Frühjahrsfortbildung 2017

Okklusion und Implantate

Im Gegensatz zu zahngetragenen Restaurationen gibt es bei implantatgetragenem Zahnersatz kein festgelegtes Konzept zur Gestaltung der Okklusalfläche. Häufig werden Modifikationen der Kaufläche zum Schutz der osseointegrierten Implantate empfohlen. Inwieweit besitzen diese Richtlinien – unter Berücksichtigung der neuesten Erkenntnisse – noch Gültigkeit und welche aktuellen Empfehlungen können ausgesprochen werden?

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Mit welchem Okklusionskonzept lässt sich bei implantatgetragenem Zahnersatz unter Berücksichtigung der einwirkenden Kräfte eine möglichst gute Langzeitstabilität sicherstellen? Dr. Anna Kunzmann, Prof. Hans-Christoph Lauer und Dr. Sylvia Brandt, Frankfurt, diskutieren die Taktilität dentaler Implantate und zeigen, wie osseointegrierte Implantate und Implantat-Abutment-Verbindung durch eine vorsichtige Modifikation der okklusalen Kaufläche geschützt werden können. © Kunzmann et al.

Abbildung 1: Grafische Darstellung von Torque = Drehmoment bei einer implantatgetragenen Krone © nach Weinberg, 1998
Abbildung 2: Ansetzen des Drehmoments an der Implantat-Abutment-Verbindung © Zipprich et al., 2007
Abbildung 3: Eine verminderte Höckerneigung führt zu einer Reduzierung des Kraftarms und des Torques bei einer implantatgetragenen Krone. © nach Weinberg, 1998
Abbildung 4: Implantatgetragene Einzelkronen regio 13 bis 16 in regelrechter Verzahnung © Kunzmann et al.
Abbildung 5: Naturidentische Rekonstruktion der Okklusalflächen an implantatgetragenen Einzelkronen regio 13 bis 16 © Kunzmann et al.
Abbildung 6: Vollanatomische Gestaltung der Palatinalfläche an einer implantatgetragenen Einzelkrone regio 21 © Kunzmann et al.
Prof. Dr. Hans-Christoph Lauer, 1971 bis 1976 Studium der Zahnmedizin in Homburg/Saar, 1976 Approbation, 1976 bis 1977 Abteilung für Zahnerhaltung der Uni Homburg/Saar, 1978 bis 1979 Grundwehrdienst als Stabsarzt, 1979 Promotion, 1979 bis 1981 Akademischer Rat (Poliklinik für ZE und Paro der Uni München), 1982 dort Akad. Rat (Poliklinik für ZÄ Prothetik), 1986 Habilitation, 1988 Ernennung Univ.-Professor C3, 1992 C4-Professur für Zahnärztliche Prothetik J. W. Goethe-Uni, Frankfurt/Main, Hauptarbeitsgebiete: Physiologie des Kauapparats, Funktionsdiagnostik- und -therapie, Implantatprothetik, Klinische Prothetik, vollkeramische Restaurationssysteme © privat

Zum Ersatz verloren gegangener Zähne stellt implantatgetragener Zahnersatz ein etabliertes Therapiemittel der modernen Zahnmedizin dar. Um der stetig steigenden Patientenzahl gerecht zu werden und dabei eine möglichst gute Langzeitstabilität sicherzustellen, ist es sinnvoll, die einwirkenden Kräfte zu verstehen und in die prothetische Behandlung zu integrieren.

So versucht Weinberg, Überbelastungen und ein frühzeitiges Versagen der Implantate durch eine vertikale Krafteinwirkung und eine daraus resultierende Reduktion des ansetzenden Torque zu vermeiden [Weinberg, 1998]. In diesem Zusammenhang ist Torque als Drehmoment zu verstehen, das nach Zipprich et al. an der Implantat-Abutment-Verbindung ansetzt (Abbildungen 1 und 2).

