Die okklusale Konzeption – ein individuelles Praxiskonzept

Nie wieder Chipping!

Fotos: Diether Reusch

 

Statische Okklusion

Bei Kraftschluss sind Molaren und Prämolaren krafttragend. Frontzähne sind fühlbar weniger belastet.

Wir fordern eine „tiefe“ Verzahnung, denn nur Tiefe bietet Freiraum in der Exzentrik. Kontakte finden sich auf den Randleisten und als tripodisierende Kontaktareale auf gegenläufigen Höckerabhängen. Tiefe bietet eine stabile Abstützung und gibt eindeutige Informationen an das neuromuskuläre System. Verzahnungstiefe bewirkt auch hohe Effizienz bei der Nahrungszerkleinerung.

Das Prinzip der gegenseitigen Schutzfunktion – mutual protected occlusion – beinhaltet: In der statischen Okklusion schützen die Seitenzähne Kiefergelenke und Frontzähne. In der dynamischen Okklusion schützen Kiefergelenke und Frontzähne die Seitenzähne (Abbildung 3).

Referenz-Positionen: IKP versus ZKP

Die IKP ist eine zahngetragene Position. Macht die Rehabilitation eine Präparation vieler oder aller Zähne nötig und/oder ist eine Erhöhung der VDO geplant, geht die IKP verloren. Daher, aber auch aus weiteren Gründen, die hier in diesem kurzen Beitrag nicht diskutiert werden können, führen wir eine umfassende Rehabilitation grundsätzlich gelenkbezogen in Zentrischer Kondylen-Position (ZKP) durch. Dies beinhaltet eine gelenkbezogene, physiologische, stabile, zu verschiedenen Terminen immer wieder reproduzierbare Referenz-Position (RP).

Bezugsebene

Unsere Bezugsebene ist die Achse-Orbitale-Ebene (AO-Ebene). Bei vorzunehmenden Änderungen der Vertikalen (VDO) muss der hintere Schenkel des Dreiecks der Bezugsebene ident sein mit der arbiträr oder exakt bestimmten Scharnierachse in ZKP. Nur so sind bei Änderungen der Vertikalen Zahnkontakte am Patienten und im Artikulator ident. Aus dieser Referenz-Position starten die Bahnen bei Aufzeichnung der Unterkieferbewegungen (Abbildungen 4a und b).

Abbildung 4a: Vertikalerhöhung durch Zentrikregistrat | Diether Reusch

Abbildung 4b: Schädelgerechte Oberkiefermodell-Montage –Voraussetzung für gleiche Schließradien | Diether Reusch

 

Abbildungen 5a,b : Unterkiefer in Laterotrusion | Diether Reusch

 

 

Abbildungen 6a,b : Diagnosewachsung exzentrisch | Diether Reusch

Vorstellung des Patienten

Nach kieferorthopädischer/kieferchirurgischer Behandlung sowie prothetischer Versorgung der Unterkieferseitenzähne mit Vollkronen stellte sich der 57-jährige Patient in unserer Praxis mit dem Wunsch nach einer umfassenden prothetischen Rehabilitation vor. Sein Hauptproblem sind die mangelnde Kauleistung sowie erschwertes „Schneiden“ mit den Frontzähnen. Die Schneidekanten und Eckzahnspitzen der Ober- und Unter-kiefer-Frontzähne sind aufgrund hoher parafunktioneller Aktivität stark attritiert. Die vier ersten Prämolaren wurden aus kiefer-orthopädischen Gründen entfernt. Ober- und Unterkieferfrontzähne sind retrudiert und stehen im Kopfbiss. Die Schneidezahn- und Eckzahnführung ist nicht gegeben. Sowohl in Protrusion als auch bei Laterotrusion nach rechts und links führen „gelenknah“ die Molaren, so dass der Frontzahnkontakt in dynamischer Okklusion aufgehoben wird (Abbildungen 5a und b).

Vorgehen 

1. Instrumentelle Funktionsanalyse (IFA)

Nach Abformungen des Ober- und Unterkiefers werden Split-Cast-Modelle hergestellt. Diese dienen der Dokumentation und dürfen nicht bearbeitet werden. Die Modelle werden dupliert. Ein zweites Oberkiefer-modell mit Split-Cast und ein segmentiertes Unterkiefermodell mit Split-Cast sind für die Diagnosewachsung notwendig.

Die Oberkiefermodelle werden schädelgerecht mit arbiträrer Achse im Reference-SL-Artikulator (Gamma, Wien) montiert. Bezugsebene ist die Achse-Orbitale-Ebene.

Mittels eines am Patienten genommenen Zentrikregistrats aus Primobyte (Primotec, Bad Homburg) werden die Unterkiefer-modelle gelenkbezogen den Oberkiefermodellen zugeordnet. Mittels Cadiax-Compact (Gamma, Wien) wird eine Gelenkbahnaufzeichnung, ausgehend von den arbiträren Achspunkten durchgeführt. Mit den gewonnenen Daten wird der Reference-SL-Artikulator programmiert.

