PKV: 14 Beschwerden auf 100.000 Verträge

Insgesamt gingen beim PKV-Ombudsmann Heinz Lanfermann im vergangenen Jahr 5.875 Schlichtungsanfragen ein, schreibt er in seinem aktuellen Tätigkeitsbericht. Das sind 1,2 Prozent weniger als in 2013. In Relation der knapp über 42 Millionen bestehenden Verträge in der Krankenvoll-, Zusatz- und Pflegeversicherung ergibt das eine Beschwerdequote von knapp 0,014 Prozent. Das heißt, auf 100.000 Verträge kommen 14 Beschwerden.

Am häufigsten: Beschwerden zur Erstattungsfähigkeit

Am meisten wandten sich die PKV-Versicherten wegen Fragen zur medizinischen Notwendigkeit von Behandlungen an den Ombudsmann (22,4 Prozent). Darunter fallen alle Beschwerden, die sich auf die Erstattungsfähigkeit von Heilbehandlungen, Krankenhausaufenthalten, Arzneimitteln sowie Heil- und Hilfsmitteln beziehen.„Was medizinisch notwendig ist, lässt sich immer nur im Einzelfall klären, und bei der Einschätzung besteht ein gewisser Auslegungsspielraum“, so der Bericht.

In den letzten Jahren seien die Beschwerden zu diesem Themen "komplex gestiegen". Was laut Lanfermann auch daran liegen kann, dass die Versicherer eingereichte Rechnungen aufgrund des Kostendrucks im Gesundheitswesen zunehmend kritischer prüfen und immer häufiger über die Frage der medizinischen Notwendigkeit diskutieren.

Gebührenstreitigkeiten folgen

Am zweithäufigsten beschäftigte den Ombudsmann das Thema Gebührenstreitigkeiten (19,4 Prozent). Als Grund sieht der Bericht „die konsequenten Rechnungsprüfungen der Unternehmen und die zum Teil hoch gegriffenen Abrechnungen“ durch die Mediziner. Dem Bericht nach sind den PKV-Unternehmen großzügige Erstattungen von Arztrechnungen oder Kulanzleistungen zur Wahrung der Beitragsstabilität aber häufig nicht möglich.

Weniger Beschwerden habe es bei den Beitragsanpassungen der Tarife gegeben. Bei Tarifwechseln greift dem Bericht zufolgeeine bessere Betreuung der Versicherten. 

Rückläufig: Anzeigepflichtverletzung bei Vertragsabschlüssen

Leicht rückläufig sei auch der Anteil der Beschwerden aufgrund einer Anzeigepflichtverletzung von Versicherungsnehmern bei Vertragsschlüssen (5,5 Prozent). Eine solche liegt vor, wenn der Versicherungsnehmer im Antrag unvollständige oder falsche Angaben - etwa zu Fragen nach dem Gesundheitszustand oder dem Zahnstatus - gemacht hat. Die Anzeigepflicht ermöglicht es dem Versicherer, das zu versichernde Risiko im Vorfeld zu bewerten und zu entscheiden, ob die Aufnahme des Antragstellers eventuell von einem Risikozuschlag oder Leistungsausschluss abhängig gemacht oder der Antrag ganz abgelehnt werden muss.