Zahnmedizin

Okkulter Spritzenabszess nach Leitungsanästhesie

Seit vier Wochen leidet eine 38-jährige Frau an einer Kieferklemme. Schmerzen hat sie nur geringfügig. Mit Verdacht auf eine craniomandibuläre Dysfunktion wird sie in die Hochschulambulanz Aachen überwiesen.

Befund bei der Erstvorstellung der Patientin. Goloborodko et al.

Abbildung 1: Orthopantomogramm mit einer sichtbaren okklusalen Füllung am Zahn 37 Goloborodko et al.
Abbildung 2: Eingeschränkte Mundöffnung bei der Erstvorstellung Goloborodko et al.
Abbildung 3a: T1 gewichtete MRT-Aufnahmen mit markiertem Abszess mit Kontrastmittel Goloborodko et al.
Abbildung 3b: ohne Kontrastmittel Goloborodko et al.
Abbildung 4: Mundöffnung drei Monate nach der Operation Goloborodko et al.

Eine 38-jährige Patientin wurde in unsere Ambulanz der Uniklinik Aachen mit Verdacht auf eine craniomandibuläre Dysfunktion (CMD) zur weiteren Abklärung überwiesen. Die Patientin berichtete über eine zunehmende Einschränkung der Mundöffnung und rezidivierende Schmerzen im Bereich des linken Kiefergelenks. Diese würden insbesondere beim längeren Kauen und bei Mundöffnung auftreten.

Anamnestisch wurde einen Monat zuvor eine Füllungstherapie beim Hauszahnarzt am Zahn 37 durchgeführt (Abbildung 1). Die Beschwerden seien zum ersten Mal etwa drei Tage nach der Zahnbehandlung aufgetreten und hätten sich kontinuierlich verschlimmert.

Eine zweiwöchige orale Therapie mit Clindamycin 1200 mg/d habe zu keiner Besserung geführt. Die supportive analgetische Therapie mit Ibuprofen 400 mg habe nur eine kurzfristige Schmerzlinderung bewirkt.

Die Patientin gab an, Nichtraucherin zu sein. Anamnestisch bestanden keine somatischen Vorerkrankungen und keine feste Medikation.

Klinischer Befund

Klinisch waren extraoral keine Schwellung oder Rötung im Bereich des Kiefergelenks links erkennbar. Die lokoregionalen Lymphknoten waren nicht vergrößert. Es bestand eine Kieferklemme mit etwa 8mm Schneidekantendistanz (Abbildung 2) und das linke Kiefergelenk war bei direkter Krafteinwirkung leicht druckdolent. Enoral waren die sichtbaren Mundschleimhäute blass rosa, ebenfalls ohne Anhalt auf eine Schwellung oder Entzündung.

Der M. pterygoideus medialis sinister war mäßig druckdolent. Das Gebiss war sowohl konservativ als auch prothetisch vollständig saniert und gepflegt. Alle Zähne im zweiten und dritten Quadranten, inclusive des Zahnes 37, waren vital und perkussionsnegativ.

Verlauf

Bei Verdacht auf auf eine Myositis (DD bakterielle Muskelentzündung nach Leitungsanästhesie) wurden der Patientin Amoxicillin/Clavulansäure 875mg/125mg sowie Celecoxib 100 mg dreimal täglich verordnet. Es wurde ein Wiedervorstellungstermin in fünf Tagen vereinbart. Am Wiedervorstellungstag berichtete die Patientin über eine nur geringfügige Besserung der Beschwerden, so dass wir uns bei unauffälligen laborchemischen Entzündungsparametern für ein MRT des linken Kiefergelenks entschieden haben.

Diagnostik

Das neun Tage später durchgeführte MRT zeigte keinen Anhalt für eine Läsion des Diskuskomplexes beidseits. Es wurde jedoch eine umschriebene, teils T2-hyperintense sowie kräftig randständig kontrastmittelaufnehmende Läsion im M. pterygoideus medialis links (axial bis zirka 1,0 cm) angrenzend an den Processus muscularis vereinbar mit einem kleinen intramuskulären Abszess beschrieben (Abbildungen 3 a und b).

Des Weiteren erschien der M. pterygoideus medialis links in seinem ganzen Verlauf ödematös verändert, jedoch ohne Anhalt für eine Beteiligung der umliegenden Strukturen wie dem M. pterygoideus lateralis.

Therapie

Nach den üblichen präoperativen, ambulanten Narkosevorbereitungen führten wir in einer nasalen Intubationsnarkose eine Abszessinzision und Drainageröhrchen-Einlage von enoral durch. Der Eingriff selbst verlief komplikationslos. Es entleerte sich geringfügig dickflüssiges putrides Sekret. Der postoperative Verlauf gestaltete sich regelrecht, so dass wir die Patientin bereits am zweiten postoperativen Tag in unsere ambulante Weiterbehandlung entlassen konnten.

Bei kontinuierlich fehlender Pusabsonderung konnten die Drainageröhrchen am vierten postoperativen Tag entfernt werden. Die Patientin bemerkte zu diesem Zeitpunkt bereits eine leichte Besserung der Mundöffnung. Die zunächst aufgetretene Besserung stagnierte jedoch im ersten Monat bei etwa 2,2 cm SKD, so dass wir der Patientin Physiotherapie und tägliche Übung mit TheraBite® verordnet haben. Nach 20 physiotherapeutischen Behandlungen (dreimal wöchentlich) und dreimonatigen Übungen mit diesem Rehabilitationssystem zur Verbesserung der Mundöffnung kam es zu einer kompletten Wiederherstellung der Mundöffnung (Abbildung 4) und Kaufunktion.


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