Kostenzusage gilt auch bei Wegfall eines kieferchirurgischen Eingriffs

Das Landessozialgericht Berlin-Brandenburg in Potsdam gab damit in dem bereits schriftlich veröffentlichten Urteil einem 33-jährigen Mann aus Berlin recht. Seine Krankenkasse bewilligte den Behandlungsplan für die auf vier Jahre angelegte kieferorthopädisch-kieferchirurgische Behandlung. Dabei teilte sie aber mit, dass sie nur dann leistungspflichtig sei, „wenn eine kieferchirurgische Operation in Verbindung mit einer kieferorthopädischen Behandlung erforderlich ist“. Im Vorfeld hatten mehrere Kieferorthopäden und -chirurgen dies unabhängig voneinander bejaht.

Als der Mann nach einjähriger kieferorthopädischer Behandlung bei seinem Kieferchirurgen vorsprach, meinte dieser, dass ein kieferchirurgischer Eingriff nun doch nicht mehr nötig sei. Daraufhin lehnte die Krankenkasse die Kostenübernahme auch der weiteren kieferorthopädischen Behandlung ab.

Der dagegen gerichteten Klage gab nach dem Sozialgericht Berlin nun auch das LSG statt. Die Kostenzusage der Krankenkasse sei ein „Verwaltungsakt mit Dauerwirkung“, der sich „auf die gesamten im Behandlungsplan genannten Maßnahmen“ erstrecke und bis zu deren Abschluss gültig bleibe.

Dass der unerwartete Behandlungsfortschritt durch die begonnene kieferorthopädische Behandlung hier den kieferchirurgischen Eingriff entbehrlich machte, ändere daran nichts. Denn maßgeblich sei die zukunftsbezogene Prognoseentscheidung bei Behandlungsbeginn. „Diese bleibt auch dann richtig, wenn sich unter der geplanten und genehmigten Behandlungsplanung der Behandlungsverlauf anders auswirkt“, heißt es in dem Potsdamer Urteil. Anderweitige Gründe für den Widerruf der Kostenzusage lägen hier nicht vor.