Die klinisch-ethische Falldiskussion

Therapieentscheidung pro Finanzen oder pro Patient?

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Kommentar 2

„Hierarchien heben nicht die Eigenverantwortung auf!“

In der geschilderten Situation sind bei der ethischen Bewertung zwei Ebenen zu unterscheiden: Im Fokus steht einerseits das Verhältnis der beiden Zahnärzte – Praxisinhaber und angestellte Zahnärztin – zur Patientin im Hinblick auf eine ethisch vertretbare Versorgung und ein vertrauensvolles, ungestörtes Arzt-Patient-Verhältnis. Die zweite Ebene bildet hingegen das Binnenverhältnis dieser beiden Zahnärzte, das sich wiederum mehrschichtig darstellt und zum einen durch das hierarchisch strukturierte Angestelltenverhältnis der Zahnärztin B. beim Praxisinhaber Dr. M. gekennzeichnet ist, dem zum anderen aber auch eine kollegiale Stellung auf Augenhöhe innewohnt.

Meines Erachtens sind die Sachverhalte unter Anwendung der Prinzipienethik von Beauchamp und Childress folgendermaßen zu beurteilen:

Nach den Grundsätzen des Nicht-Schadensgebots hat die Patientin Anspruch auf eine Versorgung, die eine dauerhafte und zuverlässige Wiederherstellung der betroffenen Zähne und deren Funktion umfasst. Eine Übertherapie unter Opferung gesunder Zahnhartsubstanz ist hier ebenso zu vermeiden wie beispielsweise Füllungen, die zur Instabilität der Zähne führen oder deren kurz- bis mittelfristige Erneuerungsbedürftigkeit bereits zum Zeitpunkt der Therapie abzusehen ist. Diese grundsätzliche Forderung gehorcht auch dem Wohltunsgebot, um der Patientin sowohl unnötige expansive Behandlungssitzungen im Rahmen der Übertherapie als auch etwaige Füllungsverluste mit den entsprechenden Beschwerden und Folgebehandlungen zu ersparen. Dass bei der Diagnosestellung die Grenzen zwischen einer konservierenden Füllungsversorgung und der Überkronung oft fließend sind, dürfte nun fachlich unstrittig sein. Genauso unstrittig ist jedoch der Grundsatz, dass die Therapieentscheidung beziehungsweise die der Patientin anempfohlene Therapieform aus rein fachlichen Erwägungen resultieren sollte und Fragen der Gewinnoptimierung in diesem Entscheidungsgang keinen Platz haben.

Überträgt man diese Feststellungen auf das Verhältnis der beiden beteiligten Zahnärzte, bleibt festzuhalten, dass Zahnärztin B. weder das Vertrauensverhältnis der Patientin zu Dr. M. beschädigt, noch ihren Chef desavouiert, wenn sie im Aufklärungsgespräch genau diese fließenden Grenzen und den individuellen fachlichen Ermessens- beziehungsweise Beurteilungsspielraum eines jeden Zahnarztes akzentuiert. 

Diese umfängliche Aufklärung ist auch im Hinblick auf das Prinzip Patientenautonomie wichtig und notwendig: Letztlich ist es nicht die Entscheidung des Zahnarztes Dr. M. oder seiner Angestellten Zahnärztin B., welche Form der Therapie zur Ausführung kommt, sondern allein die Patientin ist auf der Grundlage der ihr verständlich und neutral vermittelten fachlichen Einschätzung und Therapieoptionen in die Lage zu versetzen, im Sinne eines „Informed Consent“ und des „Informed Decision Making“ über die Eingriffe an ihrem Körper zu entscheiden. Diese Entscheidung bindet den behandelnden Zahnarzt, so dass die Frage nach einer Behandlung durch Zahnärztin B. gegen deren eigene Überzeugung und ihr Gewissen sicherlich etwas zu apodiktisch gestellt ist. Im Zweifel ist ein Arzt oder Zahnarzt ethisch wie auch standesrechtlich immer dem eigenen Gewissen verpflichtet, allerdings darf bei allen fachlichen Kontroversen und Diskussionen sowie der Berufung auf die ärztliche Therapiefreiheit niemals der Patient, um dessen Wohl es am Ende geht, in den Hintergrund rücken.

