Approximalkaries im Milchgebiss

"Betroffen ist fast immer der Vierer distal"

Approximalkaries im Milchgebiss wird Experten zufolge unterschätzt. Betroffen ist fast immer der Vierer distal. Eine Praktikerin erörtert die Problematik und gibt Tipps zur Vorbeugung.

Dr. Andrea Thumeyer ist niedergelassene Zahnärztin in Wiesbaden und Vorsitzende der Landesarbeitsgemeinschaft für Jugendzahnpflege in Hessen.

zm-online: Frau Dr. Thumeyer, wie häufig ist Approximalkaries im Milchgebiss?

Dr. Andrea Thumeyer: Die Statistik sagt, dass nur etwa die Hälfte aller Kinder zahngesund im Milchgebiss bleiben. Die Karieslast verteilt sich auf eine kleine Gruppe von Kindern mit einer frühen Milchzahnkaries und Kindern mit Karies auf den Kauflächen und der Kontaktpunktkaries zwischen der Milchmolaren. Ich würde aus meiner praktischen Erfahrung sagen, dass fast ein Drittel aller Kinder diese Kontaktpunktkaries entwickeln.

Welche Bereiche sind zu welchem Zeitpunkt besonders betroffen? 

Zuerst ist fast immer der Vierer distal betroffen, dann folgt der Fünfer mesial. Milchzähne haben durchschnittlich nur eine Schmelzdicke von einem Millimeter, der Schmelz am Vierer distal ist noch dünner, das heißt noch anfälliger. Der Kontaktpunkt 4/5 bildet sich erst in der Gebrauchsphase des Milchgebisses, wobei er zusätzlich häufig flächiger wird. Die anderen Kontaktpunkte im Milchgebiss lösen sich durch die physiologische Lückenbildung eher auf, das Kontaktpunktkariesrisiko sinkt also.   


Die klinische Perspektive

Approximalkaries im Milchgebiss tritt erst nach dem Schluss der Zahnzwischenräume im reiferen Milchgebiss - etwa ab dem 4. Lebensjahr - auf. Klinisch fallen erste Läsionen häufig erst um das 5. Lebensjahr auf. Dabei sind zunächst die distalen Flächen der ersten Milchmolaren betroffen und bei weiterem Voranschreiten auch die Mesialflächen der zweiten Milchmolaren [Cortes et al., 2017]. Im Wechselgebiss, nach Durchtritt der ersten bleibenden Molaren können auch die Distalflächen der zweiten Milchmolaren Approximalkaries entwickeln. Dies betrifft dann meist ältere Kinder ab dem 8. Lebensjahr [Mejare et al. 2005].

Die Approximalflächenkaries ist in ihrem frühen Stadium häufig bei einer rein visuell-taktilen Befundung für das ungeübte Auge nicht sicher zu diagnostizieren. Die erschwerte Diagnostik ist in dem sehr tiefliegenden und breitflächigen Kontaktpunkt der Milchmolaren begründet, der im unteren Drittel häufig durch die Zahnfleischpapille zusätzlich verdeckt wird [Pitts & Rimmer 1992].

Ist die Karies gut erkennbar, handelt es sich meist um kavitierte Läsionen, die mit einer pulpanahen Dentinkaries korrelieren. Nicht selten sind hier auch bereits klinische Symptome Anlass des Zahnarztbesuches.

Die Prävalenzzahlen die für Deutschland zur Karies bei Kindern vorliegen, sind nicht ausreichend belastbar., um eine Aussage über die Häufigkeit des Vorkommens von Zahnzwischenraumkaries zu treffen (DAJ Studie). Im Rahmen von Reihenuntersuchungen lassen sich lediglich sichtbar kavitierte oder restaurierte Läsionen sicher erfassen. Allgemein wird geschätzt, dass das Vorkommen von Approximalkaries im Milchgebiss nicht nur in Deutschland unterschätzt wird [Cortes et al. 2017].

Bei einem vermeintlich kariesfreien Milchgebiss sollten insbesondere Plaqueanlagerungen im Bereich des Zahnfleischsaumes sowie Approximalraumes sowie dort lokalisierte Initialläsionen, die sich in den Approximalraum hineinziehen, den Zahnarzt aufmerksam werden lassen. Zusätzlich tragen eine negative Fluorid- und Ernährungsanamnese zur Bewertung des individuellen Kariesrisikos und dem möglichen Vorliegen einer versteckten Zahnzwischenraumkaries bei. Insbesondere sind hier die Verwendung fluoridfreier Zahncremes, mangelnde Zahnzwischenraumhygiene und der regelmäßige Konsum zucker- und säurehaltiger Getränke zu nennen.

