Bericht zum Fehlverhalten im Gesundheitswesen

AOK holt 37 Millionen Euro für die Versicherten zurück

Mehr als 11.000 neue Hinweise zu Abrechnungsbetrug, Manipulationen und Korruption hat die AOK-Gemeinschaft 2018/2019 registriert und über 1.500 der Staatsanwaltschaft gemeldet. Entstandene Schäden von über 37 Millionen Euro wurden für die Versicherten zurückgeholt.

Durch Fehlverhalten im Gesundheitswesen – insbesondere Korruption, Abrechnungsbetrug und Manipulationen von Abrechnungen – werden dem Gesundheitssystem immense Finanzmittel entzogen. Adobe Stock_Andrey Popov

Rund zehn Millionen Euro mehr wurden laut dem aktuell veröffentlichten Bericht des AOK-Bundesverbandes zum Fehlverhalten im Gesundheitswesen zurückgeholt als in den Jahren 2016 und 2017. Ein besonders starker Anstieg von Fehlverhalten wurde im Bereich der Pflegeleistungen verzeichnet. Die Summe der Forderungen ist hier von 7,5 Millionen Euro um 69,2 Prozent auf 12,69 Millionen Euro gestiegen.

Davon entfallen allein 9,78 Millionen Euro auf Fälle in der Häuslichen Krankenpflege. An zweiter Stelle steht mit 8,78 Millionen Euro der Bereich Arzneimittel, gefolgt von den Bereichen Heilmittel (4,46 Millionen Euro) und Krankenhausbehandlung (3,81 Millionen Euro). Darunter rangieren beispielsweise auch Hilfsmittel (1,87 Millionen Euro) und ärztliche Leistungen (1,39 Millionen Euro).

Durch Fehlverhalten im Gesundheitswesen – insbesondere Korruption, Abrechnungsbetrug und Manipulationen von Abrechnungen – würden dem Gesundheitssystem immense Finanzmittel entzogen, erklärt der Verband dazu. Jedoch müsse man von einer weitaus höheren Dunkelziffer beim Fehlverhalten ausgehen. Durch die Verfolgung von Fällen, die in den elf AOKs aufgedeckt und zur Anzeige gebracht wurden, sei das Geld direkt wieder der Kranken- und Pflegeversicherung zurückerstattet worden.

Mehr als 11.000 neue Hinweise auf Fehlverhalten

In den Jahren 2018 und 2019 wurden innerhalb der AOK-Gemeinschaft insgesamt mehr als 11.000 neu eingegangene Hinweise auf Fehlverhalten im Gesundheitswesen erfasst. Mit den neuen Hinweisen und den noch nicht abgeschlossenen Fällen aus der vorangegangenen Berichtsperiode haben die elf AOKs mehr als 15.000 Fälle verfolgt. Neben dem Leistungsbereich, in dem der Schaden für die AOKs entstanden ist, wird in dem neuen Report erstmals auch berücksichtigt, welchem Bereich der Verursacher des Schadens zuzuordnen ist.

Bei mehr als 1500 neuen Fällen (16 Prozent) ist die Staatsanwaltschaft informiert worden. Dabei handelt es sich um Fälle, bei denen nach Ansicht der AOK ein Anfangsverdacht auf eine strafbare Handlung besteht. Im Vergleich zum Berichtszeitraum 2016/2017 sind das dem neuen Bericht zufolge fast 100 Fälle mehr.

Ursache für die gehäufte Aufdeckung von Fehlverhalten im Pflegebereich dürfte laut Bericht unter anderem das Dritte Pflegestärkungsgesetz sein, das zu vielen Hinweisen auf Inkonsistenzen durch den medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) geführt hat. Das Medienecho auf die Pflegebetrugsfälle dürfte ebenso dazu beigetragen haben, dass Krankenkassen, Familienangehörige, aber auch unzufriedene Mitarbeitende auf Unstimmigkeiten bei der Häuslichen Krankenpflege und Pflege hingewiesen haben.

Neue Fälle, Schadensverursachende und Forderungen – auch Zahnärzte sind involviert

Bei den Neufällen für Fehlverhalten nach Leistungsbereichen steht im Report an erster Stelle der Bereich Pflege (3.225 Fälle), gefolgt vom Arzneimittelbereich (1.539 Fälle) und sonstigen Fällen (1.490). Dann kommt der Bereich Hilfsmittel (1.192 Fälle), Heilmittel (757 Fälle) und ärztliche Leistungen (498). Auch der zahnärztliche Bereich ist aufgeführt – mit 292 Fällen.

