Praxis

Bürgerversicherung: 62.000 Euro Honorar weniger!

Ärzte, Zahnärzte und Heilmittelerbringer müssen mit erheblichen Honorareinbußen rechnen, wenn die Bürgerversicherung kommt. Das geht aus einer Studie des Wissenschaftlichen Instituts der PKV (WIP) hervor.

Kommt die Bürgerversicherung, würden Zahnarztpraxen im Durchschnitt fast 62.000 Euro Honorar pro Jahr verlieren, jede Arztpraxis gut 50.000 Euro. vege-Fotolia

Tabelle 1: Leistungsausgaben und PKV-Marktanteil im Jahr 2015 WIP
Tabelle 2: PKV-Mehrumsatz 2014 und 2015 nach Bereichen WIP
Tabelle 3: Anstieg der Leistungsausgaben im Jahr 2015 WIP

In seinem Jahresbericht 2017 "Mehrumsatz und Leistungsausgaben in der PKV" beziffert das WIP
die Leistungsausgaben der PKV-Versicherten für 2015 auf 33,42 Milliarden Euro und die der GKV-Versicherten auf 169,40 Milliarden Euro.

Dabei entfalle bei der PKV mit 10,7 Milliarden Euro der größte Teil der Leistungsausgaben auf die ambulante ärztliche Versorgung, während in der GKV mit 70,25 Milliarden Euro der stationären Sektor vorne liege.

Dabei sei der Ausgabenanteil der knapp neun Millionen PKV-Versicherten allerdings in allen Sektoren größer als ihr Bevölkerungsanteil, der hier mit 11 Prozent angegeben wird: Würden sie nach denselben Regularien wie die GKV-Versicherten abgerechnet und versorgt, ergäben sich statt der 10,7 Milliarden Euro Ausgaben in Höhe von 4,64 Milliarden Euro. „Damit liegt der Mehrumsatz von Privatversicherten in diesem Leistungsbereich bei 6,06 Milliarden Euro im Jahr 2015“, heißt es in der Studie.


PKV-Anteil im zahnmedizinischen Bereich

  1. Die Ausgaben der Privatversicherten im zahnmedizinischen Bereich lagen im Jahr 2015 bei 4,92 Mrd. €. Damit ist gegenüber dem Jahr 2014 ein Anstieg von 1,8 % zu verzeichnen. Dies ist über alle Sektoren hinweg einer der geringsten Anstiege.
  2. Die Ausgaben, die sowohl die Zahnbehandlung als auch den Zahnersatz und die Kieferorthopädie umfassen, machten damit im Jahr 2015 einen Anteil von 14,7 % aller Leistungsausgaben aus. Aufgrund des unterproportionalen Ausgabenwachstums sank dieser Ausgabenanteil um 0,2 Prozentpunkte.
  3. Im Vergleich zur GKV spielen zahnmedizinische Leistungen in der PKV aber weiterhin eine deutlich größere Rolle. Insgesamt gaben die gesetzlichen Krankenkassen 13,43 Mrd. € für Zahnleistungen aus. Somit beträgt der PKV-Anteil an allen Leistungsausgaben im Zahnbereich 26,8 % - bei einem Versichertenanteil von 11 %.
  4. In der GKV liegt der Anteil der Zahnleistungen an den Leistungsausgaben nur bei 7,9 % und damit nur etwa halb so hoch wie in der PKV. Im Jahr 2015 fiel das Ausgabenwachstum in der GKV im Zahnbereich mit 3,1 % jedoch etwas höher aus als in der PKV (1,8 %).
  5. Die Zahnleistungen zeigen im Vergleich zu den übrigen Leistungsarten einen andersartigen Verlauf. Bereits bei Kindern und Jugendlichen fallen erhebliche Kosten, in der Regel im Bereich der Kieferorthopädie, an. Bei 14-jährigen Mädchen lagen die durchschnittlichen Ausgaben bei knapp 1.200 € im Jahr. Ab dem 20. Lebensjahr steigen die Ausgaben bis zum Ende des 70. Lebensjahres bis auf unter 900 € an, um danach wieder deutlich zurückzugehen.
  6. Der Ausgabenanstieg fällt bei den Männern mit 2,2 % deutlich höher aus als bei den Frauen (1,2 %). Bei den Männern sind Steigerungen vor allem bei den unter 40-Jährigen und hierbei insbesondere bei den 20- bis 30-Jährigen feststellbar. Bei beiden Geschlechtern nehmen die Ausgaben im Schnitt bei Kindern und Jugendlichen etwas stärker zu als bei den Versicherten im mittleren und höheren Alter.
  7. Die Ausgaben für Zahnbehandlungen in der GKV (Abbildung 12) zeigen im Vergleich zur PKV ein deutlich flacheres Profil. Der höchste Wert wird bei den 14-jährigen Mädchen (437 €) erreicht (Vergleich PKV: 1.218 €). Ab dem 19. Lebensjahr liegen die Pro-Kopf-Ausgaben in der GKV in jedem Alter unter 240 € pro Jahr. In der PKV ist im höheren Alter ein Anstieg bis auf 870 € zu verzeichnen.

