Die klinisch-ethische Falldiskussion

Therapieentscheidung pro Finanzen oder pro Patient?

Assistenzzahnärztin und Chef sind sich uneins, wie sie eine langjährige Patientin behandeln sollen: Während er eine Überkronung für notwendig hält, befürwortet sie eine Versorgung mit plastischem Füllungsmaterial. Schließlich argumentiert er, dass die Kollegin später in ihrer eigenen Praxis solch eine Entscheidung anders treffen könne, er als Inhaber aber eine Praxis zu finanzieren habe – inklusive ihres recht ordentlichen Gehalts!

[M] iStockPhoto.com - sasun1990

B. arbeitet seit etwa einem Jahr als Vorbereitungsassistentin in der Praxis. Inhaber Dr. M., der sich vor etwa 25 Jahren in der Kleinstadt niedergelassen hat, pflegt zwar vordergründig einen liberal-kollegialen Führungsstil, lässt aber keinen Zweifel aufkommen, dass er als Chef auch betriebswirtschaftliche Interessen verfolgt. Eines Tages stellt sich die 62-jährige Frau P. bei Zahnärztin B. vor. Die Patientin befindet sich seit vielen Jahren bei Dr. M. in Behandlung. Während eines Kontrolltermins vor vier Wochen hatte er einen prothetischen Behandlungsbedarf erkannt und ihr entsprechend erläutert. Bedingt durch eine anstehende längere Urlaubsreise wollte P. die Maßnahme nun umgehend durchführen lassen. Allerdings war es nicht möglich, zeitnah einen entsprechenden Termin bei Dr. M. zu finden. Frau P. erklärte sich daher einverstanden, dass die Assistenzzahnärztin die Therapie übernimmt.

Im Arzt-Patienten-Gespräch mit B. berichtet Frau P., Dr. M. habe ihr die Überkronung zweier gefüllter Zähne – die erneut kariös seien – dringend empfohlen; aufgrund des großen, bereits bestehenden Substanzverlusts sei eine erneute konservierende Therapie nicht mehr möglich. Im Rahmen der Befundaufnahme zeigt sich, dass die in Rede stehenden Zähne 25 und 26 lediglich mit mittelgroßen Füllungen versorgt sind: Neben einer alten okklusal-distalen Kompositfüllung am Zahn 25 ist die mesial-okklusale Amalgamfüllung an 26 gebrochen. Beide Versorgungen weisen Randspalten und Zeichen einer Sekundärkaries auf. Im Widerspruch zu ihrem Chef, der die Patientin ausschließlich über eine prothetische Therapie aufklärte und dies auch entsprechend in der Behandlungskarte dokumentierte, ist sich die junge Zahnärztin sicher, beide Zähne weniger invasiv mit plastischem Füllungsmaterial versorgen zu können. 

Sie sucht das Gespräch mit Dr. M., um mit ihm das weitere Vorgehen zu besprechen. Dieser macht ihr deutlich, dass er eine Überkronung weiterhin für notwendig erachtet und es sich bei Frau P. um seine Patientin handelt, die er bereits entsprechend aufgeklärt habe. Gleichzeitig gibt er B. zu verstehen, dass sie später in ihrer eigenen Praxis solch eine Entscheidung anders treffen könne, er aber jeden Monat seine Praxis zu finanzieren habe, was im Übrigen auch ihr recht ordentliches Gehalt umfasse.

B. ist sich sicher, dass der notwendige Zahnhartsubstanzverlust eine Überkronung auf keinen Fall rechtfertigen würde und befindet sich im Zwiespalt. Wie kann sie einen möglichen Vertrauensverlust von P. in ihren langjährigen Zahnarzt nach Aufzeigen einer neuen Behandlungsoption verhindern? Wäre es falsch, die Kronenversorgung bei der Patientin – trotz fachlicher Zweifel und entgegen der eigenen Überzeugung – im Hinblick auf die gesamtwirtschaftliche Lage der Praxis zu präparieren? Muss sie die Äußerung von Dr. M. als Anweisung verstehen oder kann sie davon abweichen?

Oberfeldarzt Dr. André Müllerschön
Sanitätsversorgungszentrum Neubiberg
Werner-Heisenberg-Weg 39, 85579 Neubiberg
andremuellerschoen@bundeswehr.org

Die Prinzipienethik

Ethische Dilemmata, also Situationen, in denen der Zahnarzt zwischen zwei konkurrierenden, nicht miteinander zu vereinbarenden Handlungsoptionen zu entscheiden oder den Patienten zu beraten hat, lassen sich mit den Instrumenten der Medizinethik lösen. Viele der geläufigen Ethik-Konzeptionen (wie die Tugendethik, die Pflichtenethik, der Konsequentialismus oder die Fürsorge-Ethik) sind jedoch stark theoretisch hinterlegt und aufgrund ihrer Komplexität in der Praxis nur schwer zu handhaben. 

Eine methodische Möglichkeit von hoher praktischer Relevanz besteht hingegen in der Anwendung der sogenannten Prinzipienethik nach Tom L. Beauchamp und James F. Childress: Hierbei werden vier Prinzipien „mittlerer Reichweite“, die unabhängig von weltanschaulichen oder religiösen Überzeugungen als allgemein gültige ethisch-moralische Eckpunkte angesehen werden können, bewertet und gegeneinander abgewogen. 

Drei dieser Prinzipien – die Patientenautonomie, das Nichtschadensgebot (Non-Malefizienz) und das Wohltunsgebot (Benefizienz) – fokussieren ausschließlich auf den Patienten, während das vierte Prinzip Gerechtigkeit weiter greift und sich auch auf andere betroffene Personen oder Personengruppen, etwa den (Zahn-)Arzt, die Familie oder die Solidargemeinschaft, bezieht.

Für ethische Dilemmata gibt es in den meisten Fällen keine allgemein verbindliche Lösung, sondern vielfach können differierende Bewertungen und Handlungen resultieren. Die Prinzipienethik ermöglicht aufgrund der Gewichtung und Abwägung der einzelnen Faktoren und Argumente subjektive, aber dennoch nachvollziehbare und begründete Gesamtbeurteilungen und Entscheidungen. Deshalb werden bei klinisch-ethischen Falldiskussionen in den zm immer wenigstens zwei Kommentatoren zu Wort kommen.

Oberstarzt Prof. Dr. Ralf Vollmuth

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Richtig oder falsch? Ein Behandlungsplan ist nicht in Stein gemeißelt. Auf dem Weg zu einer konsentierten Therapieplanung liegen dennoch oftmals viele Stolpersteine, die alle Beteiligten gemeinsam aus dem Weg schaffen sollten.

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