Stellungnahme von KZBV und BZÄK

"Folgende Einschränkungen der Gründungsmöglichkeit von MVZ sind geboten!"

Standort mit räumlicher Nähe zum Krankenhaus, medizinisch-fachlicher Bezug, Transparenz hinsichtlich Struktur und Inhaber: Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung und Bundeszahnärztekammer haben in ihrer gemeinsamen Stellungnahme zum Referentenentwurf eines Terminservice- und Versorgungsgesetzes (TSVG) dem Bundesgesundheitsministerium (BMG) auch ihre Positionen zu den Gründungsvoraussetzungen von Zahnarzt-MVZ übermittelt.

Lesen Sie hier die Stellungnahme von KZBV und BZÄK an das BMG zu Zahnarzt-MVZ. Audrey Design

Lesen Sie die Stellungnahme vom 16. August im Originalwortlaut:

"Zu den Medizinischen Versorgungszentren (Art. 1 Nrn. 47, 50 RefE)

Bereits mit dem GKV-Versorgungsstrukturgesetz aus dem Jahr 2012 hat der Gesetzgeber die Berechtigung zur Gründung von MVZ erheblich eingeschränkt, um der zunehmenden Gründung von MVZ durch Investoren zu begegnen, welche keinen fachlichen Bezug zur medizinischen Versorgung mehr aufweisen, sondern allein Kapitalinteressen verfolgen.

Gleichwohl besteht für solche Investoren nach wie vor über den Erwerb einer der in § 95 Abs. 1a SGB V genannten gründungsberechtigten Einrichtungen, vornehmlich eines Krankenhauses oder einer nichtärztlichen Dialyseeinrichtung nach § 126 Abs. 3 SGB V, ein Zugang zur vertragszahnärztlichen Versorgung.

Auch internationale Großinvestoren (unter anderem Private-Equity-Gesellschaften) haben diese Regelungslücke für sich entdeckt und drängen in vorbezeichneter Weise, üblicherweise über den Kauf maroder Krankenhäuser, auf den deutschen Dentalmarkt. Durch die mit dem GKV-Versorgungsstärkungsgesetz (GKV-VSG) erfolgte Streichung des gesetzlichen Merkmals "fachübergreifend" wurde die Gründung von arztgruppengleichen und mithin auch reinen Zahnarzt-MVZ ermöglicht, was diese Entwicklung zusätzlich verschärft hat, da nunmehr auch bestehende Praxisformen respektive Zahnarztpraxen in MVZ umgewandelt werden können und somit potenziell der gesamte ambulante Versorgungsmarkt dem Zugriff von Finanzinvestoren offensteht.

Mit über 90 Prozent der Neuzulassungen in den Jahren 2015 und 2016 werden MVZ ganz überwiegend in Kernstädten und Ober-/Mittelzentren gegründet beziehungsweise angesiedelt (siehe Gutachten 2018 des Sachverständigenrats zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen, S. 393). Zahnarzt-MVZ siedeln sich vor allem in Großstädten sowie Ballungsräumen und einkommensstarken ländlichen Regionen an. Ende März 2018 befanden sich rund 79 Prozent der MVZ in städtischen Gebieten und rund 21 Prozent der MVZ in ländlichen Gebieten. Zudem finden sich MVZ-Standorte überwiegend dort, wo das Medianeinkommen relativ hoch ist.

Dort treten sie aufgrund der für MVZ vorteilhaften Rechtslage - im vertragszahnärztlichen Bereich betrifft dies insbesondere die Möglichkeit zur unbegrenzten Beschäftigung von Angestellten - in einen ungleichen (Verdrängungs-)Wettbewerb mit den bereits ansässigen Leistungserbringern.

Dieser Wettbewerb wird durch die Teilnahme fachfremder Wettbewerber weiter verschärft. Denn auch bis dato nicht zahnärztlich tätige Gründungsberechtigte sind nach der gesetzgeberischen Konzeption zur Gründung insoweit (aus Gründersicht) fachfremder, rein zahnärztlicher MVZ berechtigt.

Genau diesen fehlenden medizinisch-fachlichen Bezug hat das BMG unter gleichzeitigem Hinweis auf die eingangs geschilderte Investorenproblematik im Referentenentwurf des TSVG zum Anlass genommen, eine fachbezogene Einschränkung der Gründungsberechtigung von nichtärztlichen Dialyseeinrichtungen nach § 126 Abs. 3 SGB V vorzusehen.

Es ist jedoch kein Unterschied erkennbar, ob die Gründung eines rein zahnärztlichen MVZ durch eine nichtärztliche Dialyseeinrichtung nach § 126 Abs. 3 SGB V oder durch ein bis dato nicht zahnärztlich tätiges Krankenhaus erfolgt.