  1. Würden die Leistungen der Privatversicherten nach den Regularien der GKV erstattet, lägen ihre Ausgaben bei 1,66 Mrd. €. Tatsächlich waren es jedoch 4,92 Mrd. €. Der Mehrumsatz der Privatversicherten betrug damit im Jahr 2015 3,26 Mrd. € (2014: 3,22 Mrd. €).
  2. Auf jeden niedergelassenen Zahnarzt in Deutschland entfällt damit ein Mehrumsatz von durchschnittlich 61.900 €. Im Vergleich zu 2014 ist der Mehrumsatz im Zahnbereich um 1,2 % gestiegen. Fast zwei Drittel (66,3 %) der Zahnleistungen Privatversicherter gelten als Mehrumsatz. Der zahnmedizinische Bereich ist damit – wie bereits in den Vorjahren – der Sektor mit dem prozentual größten Mehrumsatz.
  3. Ein Mehrumsatz ist über alle Altersgruppen hinweg festzustellen. Besonders große Effekte zeigen sich bei den 12- bis 16-Jährigen sowie bei den 70- bis 80-Jährigen.

  1. Die Leistungen der PKV-Versicherten für Zahnbehandlungen werden über die Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) vergütet, während der Einheitliche Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen (BEMA) die Basis der Abrechnung bei GKV-Versicherten bildet. Die beiden Abrechnungssysteme unterscheiden sich in der Abgrenzung der Leistung und der monetären Bewertung, wobei die GOZ den Ärzten eine höhere Vergütung ermöglicht als die BEMA.
  2. Die Ausgaben der Privatversicherten für Zahnbehandlungen (inklusive der Kieferorthopädie) lagen im Jahr 2015 bei 2,52 Mrd. €. Die GKV leistet im gleichen Jahr im Umfang von 13,43 Mrd. €. Würden die Ärzte auch bei Privatversicherten nach der BEMA und den GKV-Regeln abrechnen, läge ihr Vergütungsvolumen hier bei 1,32 Mrd. €. Damit ergibt sich ein Mehrumsatz in diesem Bereich von 1,20 Mrd. €. Im Bereich Zahnbehandlungen liegt der Anteil des Mehrumsatzes an den Ausgaben damit bei 47,7 %.
  3. Bei Zahnersatz erfolgt die Abrechnung für GKV-Versicherte auf der Basis von befundbezogenen Festzuschüssen. Die Festzuschüsse umfassen 50 % der Beträge für die jeweilige Regelversorgung (§ 55 Abs. 1 SGB V). Bei regelmäßigen Zahnarztbesuchen erhöhen sich die Festzuschüsse um 20 bzw. 30 % und betragen dann 60 bzw. 65 % der Regelversorgung. Nach § 56 SGB V bestimmt der G-BA in Richtlinien die Befunde, für die Festzuschüsse gewährt werden, und ordnet diesen Regelversorgungen zu. Die Regelversorgung kann auch als „GKV-Grundversorgung“ bezeichnet werden. Wählen GKV-Versicherte einen über die Regelversorgung hinausgehenden Zahnersatz, haben sie die Mehrkosten selbst in vollem Umfang zu tragen.
  4. Die Erstattung bei Privatversicherten ist unabhängig von den genannten Richtlinien des G-BA. Der Privatversicherte erhält, wie auch bei Zahnbehandlungen, eine Erstattung im Rahmen seines Versicherungstarifes, wobei diese in Abhängigkeit von Selbstbeteiligungen in der Regel zwischen 80 und 90 % des Rechnungsbetrages liegt.
  5. Die Ausgaben der Privatversicherten für Zahnersatz lagen im Jahr 2015 bei 2,40 Mrd. €. Die GKV-Leistungen hierfür würden nur 0,33 Mrd. € betragen. Damit ergibt sich ein Mehrumsatz von 2,06 Mrd. €. Im Bereich Zahnersatz sind damit 86,3 % aller Ausgaben der Privatversicherten als Mehrumsatz zu sehen. 63 % des gesamten Mehrumsatzes im Zahnbereich (3,26 Mrd. €) entfällt auf den Zahnersatz, die restlichen 37 % auf Zahnbehandlungen (inklusive Kieferorthopädie).


Für den zahnmedizinischen Bereich (26,8 Prozent PKV-Leistungen), den ambulanten ärztlichen Bereich (23,5 Prozent PKV-Leistungen) sowie für die Heilmittelversorgung (21,5 Prozent PKV-Leistungen) würde ein Systemwechsel Richtung Bürgerversicherung daher erhebliche Einbußen zur Folge haben.

