S2k-Leitlinie

Orale Aphthen und aphthoide Läsionen

Habituelle Aphthen gehören zu den häufigsten Erkrankungen der Mund- und Rachenschleimhaut - aktuell ist dazu die S2k-Leitlinie erschienen. Wichtige Fakten zur Diagnostik und Therapie haben die Autoren in diesem Artikel zusammengefasst.

Solitäre Aphthe an der Zungenspitze (Patient männlich, 71 Jahre) Andrea-Maria Schmidt-Westhausen, Charité Berlin

Multiple (herpetiforme) Aphthen am rechten Planum buccale (Patient männlich, 44 Jahre) Andrea-Maria Schmidt-Westhausen, Charité Berlin
Majoraphthe im dorsalen Bereich des rechten Planum buccale. Retroangulär finden sich heterotope Talgdrüsen (Patient, weiblich, 54 Jahre) Andrea-Maria Schmidt-Westhausen, Charité Berlin
Übersicht 1: Morphologie und Klinik zur Unterscheidung aphthöser und anderer ulzeröser Läsionen in Anlehnung an Scully et al., 2008
Übersicht 2: Die klinisch-morphologischen Erscheinungsformen der rekurrierenden Aphthose aus Jackowski et al., 2017
Übersicht 3: Algorithmus zur Diagnostik oropahryngealer Aphthen modifiziert nach Scully et al., 2008; Legal et al., 2013
Übersicht 4: Therapieschema für rezidivierende Aphthen im Erwachsenenalter nach Altenburg et al., 2014; aus Jackowski et al., 2017

Aphthen treten als schmerzhafte Ulzerationen auf, die innerhalb von Wochen bis Monaten und Jahren rezidivieren [Kramer et al., 1980]. Sie können in der Mundhöhle, im Rachenraum, aber auch an anderen Stellen auftreten. Synonym werden sie in der Literatur auch als  habituelle Aphthen, chronisch rezidivierende Aphthen, rezidivierende benigne Aphthosis, in der englischsprachigen Literatur als recurrent aphthous ulceration, recurrent oral ulceration, canker sore, aphthous ulcerations, recurrent aphthous stomatitis und aphtha bezeichnet.

Die Häufigkeit des Auftretens rezidivierender Aphthen liegt zwischen 5 und 60  Prozent [Majorana et al., 2010; Hornstein, 1998; Jurge et al., 2006], sie treten bei Frauen öfter als bei Männern auf [Chattopadhyay et al., 2007], beginnen meist im zweiten und dritten Lebensjahrzent und kommen seltener bei alten Menschen vor [Reichart, 2000].

Sie gehören zu den häufigsten Erkrankungen der Mund- und Rachenschleimhaut. Zudem besteht bei 30 bis 40 Prozent der Patienten eine familiäre Häufung rezidivierender Aphthen [Shohat-Zabarski et al., 1992]. Bei Kindern und Jugendlichen repräsentieren Aphthen die häufigste Läsion der Mundschleimhaut [Kleinman et al., 1994]. Die Ätiologie oropharyngealer Aphthen ist nach wie vor ungeklärt. Daher besteht weiterer Forschungsbedarf.

Als Differenzialdiagnosen zu Aphthen sind Malignome und deren Vorstufen, andere Stomatopathien, reaktive Veränderungen der Mund- und Rachenschleimhaut, gastrointestinale Syndrome, mukokutane Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises, bullöse und lichenoide Dermatosen und Infektionskrankheiten zu berücksichtigen. 

In der Übersicht 1 sind morphologische und klinische Kriterien zur Unterscheidung zwischen aphthöser Läsion und anderen ulzerösen Läsionen aufgeführt.

Es ist sehr wichtig, rechtzeitig eine differenzialdiagnostische Abwägung zwischen einer aphthösen Läsion und anderen ulzerösen Läsionen zu treffen, um präkanzeröse Vorläuferläsionen im Mund- und Rachenbereich zu erkennen.

Dies ist notwendig zur Prävention der Entstehung eines oropharyngealen Karzinoms beziehungsweise um die Diagnose bereits im Frühstadium zu sichern, denn eine Therapieverzögerung von mehr als vier Wochen führt bei oropharyngealen Karzinomen zu einer signifikant schlechteren Überlebensrate [Allison et al., 1998; Kowalski et al., 2001], aber auch zur Notwendigkeit der Anwendung multimodaler und aggressiverer Therapiestrategien.

In der aktuellen S2k-Leitlinie Diagnostik und Therapieoptionen von Aphthen und aphthoiden Läsionen der Mund- und Rachenschleimhaut [AWMF-Register-Nr. 007-101; Jackowski et al., 2017] werden diese Zusammenhänge besonders herausgestellt. In diesem Kontext sei auf die besondere Bedeutung und enge differenzialdiagnostische Beziehung zur S2k-Leitlinie Diagnostik und Management von Vorläuferläsionen des oralen Plattenephitelkarzinoms in der Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde" [AWMF-Register-Nr. 007-092; Kunkel et al., 2010] und zur S2k-Leitlinie Diagnostik und Therapie des Pemphigus vulgaris / foliaceus und des bullösen Pemphigoids [AWMF-Register-Nummer 013-071; Nast et al., 2014; Schmidt et al., 2015; Altenburg et al., 2014] hingewiesen.

Die Übersicht 2 stellt die klinisch-morphologischen Erscheinungsformen der rekurrierenden Aphthose zusammen.

 

  • Die Phasen der oralen und pharyngealen Aphthose sind gekennzeichnet durch ein bis zu 24-stündiges Prodromalstadium mit Kribbeln, Spannungsgefühl, Brennen, Rauigkeit, an das sich
  • eine bis zu drei Tage dauernde präulzeröse Phase mit einem inflammatorischen Erythem beziehungsweise dem Auftreten einer indurierten Papel anschließt.
  • Das darauffolgende ein bis 16 Tage dauernde ulzerative Stadium ist durch die typische fibrinbelegte Ulzeration mit aufgeworfenem Rand gekennzeichnet. 
  • Die sich daran anschließende Abheilungsphase kann vier bis 30 Tage andauern.

 

 

Aphthen als Symptom

Aphthoide Erosionen beziehungsweise Ulzerationen der oropharyngealen Mukosa können im Zusammenhang mit vielen Erkrankungen auftreten. Anamnese, klinische Symptomatik, Krankheitsverlauf, Alter und Lebensgewohnheiten des Patienten sowie morphologische Kriterien sind bei der Diagnosefindung zu berücksichtigen.

Dabei werden die Unterscheidungen des Typs der oropharyngealen aphthoiden Erosionen wie Ulzerationen (Typen Minor, Major und herpetiform) und die Häufigkeit des Auftretens (rezidivierend beziehungsweise wiederkehrend: rekurrente aphthoide Erosionen/Ulzerationen oder Stomatitiden oder gelegentlich oder einmalig auftretende aphthoide Erosionen/Ulzerationen) im Zusammenhang mit den einzelnen Erkrankungen sehr verschiedenartig beschrieben. Die Differenzialdiagnose wird zusätzlich durch die mitunter ähnliche Morphologie erschwert.

Die Unterscheidung zwischen Aphthen beziehungsweise heterogenen ähnlichen (aphthoiden) Erosionen und Ulzerationen ist meist schwierig: Große, anhaltende Läsionen erfordern eine weiterführende Diagnostik, um mögliche alternative Ursachen der Aphthosis zu erkennen.

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