Frühjahrsfortbildung 2017

Okklusion und Rehabilitation

Prof. Dr. Hans-Jürgen Schindler,
Prof. Dr. Alfons Hugger
Grundsätzlich unterscheidet man beim Begriff der Okklusion zwei Betrachtungsebenen: Auf der einen Seite steht die entwicklungsgeschichtliche, evolutionsbiologische Sicht, auf der anderen die tägliche therapeutische und rehabilitationsmedizinische Aufgabe der Zahnheilkunde. Naturgemäß sind diese beiden Blickwinkel nicht immer unter einem gemeinsamen Konzept zu verorten. Dieser Beitrag lenkt den Blick auf die medizinisch-rehabilitatorische Betrachtungsweise.

Während sich die anthropologische Bewertung der Okklusion auf Defektinterpretationen der Hartsubstanzen reduzieren muss, wird die medizinisch-rehabilitatorische Einschätzung der funktionellen Endorgane „Zähne“ vor allem von den neurobiologischen Modifikationen des vitalen stomatognathen Systems geprägt, das sich über die Lebenspanne der Individuen hinweg stetig verändert. Die unterschiedlichen Lebensphasen des modernen Menschen liefern dabei eine zunehmende Zahl neuer Herausforderungen, die nicht allein durch eine technomorphe Betrachtung der anstehenden rehabilitationsmedizinischen Aufgaben zu bewältigen sind.

Physiologische, biomechanische, ernährungswissenschaftliche und verfahrenstechnische Ansätze müssen in die kommende rekonstruktive, vom Rehabilitationsgedanken getragene Wiederherstellung der Okklusion unbedingt implementiert werden.

Aus dem Blickwinkel der oralen Physiologie

Im zahnmedizinischen Denken und Handeln spielt die Betrachtung der Okklusion seit jeher eine große Rolle. Aus dem Blickwinkel der oralen Physiologie ergeben sich dabei allerdings neue, die bisherige Anschauung modifizierende Einsichten. Grundlage dafür sind Erkenntnisse und Überlegungen, die in den 1960er-Jahren ihren Ausgangspunkt genommen haben. Danach ist das abstrakte Konzept der Lokalisation und Verteilung der Zahnkontakte vom Gebrauch des Okkludierens zu unterscheiden.

Hans Grafs Berechnungen konnten zeigen, dass das eigentliche Okkludieren über den Tag und die Nacht hinweg ein allgemein relativ seltenes Ereignis darstellt und überdies kurzzeitig erfolgt. Zahnkontakte am Tag im Rahmen von Kau- und Schluckvorgängen nehmen einen zeitlichen Umfang von rund 16 Minuten ein [Graf, 1969]. Damit dürfte sich das physiologische Okkludieren mithin auf rund 20 Minuten belaufen, wenn ein Zeitraum von 24 Stunden zugrunde gelegt wird.

Studien an Patienten mit kraniomandibulären Dysfunktionen zeigen, dass die Anzahl nichtfunktioneller Zahnkontakte in dieser Gruppe gegenüber einer Kontrollgruppe deutlich erhöht war [Chen et al., 2007]. Ähnlich verhält es sich bezüglich der Anzahl der Zahnkontakte in der Nacht, wenn Patienten mit nächtlichem Bruxismusverhalten mit einer Kontrollgruppe verglichen werden [Baba et al., 2003]. Diese Erkenntnisse passen recht gut zur klinischen Erfahrung, wonach in der zahnärztlichen Behandlung zwischen okklusionsaktiven und okklusionspassiven Patienten unterschieden werden sollte, wie es von Krogh-Poulsen vorgeschlagen wurde [Krogh-Poulsen und Troest, 1989].