Zahnarztpraxen würden bei einem Systemwechsel fast 62.000 Euro pro Jahr verlieren

Bei der Bürgerversicherung würden die Leistungen der Privatversicherten in der Zahnmedizin nach den Regularien der GKV erstattet, und dann lägen ihre Ausgaben statt bei 4,92 Milliarden Euro nur bei 1,66 Milliarden Euro. Der Mehrumsatz der Privatversicherten betrug damit 2015 insgesamt 3,26 Milliarden Euro (2014: 3,22 Milliarden Euro).

Zahnarztpraxen würden in einer solchen Konstellation im Durchschnitt fast 62.000 Euro Honorar pro Jahr verlieren. Gut zwei Drittel der Zahnleistungen Privatversicherter gelten als Mehrumsatz. Insbesondere beim Zahnersatz existieren der Studie zufolge große Leistungsunterschiede: 63 Prozent des gesamten Mehrumsatzes im Zahnbereich - das sind 3,26 Milliarden Euro - entfallen auf den Zahnersatz, die restlichen 37 Prozent auf Zahnbehandlungen (inklusive Kieferorthopädie).

Bei der Heilmittelversorgung würden Physiotherapeuten, Ergotherapeuten und Logopäden pro Praxis durchschnittlich 15.600 Euro einbüßen. Im Krankenhausbereich falle die Differenz nicht so gravierend aus, da dort für PKV und GKV die Preise nach dem Krankenhausentgeltgesetz weitgehend gleich seien. Im Vergleich zu 2014 ergibt sich ein geringer Anstieg um 4 Millionen Euro bzw. 0,6 Prozent.

Insgesamt liegt der PKV-Mehrumsatz laut Studie bei 12,63 Milliarden Euro pro Jahr. Die etwa 11 Prozent Privatversicherten in Deutschland sichern demnach 26,8 Prozent der Umsätze in der Zahnmedizin, 23,5 Prozent bei den ambulanten Arztpraxen und 21,5 Prozent bei der Heilmittelversorgung.

Der PKV-spezifische Mehrumsatz betrage im Schnitt für jede der rund 120.000 ambulanten Arztpraxen in Deutschland 50.200 Euro im Jahr (2015), für jede der rund 53.000 Zahnarztpraxen 61.900 Euro im Jahr (2015) und für jeden der 64.000 Heilmittelerbringer rund 15.600 Euro im Jahr (2015). Hierbei handele handelt sich um zusätzliche Finanzmittel, die nur deshalb entstehen, weil Patienten nicht gesetzlich, sondern privat versichert sind. "Gesundheitspolitische Vorschläge, die die Bedeutung der PKV im deutschen Gesundheitswesen herabsetzen, würden damit zu negativen Folgewirkungen für die Anbieter von Gesundheitsleistungen und für deren GKV- und PKV-Patienten führen, bilanzieren die Autoren.

Angegeben wird der Mehrumsatz der Privatversicherten für 2015 mit 12,63 Milliarden Euro - 1,4 Prozent bzw. 180 Millionen Euro mehr als 2014. Den höchsten prozentualen Anstieg verzeichnen der Studie zufolge die Bereiche Hilfsmittel (9,8 Prozent) und Arznei- und Verbandmittel (5,6 Prozent). Die beiden größten Leistungsbereiche - der ambulant ärztliche Bereich (1,2 Prozent) und der stationäre Sektor (0,6 Prozent) - weisen indes unterproportionale Zuwächse auf.


Die Leistungsausgaben stiegen in der PKV gegenüber 2014 demnach um 3,3 Prozent und damit in geringerem Maße als in der GKV (3,9 Prozent). Maßgeblich für den höheren Anstieg in der GKV seien vor allem die höheren Wachstumsraten im ambulanten ärztlichen Bereich (4,4 Prozent [GKV] zu 2,5 Prozent [PKV]), im zahnmedizinischen Bereich (3,1 Prozent [GKV] zu 1,8 Prozent [PKV]) und bei den Heilmitteln (7,2 Prozent [GKV] zu 1,0 Prozent [PKV]).

Dagegen stiegen die PKV-Ausgaben insbesondere bei den Hilfsmitteln (1,9 Prozent [GKV] zu 4,9 Prozent [PKV]) und bei den Arznei- und Verbandsmitteln (4,4 Prozent [GKV] zu 5,5 Prozent [PKV]) etwas stärker als in der GKV.


Sonja Hagemeister, Frank Wild: WIP-Diskussionspapier 1/2017 (Mai), Mehrumsatz und Leistungsausgaben in der PKV - Jahresbericht 2017


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