Denn insoweit sich die vertragszahnärztliche Versorgung an vielen Stellen wesentlich von der vertragsärztlichen Versorgung unterscheidet, würde auch für ein bis dato nur ärztlich tätiges Krankenhaus der fachlich-medizinische Bezug zur vertragszahnärztlichen Versorgung fehlen, so dass - jedenfalls im Falle rein zahnärztlicher MVZ - in beiden Varianten die Teilnahme an der vertragszahnärztlichen Versorgung "fachfremd" erfolgen würde.

Es werden daher für den vertragszahnärztlichen Versorgungsbereich ausschließlich Regelungen als zielführend im Sinne einer wirksamen Eindämmung von Investoreneinflüssen angesehen, die eine "fachübergreifende" Ausgestaltung von MVZ, in denen Zahnärzte tätig sind, gesetzlich vorgeben.

Mit den einschränkenden Regelungen zur Gründungsberechtigung der Erbringer nichtärztlicher Dialyseleistungen enthält der Referentenentwurf insoweit zwar bereits sinnvolle Lösungsansätze, die aber bei Weitem nicht ausreichend sind, weil sie im vertragszahnärztlichen Bereich insoweit vollständig ins Leere laufen, als es kein einziges Zahnarzt-MVZ gibt, das von einem Erbringer nichtärztlicher Dialyseleistungen gegründet worden wäre. Stattdessen drängen internationale Großinvestoren bis dato ausschließlich über den Erwerb von (häufig maroden) Krankenhäusern auf den deutschen Dentalmarkt.

Um den Einfluss von Groß- und Finanzinvestoren auf die vertragszahnärztliche Versorgung wirkungsvoll einzudämmen, sind vielmehr auch für die Gründungsberechtigung von Krankenhäusern räumlich-regionale sowie medizinisch-fachliche Bezüge zwingend erforderlich.

Anknüpfend an die Regelungen im Referentenentwurf sind im vertragszahnärztlichen Bereich insoweit folgende Einschränkungen der Gründungsmöglichkeit von MVZ insbesondere durch Krankenhäuser geboten:

a) Räumlich-regionaler Bezug durch Einschränkung der Standortwahl

Hinsichtlich der künftig noch verbleibenden Gründungsmöglichkeit von MVZ durch Krankenhäuser sollte deren Standortwahl einen räumlichen Bezug zum betreffenden Krankenhaus haben. Insoweit sollte die Gründung von (zahnärztlichen) MVZ durch Krankenhäuser nur möglich sein, wenn das MVZ in demselben zahnärztlichen Planungsbereich seinen Sitz hat wie das betreffende Krankenhaus. Darüber hinaus sollte in räumlicher Hinsicht eine Gründungsberechtigung von Krankenhäusern hinsichtlich MVZ nur noch in unterversorgten Gebieten gegeben sein, so wie im Referentenentwurf des TSVG für anerkannte Praxisnetze nach § 87b Abs. 4 SGB V vorgesehen. Abgesehen von rein wirtschaftlichen Interessen dürfte für Krankenhäuser im Regelfall kein nachvollziehbarer Grund für die Gründung eines MVZ in großer räumlicher Distanz zum eigenen Standort bestehen.

Durch die Einschränkung der Standortwahl dürfte der Aufkauf maroder Krankenhäuser zwecks Gründung von MVZ für allein Kapitalinteressen verfolgende Investoren voraussichtlich gänzlich an Attraktivität verlieren, ohne dass Krankenhäusern im Übrigen die Möglichkeit der Gründung von MVZ zur ambulanten Ergänzung ihres stationären Leistungsangebotes und zur Stärkung der ambulanten Versorgung im ländlichen Raum entzogen würde.

b) Medizinisch-fachlicher Bezug

Im Ergebnis besteht kein Unterschied darin, ob die Gründung eines rein zahnärztlichen MVZ durch ein bis dato nicht zahnärztlich tätiges Krankenhaus oder eine nichtärztliche Dialyseeinrichtung nach § 126 Abs. 3 SGB V erfolgt. Denn in beiden Fällen fehlt es an einem medizinisch-fachlichem Bezug des Gründers zur vertragszahnärztlichen Versorgung.

Dieser Bezug sollte daher verpflichtend für die Gründung rein zahnärztlicher MVZ durch Krankenhäuser vorgesehen werden. Hierdurch stünde zahnärztlich tätigen Krankenhäusern die Möglichkeit einer Teilnahme an der ambulanten zahnärztlichen Versorgung offen, während der Zugang zum Dentalmarkt über die Gründung eines rein zahnärztlichen MVZ für nicht zahnärztlich tätige Gründungsberechtigte in sachgerechter Weise eingeschränkt würde.