Im Zuge dessen beschreibt Weinberg das Zusammenwirken bestimmter Faktoren bei der Belastung dentaler Implantate. Dabei sind die Implantatposition, das Abutmentdesign und die Höckerinklination Faktoren, die die Krafteinwirkung auf das Implantat bestimmen und durch die zahnärztliche Behandlung direkt beeinflusst werden können [Weinberg, 2001].

Die modifizierte okklusale Gestaltung des implantatgetragenen Zahnersatzes soll einen möglichst parallel zum Implantat ansetzenden Kraftarm ermöglichen. Demnach führt eine Reduzierung der Höckerneigung zu einer axialeren Belastung des Implantats (Abbildung 3). Eine Verzahnung der implantatgetragenen Suprastrukturen im Oberkiefer im Kopf- (zweiter Prämolar) oder gar im Kreuzbiss (ab dem ersten Molar) soll die exzentrischen Kräfte weiter minimieren.

Vor der prothetischen Versorgung kann im Zuge dessen eine Abflachung des antagonistischen lingualen Höckers notwendig sein. Um darüber hinaus weiterhin die vertikal einwirkenden Kräfte durch antagonistische Höcker zu reduzieren, sollten die Okklusalflächen 1,5 mm große horizontale Fossae aufweisen [Weinberg, 2001]. Dies macht auch das Anpassen der bereits vorhandenen antagonistischen Restaurationen notwendig [Weinberg, 2001]. Extraaxiale Belastungen implantatgetragener Inzisivi im Oberkiefer sollen durch einen horizontalen lingualen Stopp verhindert werden. In der dynamischen Okklusion bestimmt die jeweilige Patientensituation, ob eine balancierte oder eine eckzahngeführte Okklusion angewendet wird.

Diese Richtlinien werden von weiteren Autoren wie Chen et al., Escalante Vasquez und Gross aufgegriffen und teilweise ergänzt. So wird zur weiteren Reduzierung einer extraaxialen Krafteinwirkung eine verringerte Ausdehnung der Okklusalfläche in bukko-lingualer Richtung angeraten, um zusätzlich übermäßige statische und dynamische Kräfte auf das Implantat zu verhindern [Chen et al., 2008; Escalante Vasquez, 2013; Gross, 2008; Sheridan et al., 2016].

In diesem Zusammenhang wird häufig auf die stark eingeschränkte Kompensationsfähigkeit und die stark eingeschränkte Taktilität eines dentalen Implantats durch das Fehlen eines parodontalen Ligaments sowie auf die negativen Auswirkungen einer Supraokklusion auf periimplantären Knochen und das Implantat verwiesen. Im Folgenden soll überprüft werden, ob diese Ansichten und vorgestellten Richtlinien den heutigen Erkenntnissen entsprechen und inwiefern sie noch Gültigkeit besitzen.

Supraokklusion und Knochenabbau

Während dem natürlichen Zahn durch die Befestigung über parodontale Fasern und der damit verbundenen Mobilität die Fähigkeit zugeschrieben wird, okklusale Belastungen zu erkennen, auszugleichen und sich an neue okklusale Situationen anzupassen, zeigt ein osseointegriertes Implantat mit weitaus niedrigeren Werten eine stark eingeschränkte Mobilität und Kompensationsfähigkeit [Chen et al., 2008; Escalante Vasquez, 2013].

Diverse Tierstudien überprüfen dabei einen möglichen Zusammenhang zwischen okklusalem Trauma und periimplantärem Knochenabbau. Dabei konnten Duyck et al. an Kaninchen zeigen, dass übermäßige dynamische Belastungen zu Knochendefekten um osseointegierte Implantate herum führen können, sie den Kontakt zwischen Implantat und Knochen jedoch nicht signifikant verringern [Duyck et al., 2001].

Darüber hinaus äußern Miyata et al. in einer weiteren Tierstudie zwar die Vermutung, dass eine Supraokklusion auch ohne eine periimplantäre Entzündung eine mögliche Ursache von Knochenabbau sein könnte, finden dafür aber keinen Nachweis [Miyata et al., 2000]. Ebenso kann bei Heitz-Mayfield et al. unter entzündungsfreien Bedingungen kein marginaler Knochenverlust durch eine übermäßige okklusale Beanspruchung osseo integrierter Implantate provoziert werden [Heitz-Mayfield et al., 2004].

