Gerinnungshemmer

Thromboembolisches Ereignis nach Absetzen der Antikoagulation

Die Behandlung mit gerinnungshemmenden Medikamenten ist in der modernen Medizin nicht mehr wegzudenken. Wie der vorliegende Fall einer 73-jährigen Frau zeigt, stellen antikoagulierte oder mit Thrombozytenaggregationshemmern behandelte Patienten jedoch nach wie vor eine Herausforderung für die zahnärztliche Praxis dar.

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Abbildung 1: Nachweis eines Thrombus in der Arteria carotis interna © Walter et al.

Abbildung 2: Angiographische Darstellung während der Thrombektomie und Lyse © Walter et al.
Abbildung 3: cMRT nach Thrombektomie und Lyse: kleine frische Diffusionsstörungen © Walter et al.

Die Patientin wurde in die Universitätsmedizin Mainz eingeliefert, da ihr Ehemann sie im somnolenten Zustand zu Hause aufgefunden hatte. Beim Eintreffen im CT der Neuroradiologie präsentierte sich dem Neurologen eine vigilanzgeminderte Patientin mit einer hochgradigen sensomotorischen Hemiparese rechts und einem Herdblick nach links. Die klinische Untersuchung ergab ein Glasgow-Coma-Scale Wert von 10 (Tabelle 1).

Anamnestisch bestand an kardiovaskulären Risikofaktoren eine arterielle Hypertonie und ein chronisches Vorhofflimmern, weswegen die Patientin mit Marcumar eingestellt war. Für eine geplante Zahn- extraktion des Zahnes 46 erfolgte das Absetzen des Marcumars zehn Tage vor Zahnextraktion ohne ein Bridging.

Für die Notfall-Diagnostik erfolgte eine craniale Computertomografie (CCT) mit CT-Angiografie und CT-Perfusion, die einen distalen Verschluss bis zur T-Gabel der Arteria carotis interna (ACI) links zeigte (Abbildung 1). Nach Zusammenschau der Befunde wurde die Indikation für eine systemische Lysetherapie mit 70 mg rt-PA und lokaler Thrombektomie gestellt. Unter laufender Lysetherapie konnte die linke ACI wieder erfolgreich eröffnet werden (Abbildung 2). Während der Lysetherapie kam es zu einer Blutung mit Abgang von Blut über den Mund. Bei zunächst unbekannter Blutungsquelle erfolgte die prophylaktische Einlage zweier geblockter Choanal-Katheter in beide Nasenhauptgänge durch die erstbetreuenden Anästhesisten. Nach erweiterter Inspektion wurde eine Blutung aus der Alveole 46 vermutet, so dass zunächst ein Aufbisstupfer eingelegt wurde. Nach erfolgreicher Intervention erfolgte die Aufnahme der intubierten und beatmeten Patientin auf die Intensivstation der Neurochirurgie. Dort wurde eine konsiliarische Mitbeurteilung durch die Abteilung für Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurgie erbeten. Es zeigte sich eine Sickerblutung aus der Alveole 46. Die Alveole war mit einer adaptierenden Einzelknopfnaht und einer kleinen insuffizienten Tamponade versorgt. Nach Anlegen von Sekundärnähten sistierte die Blutung.

Punkte

Augen öffnen

Verbale Kommunikation

Motorische Reaktion

6

-

-

Befolgt Aufforderungen

5

-

Konversationsfähig. orientiert

Gezielte Schmerzabwehr

4

Spontan

Konversationsfähig. desorientiert

Ungezielte Schmerzabwehr

3

Auf Aufforderung

Unzusammenhängende Worte

Auf Schmerzreiz Beugesynergismen

2

Auf Schmerzreiz

Unverständliche Laute

Auf Schmerzreiz Strecksynergismen

1

Keine Reaktion

Keine verbale Reaktion

Keine Reaktion auf Schmerzreiz

15 = maximale Punktzahl –> volles Bewusstsein

9–12 = moderates Schädel-Hirn-Trauma

8 oder weniger = schwere Funktionsstörung des Gehirns; Gefahr von lebensbedrohlichen Atmungsstörungen

–> Sicherung der Atemwege durch endotracheale Intubation erwägen

3 = minimale Punktzahl –> tiefes Koma

Quelle: Bolm. Eyalil. Walter

Tabelle 1: Die klinische Untersuchung der Fallpatientin ergab ein Glasgow-Coma-Scale Wert von 10.

Merkmal

Punkte

C

Herzinsuffizienz (engl. congestive heart failure)             

1

H

Hypertension: Arterielle Hypertonie: ≥ 140/90 mmHg oder medikamentöse Behandlung

1

A

Alter ≥ 75 Jahre               

1

D

Diabetes mellitus

1

S2

Früherer Schlaganfall/ TIA (engl. stroke)

2

Quelle: Bolm, Eyalil, Walter

Tabelle 2: Klinisches Rating zur Abschätzung des Schlaganfallrisikos bei Vorhofflimmern.

CHADS2-Score

Schlaganfallrisiko in %

95% Konfidenzintervall

0

1,9

1.2-3.0

1

2,8

2.0-3.8

2

4

3.1-5.1

3

5,9

4.6-7.3

4

8,5

6.3-11.1

5

12,5

8.2-17.5

6

18,2

10.5-27.4

Quelle: Bolm. Eyalil. Walter

Tabelle 3: Zur besseren Beurteilung des individuellen Risikos können Scores dienen, wie der modifizierte CHA2DS2-VASc-Score.

Merkmal

Punkte

H

Hypertonie

1

A

Abnorme Nieren-/Leberfunktion

je 1

S

Schlaganfall in der Anamnese

1

B

Blutung in der Anamnese

1

L

Labile INR-Einstellung

1

E

Alter ≥ 65 (engl. elderly)

1

D

Medikamente. Alkohol (drugs)

je 1

Ab einem Punktwert von 3 ist mit einem erhöhten Blutungsrisiko durch die Antikoagulation bei Vorhofflimmern auszugehen

Quelle: Bolm. Eyalil. Walter

Tabelle 4: Bewertung des Blutungsrisikos für Patienten, die wegen Vorhoffflimmern antikoaguliert werden.

Zur weiteren Blutungsprophylaxe erfolgte die Einbringung eines mit Tranexamsäure getränkten Aufbisstupfers. Die einliegenden Choanal-Katheter konnten nach Exploration des Mund- und Rachenraums und bei Fehlen weiterer Blutungsquellen erst entblockt und dann entfernt werden.

Am gleichen Tag nach Thrombektomie erfolgte die Re-Evaluation mittels CCT, hierbei konnte kein größerer Infarkt abgegrenzt werden. Im anschließenden cMRT ließen sich kleine frische Diffusionsstörungen abgrenzen (Abbildung 3).

Nach kardio-pulmonaler Stabilisierung der Patientin wurde sie extubiert und auf die Stroke Unit verlegt. In der abschließenden neurologischen Untersuchung wies die Patientin keine motorischen, sensiblen oder kognitiven Defizite auf, es kam auch zu keinen weiteren Blutungsepisoden.

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