Hierdurch würde nicht nur die Investorenproblematik wesentlich entschärft, sondern auch die Querfinanzierung maroder Krankenhausstrukturen durch die Teilnahme an der ambulanten zahnärztlichen Versorgung wirksam unterbunden.

Konkreter Regelungsvorschlag zu a) und b):

Änderung von § 95 Abs. 1a SGB V: Nach Satz 1 wird folgender Satz 2 eingefügt:

"Krankenhäuser können ein medizinisches Versorgungszentrum, in welchem Zahnärzte tätig sind, nur gründen, wenn 1. in dem zahnärztlichen Planungsbereich, in dem das MVZ seinen Sitz haben soll, auch das Krankenhaus ansässig oder eine Unterversorgung festgestellt ist und 2. das Krankenhaus einen zahnmedizinischen Versorgungsauftrag gemäß dem Krankenhausplan hat."

Begründung:

Die Versorgungsstruktur im ärztlichen Bereich besteht aus einer Verzahnung von stationärer Krankenhaus- und ambulanter vertragsärztlicher Versorgung. Dabei können durch von Krankenhäusern gegründeten MVZ wertvolle sektorenübergreifende Synergien, beispielsweise im Rahmen der ambulanten Nachsorge, geschaffen werden, die den Versicherten zugutekommen.

Demgegenüber ist die Versorgungsstruktur im zahnärztlichen Bereich vorwiegend durch eine ambulante vertragszahnärztliche Versorgung geprägt, während zahnärztliche Kliniken beziehungsweise Krankenhäuser mit zahnärztlichen Abteilungen versorgungstechnisch lediglich eine untergeordnete Rolle besetzen. Die Gründung rein zahnärztlicher MVZ durch bis dato nicht zahnärztlich tätige Krankenhäuser, denen insoweit der medizinisch-fachliche Bezug zur zahnärztlichen Versorgung fehlt, erfolgt daher regelmäßig nicht zur Verbesserung einer sektorenübergreifenden Versorgung, sondern vornehmlich zum Zwecke der wirtschaftlichen Partizipation an der vertragszahnärztlichen Versorgung, mithin also regelmäßig nicht zum Wohle der Versicherten, sondern primär aus Kapitalinteressen, weshalb diese Möglichkeit zunehmend insb. von internationalen Großinvestoren als Anlageform genutzt wird. Vor diesem Hintergrund ist es sachgerecht, für die Gründung zahnärztlicher MVZ durch bis dato nicht zahnärztlich tätige Krankenhäuser eine Einschränkung der Standortwahl und einen fachlich-(zahn)medizinischen Bezug vorzusehen.

c) Stärkung der Transparenz hinsichtlich MVZ und deren Inhabern

Bezogen auf die Inhaberentwicklung und Kettenbildung ist der zahnärztliche MVZ-Markt äußerst unübersichtlich. Nur mit sehr hohem Aufwand (unter anderem durch Nachforschungen in Handelsregistern etc.) können die vorherrschenden (Beteiligungs-)Strukturen - zumindest in Ansätzen - nachvollzogen werden. Ein aktueller, leicht zugänglicher Überblick, der die Marktentwicklungen im Bereich der zahnärztlichen MVZ adäquat abbildet, ist leider nicht verfügbar, wäre unter dem Gesichtspunkt der Versorgungssteuerung und des Sicherstellungsauftrages aber dringend erforderlich. Die der KZBV und den KZVen zur Verfügung stehenden, bisherigen regelhaften Erhebungen (unter anderem die MVZ-Erhebung der KZBV) geben keinen gesicherten Aufschluss über die Inhaberstrukturen und Kettenbildungen im Bereich zahnärztlicher MVZ. Hier ist die bisherige Informationslage durch die gesetzliche Einführung eines "MVZ-Registers" dringend zu verbessern."

Stellungnahme der Kassenärztlichen Bundesvereinigung zum TSVG-Referentenentwurf

Die Regelungen zu MVZ vom 23. Juli im Originalwortlaut

"REGELUNGEN IM BEREICH MVZ
§ 95 SGB V – MEDIZINZINSCHE VERSORGUNGSZENTREN (MVZ) 

  • Zur Sicherstellung der Versorgung wird das Potenzial anerkannter Praxisnetze weitgehend genutzt und diesen die Möglichkeit gegeben, in unterversorgten Regionen MVZ zu gründen.
  • Um Einfluss von reinen Kapitalinvestoren zu begrenzen, wird die Möglichkeit von Erbringern nichtärztlicher Dialyseleistungen, MVZ zu gründen, auf fachbezogene MVZ beschränkt.
  • Klarstellung, dass eine Trägerstellung auch mehrere MVZ tragen kann.
  • Klarstellung, dass die im Gesetz für den Fall einer MVZ‐Zulassung als GmbH genannten Sicherheitsleistungen gleichwertig und optional nebeneinanderstehen.
  • Kein Zulassungsentzug nach Ausscheiden (z. B. aus Altersgründen) aller Gründer eines MVZ, wenn angestellte Ärzte Gesellschafteranteile übernehmen, solange sie im MVZ tätig sind.