Vorstellungen, wonach Zähne beim Kauvorgang ausschließlich achsial belastet werden, werden durch klinisch-experimentelle Studien nicht bestätigt. Vielmehr zeigt sich, dass zu rund einem Drittel der vertikal einwirkenden Kräfte über den gesamten Zeitraum der Kausequenz Kräfte in bukko-lingualer Richtung detektierbar sind [Graf und Geering, 1977; Stengel, 1999] (Abbildung 1).

Im Verlauf des Kauvorgangs wird die Nahrung abhängig von der Textur zunehmend zerquetscht und mehr oder weniger umfangreich fragmentiert. Man geht davon aus, dass die knöcherne Mandibula durch die Kaukrafteinwirkung eine sagittale und transversale Verbiegung und Verwindung erfährt und dass die Zähne zudem durch Eigenbeweglichkeit geringgradige Stellungsänderungen vollziehen [Siebert, 1980; van Eijden, 2000] (Abbildung 2). Vor diesem Hintergrund erscheint es plausibel, dass reine Zahnkontakte beim Kauen – vor allem bei zähen Nahrungstexturen – in statischer und dynamischer Okklusion eher selten und dann vorwiegend zum Ende der Kausequenz auftreten, da das interponierte Kaugut Zahnkontakte im Verlauf der Kausequenz überwiegend verhindert.

Gleichwohl beeinflusst die Okklusalfläche den Kauvorgang, indem das Kaugut mit zunehmender plastischer Deformation von der Kauflächengestaltung „geprägt“ wird. Einer profilierten Kaufläche kommt damit Bedeutung dahingehend zu, dass sie als Einschwinghilfe in der Schließphase der Kaubewegungen wirkt und damit die Koordination beim komplexen Vorgang des Kauens unterstützt. Darüber hinaus erhöht die profilierte Kauflächengestaltung die Effizienz der Nahrungszerkleinerung und sorgt für eine präzise Positionierung des Unterkiefers [Giannakopoulos et al., 2014; Hellmann et al., 2014; Peck, 2016; Wang und Mehta, 2013].

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Okklusion, Rehabilitation und Lebensalter

Beim modernen Menschen müssen bei der Rehabilitation des Kausystems die folgenden Gesichtspunkte berücksichtigt werden, die bei historischer Betrachtung deutlichen Wandlungsprozessen unterworfen sind:

• die Entwicklung der mittleren Lebenszeit von prähistorisch bis heute (Abbildung 3),

• das zur Verfügung stehende Nahrungsmittelangebot,

• die soziologischen Rahmenbedingungen (Voraussetzungen, Abläufe und Folgen des Zusammenlebens von Menschen),

• das individuelle Selbstbild in der Gesellschaft (ästhetische Normen, Mode, Status, Selbstwertgefühl) und

• die Lebensqualität im Sinne der Gewichtung von „Gesundheit“.

Unter diesen Rahmenbedingungen wird der Begriff der Rehabilitation heute als die ausreichende Wiederherstellung einer physiologischen Funktion des kompromittierten Kausystems mithilfe prothetisch-biomechanischer Maßnahmen interpretiert, die den individuellen funktionellen und ästhetischen Beeinträchtigungen Rechnung tragen.

Grundsätzlich geht es bei der Rehabilitation darum, dass ein kompromittiertes, in seiner physiologischen Funktion eingeschränktes System behandelt werden soll und nicht ein System, das im Laufe seiner oft kurzen Lebensspanne (etwa bei unseren Vorfahren) evolutionsbiologisch neutrale Veränderungen an der Bezahnung erfahren hat. Es steht außer Frage, dass gesunde junge Menschen eine mäßige Reduktion der Höcker-Fossa-Profile – der eigentlichen Zerspanungsinstrumente – problemlos adaptieren können. Studien aus jüngster Zeit belegen, dass in dieser Population eine Einplanung (Abflachung) der Höcker zwar mit einer signifikanten, aber nur relativ geringen Verminderung der biomechanischen Zerspanungsleistung verbunden ist [Giannakopoulos et al., 2014].

