prognostisch ist bei SFT Zurückhaltung geboten. Der Verlauf zeigt nicht nur eine lokale Progression/Rezidivierung, sondern auch die Möglichkeit der systemischen Metastasierung. Dies unterstreicht die Notwendigkeit einer interdisziplinären, verlaufsorientierten Therapieplanung bei malignem SFT, sowie einer langfristigen klinischen und bildgebenden Nachsorge, insbesondere bei atypischen Verläufen [Kazazian et al., 2022].

Für die zahnärztliche Praxis ist besonders bedeutsam, dass sensible Störungen im Bereich der Kopf-Hals-Region, unklare intraossäre Läsionen oder persistierende Beschwerden der Kiefer bei entsprechender Vorgeschichte frühzeitig weiter abgeklärt werden sollten. Der beschriebene Fall zeigt darüber hinaus, dass auch bei initial günstiger Risikokonstellation nicht nur eine spätere intraossäre Manifestation, sondern auch ein Lokalrezidiv mit aggressiverem Infiltrationsverhalten und schließlich eine systemische Metastasierung möglich sind.

Darüber hinaus unterstreicht der Fall die Bedeutung einer langfristigen strukturierten Nachsorge. Gerade seltene Tumorentitäten im Kopf-Hals-Bereich können sich im Verlauf durch diskrete, zunächst unspezifische Symptome bemerkbar machen [Smith et al., 2015]. Die Schwelle zur weiterführenden Bildgebung und zur interdisziplinären Abklärung sollte daher niedrig sein.

Solitäre fibröse Tumoren des Mundbodens sind seltene Neoplasien mit potenziell schwer vorhersagbarem biologischem Verhalten. Der vorliegende Fall zeigt, dass auch ein initial vollständig resezierter und histologisch als Low-Risk eingestufter Tumor im weiteren Verlauf maligne entarten und sowohl lokal als auch systemisch metastasieren kann.

Die Entwicklung von der intraossären Unterkiefermanifestation über das ausgedehnte Lokalrezidiv bis hin zu Metastasen in der Lunge, der Leber und im Skelett unterstreicht die prognostische Unsicherheit dieser seltenen Entität. Daraus ergibt sich die Notwendigkeit einer konsequenten langfristigen Nachsorge und einer interdisziplinären Therapieplanung.