Aufruf

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Haben Sie in der Praxis eine ähnliche Situation oder andere Dilemmata erlebt? Schildern Sie das ethische Problem – die Autoren prüfen den Fall und nehmen ihn gegebenenfalls in diese Reihe auf.

Kontakt:
Prof. Dr. Ralf Vollmuth
vollmuth@ak-ethik.de

Aus dem Gesagten resultieren auch die Ableitungen zum Prinzip Gerechtigkeit: Die Patientin hat den Anspruch auf eine schadens- und risikogerechte Behandlung – dies nicht nur in fachlicher Hinsicht, sondern auch in Bezug auf die damit verbundenen wirtschaftlichen Belastungen. Dieser Aspekt berührt, je nach Versicherungsform und Kostenträgerschaft, auch die Interessen der Solidargemeinschaft, die im Falle einer Überversorgung unnötig belastet würde. Zahnärztin B. hat einen Anspruch darauf, nicht nur als Erfüllungsgehilfin oder verlängerter Arm des Praxisinhabers funktionalisiert, sondern vielmehr als eigenständige Zahnärztin und Kollegin geachtet zu werden. Kollegialität und Eigenverantwortung werden auch durch wirtschaftliche Abhängigkeit und Hierarchien im Arbeitsverhältnis nicht außer Kraft gesetzt. Dr. M. wiederum muss als Träger des wirtschaftlichen Risikos und Gesamtverantwortlicher für die Praxis als Unternehmen selbstverständlich auch die Rentabilität und Wirtschaftlichkeit im Blick haben, um die eigene Existenz sowie die Arbeitsplätze seiner angestellten Zahnärztin und des zahnmedizinischen Assistenzpersonals nicht zu gefährden. Diese Gefährdung wird allerdings durch solche Einzelentscheidungen und Grenzfälle auch nicht entstehen, vielmehr muss es das Ziel sein, eine dauerhaft ausgewogene Praxisphilosophie und Praxisführung zu erreichen.

In der vorliegenden Situation sollte Kollegin B. ein Gespräch mit Dr. M. herbeiführen, das sicherlich besser in der Anbahnung oder zu Beginn des Arbeitsverhältnisses geführt worden wäre und in dem die gegenseitigen Erwartungen hinsichtlich der Therapiefreiheit, der therapeutischen wie wirtschaftlichen Freiräume, des Fehler- und Konfliktmanagements und der Ausgestaltung des kollegialen Miteinanders reflektiert und abgeklärt werden. Nur auf dieser Basis lassen sich auf Dauer Missverständnisse und Dissonanzen, Enttäuschungen und frustrane Erfahrungen auf beiden Seiten vermeiden.n

Oberstarzt Prof. Dr. Ralf Vollmuth
Zentrum für Militärgeschichte und Sozialwissenschaften der Bundeswehr
Zeppelinstr. 127/128
14471 Potsdam
vollmuth@ak-ethik.de

Arbeitskreis Ethik

Der Arbeitskreis verfolgt die Ziele:

  • das Thema „Ethik in der Zahnmedizin“ in Wissenschaft, Forschung und Lehre zu etablieren,
  • das ethische Problembewusstsein der Zahnärzteschaft zu schärfen und 
  • die theoretischen und anwendungsbezogenen Kenntnisse zur Bewältigung und Lösung von ethischen Konflikt- und Dilemmasituationen zu vermitteln.

Richtig oder falsch? Ein Behandlungsplan ist nicht in Stein gemeißelt. Auf dem Weg zu einer konsentierten Therapieplanung liegen dennoch oftmals viele Stolpersteine, die alle Beteiligten gemeinsam aus dem Weg schaffen sollten.

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