Situation im Alter

Ein wesentlich anderes Bild und den eigentlichen prothetischen Rehabilitationsbedarf liefert die Patientenpopulation „60 plus“. Hier muss davon ausgegangen werden, dass sich die Adaptationsfähigkeit des neuromuskulären Systems drastisch verschlechtert, da es zur Beeinträchtigung essenzieller physiologischer Parameter in dieser Altersgruppe kommt, die insbesondere auch für die Mastikation eine grundlegende  Relevanz besitzen.

So werden in der wissenschaftlichen Literatur folgende Einschränkungen berichtet:

• Das Feedback durch parodontale Rezeptoren wird ungenauer [van der Velden, 1984; Grant und Bernick, 1972].

• Die maximale Beißkraft nimmt ab [Helkimo et al., 1977].

• Die Muskelmasse nimmt zwischen dem dritten und dem achten Lebensdezennium um circa 40 Prozent ab [Newton et al., 1987].

• Die Kontraktionsgeschwindigkeit der Muskeln nimmt ab [Chan et al., 2001].

• Die neuronalen Systeme reagieren langsamer [Welford, 1984].

• Die Geschwindigkeit der Öffnungs- und Schließbewegungen nimmt ab [Karlsson und Carlsson, 1990].

• Die Anzahl der Kauzyklen für einen schluckfähigen Bolus nimmt zu [Peyron et al., 2004].

Die Fülle der funktionellen Einschränkungen macht es erforderlich, trotz der zur Verfügung stehenden „weichen Diät“ vor allem in dieser Altersgruppe die relevanten Instrumente – das heißt Höcker und Fossae – akzentuiert zu gestalten, um die neuromuskulären Defizite durch ein „Schärfen“ der peripheren Zerspanungswerkzeuge biomechanisch abzufangen und die Kaumuskulatur bei eingeschränkter neuromuskulärer Kompetenz „aktiv zu halten“. Eine jüngst veröffentlichte Studie konnte dies eindrucksvoll belegen [Mousa et al., 2017]. Nur am Rande sei ergänzend erwähnt, dass motorische Aktivitäten – auch im Kausystem – die kognitiven Fähigkeiten der Älteren stärken können [Tada und Miura, 2016].

Zusammenfassung

Das impliziert selbstverständlich, dass das Ziel einer strukturierten Okklusion im klinischen Alltag technisch sinnvolle Konzepte benötigt, die es innerhalb der Regeln einer sozialverträglichen prothetischen Rekonstruktion erlauben, eine biomechanisch effektive Okklusion zu gestalten. Hierzu sind alte Konzepte [Lundeen, 1971; Thomas und Tateno, 1982], insbesondere auch mit Blick auf CAD/CAM-gefertigten Zahnersatz nicht in der Lage: Die komplexen Verzahnungskonzepte mit Tripodisierung und redundanten zentrischen Kontaktbeziehungen sind aus biomechanischer Sicht weder notwendig noch für eine Langzeitstabilität der Okklusion von Bedeutung [Wiskott und Belser, 1995].

Einfache Konzepte, wie in der Vergangenheit bereits vorgeschlagen [Czech et al., 2003; Wiskott, 2011], sind hier wesentlich zielführender, da sie im klinischen Alltag – bei mäßig guter Reproduzierbarkeit unserer technischen Kernparameter (Kieferrelationsbestimmung, intraorale Korrekturen) – die zeitökonomische Realisierung einer „Konzept-Okklusion“ ermöglichen.

Prof. Dr. Hans-Jürgen SchindlerPoliklinik für Zahnärztliche Prothetik, Universitätsklinikum WürzburgPleicherwall 2, 97070 Würzburg, E-mail:Prof. Dr. Alfons HuggerPoliklinik für Zahnärztliche Prothetik, Westdeutsche Kieferklinik, Universitätsklinikum DüsseldorfMoorenstr. 5, 40225 Düsseldorf

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