Bewertung

Die entworfenen Regelungen im Bereich des MVZ begründen in Teilbereichen erhebliche Sorgen der KBV. Zu befürchten ist, dass Netze mit dieser Regelung Gegenstand unternehmerischer Strategien werden, die die Versorgung ganzer Gebiete unter Kontrolle bekommen wollen. Insofern ist die Gründung von Einrichtungen von Netzen im Einklang mit der KV gemäß § 105 Abs. 5 SGB V der geeignetere Weg, um die Versorgung in unterversorgten Gebieten zu stärken. Zielführender wäre insofern, die KVen selbst in den Kreis der Gründungsberechtigten aufzunehmen, die dadurch den Weg junger Ärzte in die Selbständigkeit begleiten könnten.

Begrüßt werden demgegenüber die Teile des Entwurfs, die die Nachfolgeregelungen in den MVZ begünstigen, indem sie die Problematik des Zulassungsentzugs beim Ausscheiden aller Gründer eines MVZ auflösen. Allerdings ist insofern darauf hinzuweisen, dass die Regelung dem Grunde nach noch nicht weit genug geht: Aus Sicht der KBV sollten insofern weitere Maßnahmen ergriffen werden, um die Rolle der selbstständigen Ärzte im Zusammenhang mit den MVZ zu stärken und auf diese Weise eine leistungsfähige ambulante Struktur sicherzustellen. Ebenfalls begrüßt wird die Regelung zu den nichtärztlichen Dialyseeinrichtungen, die aus Sicht der KBV eine sachgerechte Beschränkung des Einflusses reiner Kapitalinvestoren bewirken wird.

Im Hinblick auf derzeitige Diskussionen in den Ländern wird seitens der KBV angeregt, Genossenschaften mit GmbHen hinsichtlich der zu erbringenden Sicherheiten gleichzustellen.

Die KBV weist darauf hin, dass in der Ärzteschaft die Rolle von investorengesteuerten Krankenhäusern als MVZ‐Gründer mit Sorge gesehen wird. Eine Lösung wäre hier, die Gründereigenschaft von Krankenhäusern in räumlicher Hinsicht auf ihren Einzugsbereich zu beschränken und in fachlicher Hinsicht auf die im Krankenhaus selbst angebotenen Leistungen zu begrenzen.

Aus Sicht der KBV besteht darüber hinaus kein Sachgrund zur Reformierung der Überwachung des Versorgungsauftrages. Insofern sind weder von Seiten der Patienten noch der Bundesländer Beschwerden über das bestehende Verfahren der regionalen Umsetzung bekannt. Insofern sollte von der vorgesehenen Regulierung Abstand genommen werden.

Darüber hinaus spricht gegen den Regelungsvorschlag, dass durch ihn erhebliche Fragestellungen offenbleiben: Der Umgang mit (regional sehr unterschiedlich ausgeprägten) Selektivverträgen oder aber der Umgang mit Leistungen, für die keine Zeiten hinterlegt sind, wird demzufolge schon für sich erhebliche Umsetzungsschwierigkeiten bereiten.

Änderungsvorschlag

§ 95 Abs. 1a

  • Streichung der Praxisnetze (gegebenfalls Anpassung des § 105 Abs. 5 SGB V zielführender, wonach dann die KV entscheiden kann, wo aus Versorgungsgründen anerkannte Praxisnetze Einrichtungen betreiben können).
  • Schaffung einer MVZ‐Gründungsberechtigung für KVen. 
  • Beschränkung der Gründereigenschaft von Krankenhäusern in räumlicher und fachlicher Hinsicht. § 95 Abs. 2 Einfügung einer Regelung für Genossenschaften. § 95 Abs. 3 Streichung der Änderungen.

§ 95 Abs. 2 

  • Einfügung einer Regelung für Genossenschaften. 

§ 95 Abs. 3 

  • Streichung der Änderungen."

Am 11. Mai tritt das Terminservice- und Versorgungsgesetz (TSVG) in Kraft. Unsere gesammelte Berichterstattung finden Sie hier.

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