Neben dem Leistungsbereich, in dem der Schaden für die AOKs entstanden ist, wird in dem neuen Bericht erstmals berücksichtigt, welchem Bereich der Schadensverursachende zugeordnet werden kann. Hier stehen Heil- und Hilfsmittelerbringer ganz oben. Aber auch der zahnärztliche Bereich wird erwähnt. So gibt es dort Hinweise auf insgesamt 333 Verursachende (140 externe und 193 interne Hinweise), auf 486 verfolgte Fälle (178 Bestandsfälle und 308 neue Fälle). Es gibt insgesamt 264 abgeschlossene und 253 nachgewiesene Fälle.

Bei den gesicherten Forderungen nach Leistungsbereichen beläuft sich die Summe auf 12,69 Prozent in der Pflege und 8,78 Millionen bei den Arzneimitteln. Im zahnärztlichen Bereich sind es 0,66 Prozent.

An zweiter Stelle rangieren Arzneimittel, gefolgt von sonstigen Fällen. Dahinter verbergen sich verschiedene Delikte, wie zum Beispiel Falschangaben bei Leistungsanträgen, Einlösen einer gefälschten Arzneimittelverordnung in einer Apotheke oder Missbrauch der elektronischen Gesundheitskarte.

Um wirksam gegen Korruption und Abrechnungsbetrug im Gesundheitswesen vorgehen zu können, fordert der AOK-Bundesverband, Schwerpunktstaatsanwaltschaften beziehungsweise Zentralstellen für Straftaten im Gesundheitswesen in allen Bundesländern zu schaffen. Und um Hinweisen nachgehen und Fälle erfolgreich ermitteln und abschließen zu können, arbeiten die Fehlverhaltensstellen der AOKs untereinander, aber auch mit anderen Kassenarten sowohl auf Landes- als auch auf Bundesebene eng zusammen.


Diese Fälle von Fehlverhalten hat die AOK aufgedeckt und verfolgt

Ein Leistungserbringer der Wundversorgung rechnete gegenüber der AOK über Jahre hinweg in erheblichem Umfang die Abgabe rezeptpflichtiger Wundversorgungsmaterialien an Wundpatienten ab. Wie sich durch Aussagen von Whistleblowern aus dem Umfeld des Leistungserbringers erhärtete, handelte es sich dabei weitgehend um Luftleistungen, die in diesem Umfang nie erbracht wurden.

Ermöglicht wurde die betrügerische Abrechnung dadurch, dass mindestens drei kooperierende Hausarztpraxen dem Leistungserbringer massenhaft blanko unterschriebene Rezeptverordnungen überlassen hatten. Der Leistungserbringer vervollständigte diese nach Belieben, indem er angeblich abgegebene Wundmaterialien einsetzte, und legte die Verordnungen anschließend zur Bezahlung vor.

Nach Aufdeckung dieses „Geschäftsmodells“ und Erstattung einer Strafanzeige gegen die verantwortlichen Personen kam es zunächst zu Zahlungseinbehalten der AOK gegenüber dem Leistungserbringer, der nach wenigen Monaten Insolvenz anmeldete. Die Staatsanwaltschaft geht von einer Schadenssumme in Höhe von rund zehn Millionen Euro aus.

 

Anlässlich der Überprüfung einer Arzneimittelverordnung fiel der AOK auf, dass die Rezepte eines von der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung ermächtigten Arztes nicht von ihm selbst, sondern von anderen Ärzten unterschrieben wurden. Jedoch unterliegt ein ermächtigter Arzt der höchstpersönlichen Leistungserbringung. Deshalb ergab sich aus der über Jahre hinweg fehlenden persönlichen Unterschrift des Arztes ein Anfangsverdacht auf strafbare Handlung. Grund: Ein Verstoß gegen die persönliche Leistungserbringung.

Die Staatsanwaltschaft leitete aufgrund der Verdachtsmitteilung der AOK ein Verfahren ein und gab noch während des laufenden Strafverfahrens ihr Einverständnis zu Maßnahmen der Schadensregulierung. Der entstandene Schaden belief sich auf zirka 80.000 Euro und wurde bereits beglichen.

 

 


 

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