Kozlovsky et al. haben den Zusammenhang zwischen Supraokklusion und plaqueinduziertem, periimplantärem Knochenabbau bei Hunden überprüft. Die Untersuchung zeigt eine statistisch signifikante verstärkte Knochenresorption bei einer Kombination aus plaqueinduzierter Entzündung und okklusaler Überbelastung [Kozlovsky et al., 2007]. Der so aufgezeigte Zusammenhang findet weitere Unterstützung in der Literatur [Isidor, 1997; Naert et al., 2012]. Hingegen fehlt eine klare Aussage darüber, ob ein Knochenrückgang durch das alleinige Vorliegen einer Supraokklusion entsteht. Davon abgesehen konnten auch bei humanen Untersuchungen keine klaren Nachweise dafür gefunden werden [Naert et al., 2012].

Obgleich Mattheos et al. eine entstandene Mobilität bereits osseointegrierter Implantate in Abwesenheit von Plaque und Entzündungszeichen beschreiben, die durch bloßes Beseitigen der okklusalen Belastung behoben wurde [Mattheos et al., 2013], weist ein 2016 veröffentlichter Review von Graves et al. darauf hin, dass zum heutigen Zeitpunkt kein eindeutiger Zusammenhang zu finden ist [Graves et al., 2016].

Taktilität dentaler Implantate

Es stellt sich jedoch die Frage, weshalb implantatgetragene Konstruktionen einer solchen okklusalen Überbelastung über längere Zeit ausgesetzt sein können. Hier hält sich die These, dass Implantate wegen des fehlenden parodontalen Ligaments okklusale Vorkontakte nicht beziehungsweise nur bedingt wahrnehmen und deshalb eine traumatische Okklusion bestehen kann.

Dem widerspricht der Begriff der „Osseo- perzeption“, der die Taktilität dentaler Implantate beschreibt [Klineberg et al., 1999]. Rezeptoren in der Muskulatur, in der Gingiva, im Kiefergelenk und im Periost ermöglichen eine taktile Sensibilität osseointegrierter Implantate, trotz Abwesenheit eines parodontalen Ligaments.

Enkling et al. haben dies in einer klinischen Studie überprüft. Hierzu wurden natürliche Antagonisten implantatgetragener Einzelzahnkronen sowie die dazu korrespondierenden Zähne der kontralateralen Seite mit natürlichen Antagonisten lokal anästhesiert. Messungen unter Zuhilfenahme von Folien unterschiedlicher Dicke konnten im direkten Vergleich eine implantateigene Taktilität bestätigen [Enkling et al., 2012]. Darüber hinaus haben Enkling et al. in einer weiteren Studie die Taktilität bei einer Zahn-zu-Zahn- sowie bei einer Zahn-zu-Implantat-Beziehung untersucht und dabei ähnliche Werte festgestellt [Enkling et al., 2007].

Zur weiteren Verbesserung dieser nachgewiesenen Taktilität empfehlen Tokmakidis et al. jedoch, bei einer umfangreichen implantatgetragenen Prothetik natürliche Zähne nach Möglichkeit zu erhalten und einzubeziehen [Tokmakidis et al., 2009].

Eine Metaanalyse von Muddugangadhar et al. zeigt dabei allerdings höhere Fehlerraten bei kombiniert zahn- und implantatgetragenem Zahnersatz als bei rein implantatgetragenen Varianten, so dass der Einsatz einer solchen Konstruktion mit höchster Sorgfalt erfolgen sollte [Muddugangadhar et al., 2015]. Zusätzliche taktile Informationen der Mundschleimhaut kommen darüber hinaus kombiniert gingival- und implantatgetragenen Deckprothesen zugute [Tokmakidis et al., 2009]. Folglich können inter-okklusale Kontakte sowohl bei festsitzendem als auch bei herausnehmbarem implantatverankertem Zahnersatz wahrgenommen und bei der Adjustierung der Okklusion am Patientenstuhl berücksichtigt werden.

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