Therapie von Kiefergelenkentzündungen

Das vergessene Gelenk

Zahnärzte und Kieferorthopäden sind oftmals die Entdecker der juvenilen idiopathischen Arthritis (JIA) im Kiefergelenk. Umso wichtiger ist die Sensibilisierung für diese Entzündung, die vor dem 16. Lebensjahr beginnt und mindestens sechs Wochen dauert. Der Beitrag gibt einen Überblick über Prävalenz, Symptomatik, Diagnostik und Therapieoptionen.

Abbildung 1 a: Größen- und Formveränderung des rechten Kondylus sowie abgeflachte Fossa, links ist der Kondylus unversehrt.

Abbildung 1 b: Größen- und Formveränderung des rechten Kondylus sowie abgeflachte Fossa, links ist der Kondylus unversehrt. © Kahl-Nieke
Abbildung 1 c: Größen- und Formveränderung des rechten Kondylus sowie abgeflachte Fossa, links ist der Kondylus unversehrt. © Kahl-Nieke
Abbildung 1 d: Trotz voranschreitendem Abbau des rechten Kondylus ist das FRS noch unauffällig. © Kahl-Nieke
Abbildung 1 e: Bei weiter voranschreitendem Abbau des rechten Kondylus, zeigt das FRS jetzt drei Jahre später eine verstärkte Rücklage des Unterkiefers und einen offenen Biss. © Kahl-Nieke
Abbildung 1 f: Bei weiter voranschreitendem Abbau des rechten Kondylus, zeigt das FRS jetzt drei Jahre später eine verstärkte Rücklage des Unterkiefers und einen offenen Biss. © Kahl-Nieke
Abbildung 2a: FRS mit rheumatypischem Profil Abbildung © Kahl-Nieke
2b: Rheumatypische Befunde für Asymmetrie © Kahl-Nieke
Abbildung 3a: Gesundes Gelenk mit konvexem Kondylus; © Kahl-Nieke
Abbildung 3b: Entrundungen mit unregelmäßiger Oberfläche; © Kahl-Nieke
Abbildung 3c: Abflachung des Kondylus © Kahl-Nieke
Abbildung 3d: Vollständige Destruktion des Kondylus © Kahl-Nieke
Abbildung 4a: OPG einer 8jährigen Patientin mit hemifazialer Mikrosomie rechts Abbildung © Kahl-Nieke
4b: OPG nach mehrjähriger funktionskieferorthopädischer Stimulation zeigt den remodellierten Kondylus rechts © Kahl-Nieke
Abbildung 5a und b: en face Vergleich mit 5 Jahren prätherapeutisch und mit 17 Jahren nach Therapie- und Wachstumsabschluss bei o.g. Patientin mit hemifazialer Mikrosomie [Kahl-Nieke und Fischbach, 1998] © Kahl-Nieke

Das Kiefergelenk als „forgotten joint“ zu bezeichnen, mag insbesondere aus kieferorthopädischer Sicht unpassend erscheinen. Für Patienten mit juveniler idiopathischer Arthritis (JIA) beschreibt diese Formulierung jedoch eine Realität, da rheumatisch bedingte Destruktionen des Kiefergelenks hier aufgrund des klinisch oft symptomlosen Verlaufs nicht oder erst sehr spät erkannt werden [Meyer et al., 2003]. Arabshahi und Cron beschrieben 2006 in ihrem Review eine Beteiligung der Kiefergelenke von 17 bis 87 Prozent der JIA-Patienten. Klinisch können eine eingeschränkte Mundöffnung, erschwertes Kauen und Schmerzen bei Kieferbewegung imponieren, häufig jedoch fehlen diese klinischen Symptome vollständig und die Untersuchungsbedingungen, bei den oft sehr jungen Patienten, erschweren ein frühes Erkennen der Erkrankung. Folgen sind bei 30 Prozent der JIA-Patienten mikrognathe Unterkiefer und bei über zwei Drittel Malokklusionen. Für Arabshahi und Cron ist die Kiefergelenkentzündung der am häufigsten nicht erkannte und nicht behandelte Befund bei JIA – daher „the forgotten joint.“

JIA in Zahlen

JIA ist eine Gelenkentzündung, die vor dem 16. Lebensjahr beginnt und mindestens sechs Wochen dauert. Der Höhepunkt des Auftretens ist zwischen dem zweiten und vierten sowie zwischen dem achten und dem zwölften Lebensjahr. Nur selten werden diese sehr jungen Patienten Kiefer- orthopäden vorgestellt. JIA tritt regional unterschiedlich auf mit einer Inzidenz von 0,8 bis 22,6 Fällen pro 100.000 Kinder, wobei Mädchen häufiger als Jungen betroffen sind. Nach der aktuellen ILAR-Klassifikation [Petty et al., 2004] wird derzeit in sieben Subgruppen unterteilt. Eine Differenzierung zwischen Oligo- und Polyarthritis erfolgt anhand der Anzahl der betroffenen Gelenke. Das Risiko einer Kiefergelenkbeteiligung ist erhöht bei frühem Krankheitsbeginn, langer Dauer und bei oligo-, aber insbesondere bei polyartikulären Verlaufsformen [Petty et al., 2004; Tzaribachev et al., 2010].

Klinische Manifestationen

Aus der Klinik und Dokumentation von 16 Jahren Rheumasprechstunde in der Poli- klinik für Kieferorthopädie am Universitätsklinikum Hamburg (UKE) hat der typische Rheumapatient einen asymmetrischen Distalbiss mit vergrößertem Overjet, eine Unterkiefermittenabweichung bei Kinn- asymmetrie sowie eine asymmetrische Höhe der Kieferwinkel und des aufsteigenden Astes. In der Funktionsanalyse zeigt sich eine reduzierte Mundöffnung – auch asymmetrisch, mit oder ohne Schmerz.

Ein weiterer Hinweis auf rheumatische Veränderungen des Kiefergelenks kann der reduzierte Vorschub oder die eingeschränkte Laterotrusion sein. Häufig imponieren Druckdolenzen im Kondylenbereich, oder auch ausstrahlende beziehungsweise muskuläre Schmerzen im Kieferwinkel, im M. masseter und gegebenenfalls im M. temporalis. Im Folgenden werden die „Hinweise“ für eine Beteiligung der Kiefergelenke bei JIA zusammengefasst:

• verminderte Bewegungsfähigkeit
• Abweichung des Unterkiefers zur betroffenen Seite (Mundschluss, Mundöffnung, Protrusion)
• Schmerzen bei Bewegung
• eingeschränkte Kaufunktion
• Druckdolenz
• Gelenkgeräusche
• asymmetrische Höhe der Kieferwinkel

JIA tritt auch bei Patienten mit einer Neutralbisslage und bei einer Anomalie des progenen Formenkreises auf, in diesen Fällen weicht der klinische dann vom oben beschriebenen typischen Befund ab.

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