Frühjahrsfortbildung 2017

Okklusion und Rehabilitation

Grundsätzlich unterscheidet man beim Begriff der Okklusion zwei Betrachtungsebenen: Auf der einen Seite steht die entwicklungsgeschichtliche, evolutionsbiologische Sicht, auf der anderen die tägliche therapeutische und rehabilitationsmedizinische Aufgabe der Zahnheilkunde. Naturgemäß sind diese beiden Blickwinkel nicht immer unter einem gemeinsamen Konzept zu verorten. Dieser Beitrag lenkt den Blick auf die medizinisch-rehabilitatorische Betrachtungsweise.

Konträr dazu argumentieren Prof. Dr. Alfons Hugger, Düsseldorf, und Prof. Dr. Hans-Jürgen Schindler, Würzburg, dass die unterschiedlichen Lebensphasen eines Menschen eine Rehabilitation der Okklusion verlangen. Die profilierte Kauflächengestaltung dient der notwendigen Wiederherstellung eines kompromittierten Kausystems. Vor allem die Patientenpopulation 60+ braucht eine akzentuierte Gesaltung, um die neuro-muskulären Defizite auszugleichen. © modifiziert nach [van Eijden, 2000]

Abbildung 1: Schematische Darstellung der aus unterschiedlichen Richtungen ansetzenden Kraftvektoren im Bereich der Kauflächen © modifiziert nach [Wiskott, 2011]
Abbildung 2: Darstellung der beim Kauen und Pressen nachweisbaren Verformungen (Verbiegungen, Verwindungen) an der Mandibula: Fb bezieht sich auf die unilaterale molarenbezogene Beißkraft, Fj auf die Gelenkkräfte („b“ auf der Balanceseite, „w“ auf der Arbeitsseite), Fm auf die Muskelkräfte (insbesondere Masseter, „b“ auf der Balanceseite, „w“ auf der Arbeitsseite). © modifiziert nach [van Eijden, 2000]
Abbildung 3: Entwicklung der mittleren Lebenserwartung von prähistorischer Zeit bis heute © modifiziert nach [Bormann und Borassio, 2012]
Prof. Dr. Hans-Jürgen Schindler, Studium in Heidelberg zum Dr. med. dent., ab 1976 eigene Praxis in Karlsruhe, seit 1995 wissenschaftlicher Mitarbeiter, Forschungsgruppe Biomechanik, Institut für Mechanik, Universität Karlsruhe, seit 2003 Lehrbeauftragter an der Uni Heidelberg, 2008 Habilitation, Privatdozent, 2011 Professor an der Uni Heidelberg, Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik, 2017 wissenschaftlicher Mitarbeiter, Orale Physiologie und experimentelle Biomechanik, Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik der Universität Würzburg © privat

Während sich die anthropologische Bewertung der Okklusion auf Defektinterpretationen der Hartsubstanzen reduzieren muss, wird die medizinisch-rehabilitatorische Einschätzung der funktionellen Endorgane „Zähne“ vor allem von den neurobiologischen Modifikationen des vitalen stomatognathen Systems geprägt, das sich über die Lebenspanne der Individuen hinweg stetig verändert. Die unterschiedlichen Lebensphasen des modernen Menschen liefern dabei eine zunehmende Zahl neuer Herausforderungen, die nicht allein durch eine technomorphe Betrachtung der anstehenden rehabilitationsmedizinischen Aufgaben zu bewältigen sind.

Physiologische, biomechanische, ernährungswissenschaftliche und verfahrenstechnische Ansätze müssen in die kommende rekonstruktive, vom Rehabilitationsgedanken getragene Wiederherstellung der Okklusion unbedingt implementiert werden.

