Der besondere Fall

Ausgedehnte Raumforderung durch eine radikuläre Zyste

Ein 35-jähriger Patient stellt sich mit einer unklaren Raumforderung im Oberkiefer links nach Überweisung seitens des Hauszahnarztes vor. Den Patienten selbst stört eine nach eigenen Angaben zunehmende Raumforderung unterhalb des linken Auges.

Abbildungen 1a und 1b: Frontale und seitliche Aufnahme des Patienten: Die Pfeile zeigen die extraorale Auftreibung der Raumforderung. © Schmidt et al.

Abbildungen 1a und 1b: Frontale und seitliche Aufnahme des Patienten: Die Pfeile zeigen die extraorale Auftreibung der Raumforderung. © Schmidt et al.
Abbildung 2: Intraorale Aufnahme des Oberkiefers: Die palatinale Schwellung, bedingt durch die Raumforderung im zweiten Qaudranten, ist deutlich zu erkennen. © Schmidt et al.
Abbildung 3: Panoramaschichtaufnahme der Ausgangssituation: Die Pfeile zeigen die Abgrenzung der Raumforderung. © Schmidt et al.
Abbildung 4: Sechs Jahre zuvor erstellter Zahnfilm der Regio 24 und 25 mit einem deutlichen apikalen zystischen Geschehen. © Schmidt et al.
Abbildung 5a: Coronaler Ausschnitt der präoperativen Computertomografie: Die Pfeile zeigen die Abgrenzung der mittellinienüberschreitenden Raumforderung. © Schmidt et al.
Abbildung 5b: Sagittaler Ausschnitt der präoperativen Computertomografie: Die Pfeile zeigen die Abgrenzung der Raumforderung, die über zwei Drittel der linken Kieferhöhle einnimmt. © Schmidt et al.
Abbildung 5c: Axialer Ausschnitt der präoperativen Computertompgrafie: Die Pfeile zeigen den Einbezug des harten Gaumens sowie der Oberkieferzähne im Bereich des zweiten und des dritten Quadranten. © Schmidt et al.
Abbildung 6: postoperative Panoramaschichtaufnahme nach Zystektomie: Der postoperative Defekt zeigt den nicht mehr vorhandenen Knochen im Bereich des zweiten und des ersten Quadranten. © Schmidt et al.
Abbildung 7: Fünf Zentimeter langer monokortikaler Knochenkammspan aus der Crista illiaca zur Rekonstruktion des Gaumens im zweiten und im ersten Quadranten. © Schmidt et al.
Abbildung 8: postoperative Panoramaschichtaufnahme nach knöcherner Rekonstruktion des Oberkiefers © Schmidt et al.

Der intraorale Zahnstatus zeigte einen insgesamt sanierungsbedürftigen Zustand mit diversen nicht erhaltungswürdigen Zähnen im Unter- und im Oberkiefer. Im Oberkiefer war klinisch im zweiten Quadranten eine ausgeprägte palatinale Schwellung sichtbar (Abbildung 2). Die Panoramaschichtaufnahme bestätigte den klinischen Verdacht auf eine ausgedehnte osteolytische Raumforderung im Oberkiefer. Diese erstreckte sich vom linken Oberkiefer ausgehend, die Mittellinie überschreitend, die gesamte linke Kieferhöhle einnehmend bis zur Regio 14 (Abbildung 3). Seitens des Hauszahnarztes konnte ein sechs Jahre zuvor erstellter Zahnfilm zur weiteren Diagnostik hinzugezogen werden. Bereits damals war vom Hauszahnarzt eine Entfernung der noch umschriebenen Raumforderung dringend empfohlen, jedoch nicht durchgeführt worden. Der Zahnfilm zeigte ein zystisches Geschehen in der Regio 24 und 25 (Abbildung 4).

Zur aktuellen, weiteren präoperativen Diagnostik wurde eine Computertomografie angefertigt. In den coronalen Schnitten ist die mittellinienüberschreitende Raumforderung bis zum knöchernen Nasenboden unter Einbezug der linken Kieferhöhle deutlich zu erkennen (Abbildung 5a). Und es zeigt sich insbesondere in den sagittalen Schnitten, dass diese über zwei Drittel der linken Kieferhöhle beansprucht (Abbildung 5b). Mittels der axialen Schnitte der Computertomografie sind sowohl die palatinale Ausdehnung wie auch die Einbeziehung der Oberkieferzähne im zweiten und teilweise im ersten Quadranten gut zu erkennen (Abbildung 5c). Insgesamt stellt die diagnostische Bildgebung dar, dass es sich um einen verdrängenden, nicht destruierend-infiltrierenden Prozess handelt, der mit sehr hoher Wahrscheinlichkeit von der sechs Jahre zuvor diagnostizierten Raumforderung in Regio 24 und 25 ausging. Als Verdachtsdiagnose konnte somit von einer Raumforderung zystischen Ursprungs ausgegangen werden.

Die operative Entfernung der Raumforderung erfolgte unter Intubationsnarkose und anschließender stationärer Betreuung. Im Rahmen der operativen Entfernung wurden sämtliche Oberkieferzähne entfernt. Bereits zu Beginn der Operation entleerten sich etwa 200 ml Zystenflüssigkeit. Der vorhandene Zystenbalg konnte vollständig ausgeräumt werden, wobei sich die Kortikalis des linken Orbitabodens nach Zystektomie intakt und stabil zeigte. Im Anschluss erfolgte eine plastische Deckung.

Aufgrund des weit fortgeschrittenen Defekts (Abbildung 6) und der daraus resultierenden insuffizienten prothetischen Versorgung wurde zehn Monate später eine rekonstruktive Operation unter Intubationsnarkose durchgeführt. Hierbei wurde unter Zuhilfenahme eines 5 cm langen monokortikalen Beckenkammspans aus der Crista illiaca (Abbildung 7) eine knöcherne Rekonstruktion des Oberkiefers vorgenommen (Abbildung 8). Als weiterer Schritt ist eine Versorgung mit Implantaten zur Verankerung einer prothetischen Versorgung geplant.

Die obligatorische postoperative patho- histologische Aufarbeitung des Befunds ergab eine dentogene Zyste ohne Anhalt auf Gewebetransformation. Insbesondere die wichtigen Differenzialdiagnosen einer Keratozyste (nach alter Nomenklatur) und eines Ameloblastoms konnten sicher ausgeschlossen werden.

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