Für die Diagnostik dieser „versteckten“ Läsionen steht außer der rein visuellen Inspektion in der täglichen Praxis vor allem die Anwendung von Bissflügelröntgenbildern zur Verfügung, vor deren Anfertigung vor der Strahlenexposition eine gründliche Risiko-Nutzen-Abwägung verpflichtend ist [RöV, Ekstrand et al. 2015]. Zudem ist hier für die Anfertigung qualitativ hochwertiger Bilder eine ausreichende Mitarbeit der häufig noch jungen Patienten notwendig. Dies ist im digitalen Röntgenzeitalter auch mit einem kleinen digitalen Sensor häufig erst ab dem fünften Lebensjahr, selten auch bei jüngeren Kindern, in ausreichender Qualität möglich (Abb 1a). Zudem ist für Schmelzläsionen bekannt, dass das Röntgenverfahren zwar eine hohe Spezifität aber nur geringe Sensitivität besitzt.

Ziel der Forschung auf diesem Gebiet ist daher, non-invasive Alternativen zum genannten Röntgenverfahren zu etablieren. Dazu gehören die Nutzung standardisierter Untersuchungsschemata (zum Beispiel ICDA, ICDAS-LAA) auch unter Aufweitung des Kontaktpunktes vor der Untersuchung durch die Verwendung von Separiergummis sowie ergänzende technische Verfahren wie etwa Laserfluoreszenzgeräte (Diagnodent®)oder Nah-Infrarot Transillumination (Diagnocam®) [Cortes et al. 2017; Kühnisch et al.2016; Ribeiro et al. 2015].

Sind kariöse Läsionen bereits bis in das Dentin vorgedrungen, ist die Füllungstherapie in der Regel die Therapie der Wahl (1b,c,d). Bei Läsionen, die die Pulpa erreichen, kann auch bereits eine endodontische Behandlung und gegebenenfalls Milchzahnkrone notwendig werden [AAPD, 2012].

Generelle Empfehlungen zur Vermeidung von Zahnzwischenraumkaries, wenn auch nicht in allen Fällen hinreichend wissenschaftlich gesichert, sind das Trinken von Wasser als Hauptgetränk, die regelmäßige und durch die erwachsene Bezugsperson durchgeführte Mundhygiene unter Verwendung einer altersangepassten fluoridhaltigen Zahncreme sowie die Verwendung von Zahnseide zur Reinigung der Kontaktflächen in den Zahnzwischenräumen.

PD Dr. Katharina Bücher
Kinder-und Jugendbehandlung
Poliklinik für Zahnerhaltung und Parodontologie
Klinikum der Universität München
Goethestraße 70, 80336 München



Wann und wie sollten Eltern angesprochen werden, um dieser Kariesform vorzubeugen?

So wie wir die Eltern zur Zahnpflege mit der Zahnbürste anleiten, so leite ich sie zur Verwendung von Zahnseide an: Bei jedem Vorsorgetermin prüfe ich selbst mit der Zahnseide, ob ein Kontaktpunkt vorhanden ist und ob sich dort Plaque befindet. Ich zeige den Eltern die Plaque auf der Zahnseide. Wenn Plaque vorhanden ist, zeige ich den Eltern die Anwendung von Zahnseide mithilfe eines Zahnseidensticks oder des üblichen Fadens - flaches Band finde ich besser als eine runde Zahnseide.

Danach lasse ich die Eltern üben, damit sie in der Anwendung bei ihrem Kind sicher sind. Denn die Pflegehandlung der Eltern soll für das Kind angenehm sein. So müssen manche Eltern schon bei ihrem zweieinhalbjährigen Kind Zahnseide anwenden, manche nur oben oder nur unten und manche gar nicht. Durch dieses individuelle Vorgehen machen fast alle Eltern mit. Übrigens: Interdentalraumbürstchen sind theoretisch anwendbar, passen aber in der Realität nur im Ausnahmefall in die Zahnzwischenräume der Milchmolaren.

Wie wichtig ist die Bissflügelaufnahme für die Diagnose?

Ich mache immer mehr Bissflügelaufnahmen und immer früher. Denn erkenne ich eine initale Karies früh, kann ich diese mit den Eltern zusammen ausheilen, sprich eine Füllung beziehungsweise abhängig vom Alter und der Kooperationsbereitschaft des Kindes eine Sanierung in Narkose verhindern. Das Röntgenbild zeigt den Eltern das Problem und hilft mir, sie für die Verwendung von Zahnseide zu gewinnen.  

Wenn immer mehr Kinder unter drei Jahren durch das neue Verweissystem und die neuen Früherkennungsuntersuchungen zur halbjährlichen zahnärztlichen Vorsorge kommen, dann wird die Zahnseide zum Standardthema für alle Prophylaxekräfte in der Zahnarztpraxis werden.

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