2. Zielsetzungen der Diagnosewachsung bei unserem Patienten sind:

  • Geringe Vertikalerhöhung , um Front- und Seitenzähne im Ober- und Unterkiefer zur ursprünglichen Zahnform zu ergänzen.
  • Schaffung eines, wenn auch geringen, horizontalen und vertikalen Überbisses bei genügend intercoronalem Freiraum. Hierdurch erreichen wir eine geringe Schneidezahn-Eckzahnführung.

Um diese Ziele umzusetzen, wird der Oberkiefer-Frontzahnbogen durch Aufbringen von Wachs auf die Facialflächen etwas geweitet, die Inzisalkanten werden protrudiert. Die Zähne werden verlängert.

Um intercoronalen Freiraum und eine flachere Frontzahnführung zu etablieren, müssen wir von unserer Standard-Teilkronenpräparation abweichen. Nur ein Einkürzen der Inzisalkanten ist nicht genügend. Ein Teil der Palatinalfläche bis oberhalb des Tuberculums muss in die Präparation einbezogen werden. Im Seitenzahnbereich wird eine Höckeranalyse durchgeführt (Stampfhöcker rot /Scherhöcker grün). 

Bei Lateralbewegung werden die Höckerpositionen insoweit geändert, dass eine unmittelbare Disklusion bei jeder Bewegung gegeben ist. Der Oberkiefer-Seitenzahnbogen muss etwas vergrößert werden (grünes Wachs auf Scherhöckern und Bukkalflächen). Um auch im Seitenzahnbereich interkoronalen Freiraum zu generieren, werden die Scherhöcker im Oberkiefer etwas stärker als üblich abgetragen, die unteren Stampfhöcker etwas nach lingual versetzt – siehe flächige Radierung an Bukkalflächen der Seitenzähne (Abbildungen 6a und b).

Diese Diagnosewachsung beinhaltet alle Vorgaben für die durchzuführende Präparation. Auf den Zähnen ist der momentane Höckerstand eingezeichnet, auf der Gingiva die Verlegung der Höcker dargestellt.

3. Duplierung der Diagnosewachsung-Modelle

Auf den Duplikatmodellen werden Folien gezogen oder durchsichtige Silikonschlüssel angefertigt. Diese Hilfsmittel dienen als Grundlage für ein Mock-up am Patienten. Weitere Silikonschlüssel der Frontzähne ermöglichen eine Kontrolle des Substanz-abtrags nach der Präparation sowie die Herstellung direkter oder indirekter Provisorien.

Mock-up beinhaltet, dass der Kunststoff mithilfe von Folie oder Schlüssel auf die noch nicht präparierten Zähne aufgebracht wird. So kann Funktion, Phonetik, Form- und Zahnstellung überprüft werden. Zur Dokumentation der Sprache werden mit dem Smartphone Sprachaufnahmen (Ton und Bild) mit und ohne Mock-up aufgenommen.

4. Temporäre Oberkiefer-Seitenzahnver-sorgung / Definitive Unterkiefer-Seitenzahn-versorgung

Oberkiefer- und Unterkiefer-Seitenzähne werden präpariert. Nach Abformung werden die präparierten Zähne mittels direkt-indirekter Eierschalprovisorien in der ursprünglichen Vertikalen versorgt. Die Modelle werden mittels Gesichtsbogen und Zentrikregistrat im Artikulator eingegipst.

Abbildung 7a: Seitansicht Behandlungsrestauration Oberkiefer | Diether Reusch

Abbildung 7b: Definitive Seitenzahnrekonstruktion Unterkiefer | Diether Reusch

Abbildung 8a: Seitansicht Behandlungsrestauration Oberkiefer – Aufsicht | Copyright

Abbildung 8b: Definitive Seitenzahnrekonstruktion Unterkiefer –Aufsicht | Diether Reusch

Der Stützstift wird entsprechend der geplanten Vertikalerhöhung eingestellt. Mithilfe eines Okklusionsebenen-Messtischs werden die Unterkieferseitenzähne aufgewachst. Die Wachskronen werden eingebettet und in monolithische e-max-press-Kronen umgesetzt. Wir benutzen bei der Rehabilitation überwiegend Presstechnik mit Lithium-Di-silikat monolithisch, coloriert. Die Biegefestigkeit beträgt fast 500 MPa.

Die Unterkiefer-Seitenzahn-e.max-Kronen werden definitiv mit Adhäsivtechnik eingegliedert (Adhese Universal, Variolink, Monobond Etch & Prime von Ivoclar Vivadent). Die Unterkiefer-Frontzähne werden mittels Composite temporär verlängert.

Im Oberkiefer-Seitenzahnbereich wird eine temporäre Behandlungs-Restauration hergestellt. (Abbildungen 7a und b)

Im Frontzahnbereich werden die noch nicht präparierten Zähne mittels Mock-up aus Provisorienkunststoff versorgt, entsprechend der Diagnosewachsung (Abbildungen 8a und b). Der Zahnbogen wird aufgeweitet, die Frontzähne etwas verlängert. Das Mock-up wird am Patienten mittels Flow-Composite temporär eingegliedert. 

Die Restaurationen beinhalten die auf Basis der Diagnosewachsung und mittels Mock-up am Patienten überprüfte Vertikalerhöhung und Höckerpositionierung.

Analog einer Aufbissschienentherapie können an der Behandlungsrestauration der Oberkiefer-Seitenzähne noch kleine Korrekturen vorgenommen werden.

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