Aus dem Blickwinkel der oralen Physiologie

Im zahnmedizinischen Denken und Handeln spielt die Betrachtung der Okklusion seit jeher eine große Rolle. Aus dem Blickwinkel der oralen Physiologie ergeben sich dabei allerdings neue, die bisherige Anschauung modifizierende Einsichten. Grundlage dafür sind Erkenntnisse und Überlegungen, die in den 1960er-Jahren ihren Ausgangspunkt genommen haben. Danach ist das abstrakte Konzept der Lokalisation und Verteilung der Zahnkontakte vom Gebrauch des Okkludierens zu unterscheiden.

Hans Grafs Berechnungen konnten zeigen, dass das eigentliche Okkludieren über den Tag und die Nacht hinweg ein allgemein relativ seltenes Ereignis darstellt und überdies kurzzeitig erfolgt. Zahnkontakte am Tag im Rahmen von Kau- und Schluckvorgängen nehmen einen zeitlichen Umfang von rund 16 Minuten ein [Graf, 1969]. Damit dürfte sich das physiologische Okkludieren mithin auf rund 20 Minuten belaufen, wenn ein Zeitraum von 24 Stunden zugrunde gelegt wird.

Studien an Patienten mit kraniomandibulären Dysfunktionen zeigen, dass die Anzahl nichtfunktioneller Zahnkontakte in dieser Gruppe gegenüber einer Kontrollgruppe deutlich erhöht war [Chen et al., 2007]. Ähnlich verhält es sich bezüglich der Anzahl der Zahnkontakte in der Nacht, wenn Patienten mit nächtlichem Bruxismusverhalten mit einer Kontrollgruppe verglichen werden [Baba et al., 2003]. Diese Erkenntnisse passen recht gut zur klinischen Erfahrung, wonach in der zahnärztlichen Behandlung zwischen okklusionsaktiven und okklusionspassiven Patienten unterschieden werden sollte, wie es von Krogh-Poulsen vorgeschlagen wurde [Krogh-Poulsen und Troest, 1989].

Vorstellungen, wonach Zähne beim Kauvorgang ausschließlich achsial belastet werden, werden durch klinisch-experimentelle Studien nicht bestätigt. Vielmehr zeigt sich, dass zu rund einem Drittel der vertikal einwirkenden Kräfte über den gesamten Zeitraum der Kausequenz Kräfte in bukko-lingualer Richtung detektierbar sind [Graf und Geering, 1977; Stengel, 1999] (Abbildung 1).

Im Verlauf des Kauvorgangs wird die Nahrung abhängig von der Textur zunehmend zerquetscht und mehr oder weniger umfangreich fragmentiert. Man geht davon aus, dass die knöcherne Mandibula durch die Kaukrafteinwirkung eine sagittale und transversale Verbiegung und Verwindung erfährt und dass die Zähne zudem durch Eigenbeweglichkeit geringgradige Stellungsänderungen vollziehen [Siebert, 1980; van Eijden, 2000] (Abbildung 2). Vor diesem Hintergrund erscheint es plausibel, dass reine Zahnkontakte beim Kauen – vor allem bei zähen Nahrungstexturen – in statischer und dynamischer Okklusion eher selten und dann vorwiegend zum Ende der Kausequenz auftreten, da das interponierte Kaugut Zahnkontakte im Verlauf der Kausequenz überwiegend verhindert.

Gleichwohl beeinflusst die Okklusalfläche den Kauvorgang, indem das Kaugut mit zunehmender plastischer Deformation von der Kauflächengestaltung „geprägt“ wird. Einer profilierten Kaufläche kommt damit Bedeutung dahingehend zu, dass sie als Einschwinghilfe in der Schließphase der Kaubewegungen wirkt und damit die Koordination beim komplexen Vorgang des Kauens unterstützt. Darüber hinaus erhöht die profilierte Kauflächengestaltung die Effizienz der Nahrungszerkleinerung und sorgt für eine präzise Positionierung des Unterkiefers [Giannakopoulos et al., 2014; Hellmann et al., 2014; Peck, 2016; Wang und Mehta, 2013].

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