Die klinisch-ethische Falldiskussion

Ist der Zahntechniker der verlängerte Arm des Zahnarztes?

Ein Zahntechnikermeister gliedert in seinem Dentallabor einen implantatprothetischen Zahnersatz definitiv im Oberkiefer einer Patientin ein. Seine Rechtfertigung: Die Bedingungen des Marktes würden genau dies oft erfordern. Er kenne kein Labor, das nicht unter diesen Zwängen arbeitet.

„Zahntechniker/innen fertigen und reparieren festsitzenden und herausnehmbaren Zahnersatz sowie zahn- und kieferregulierende Geräte.“ So steht es geschrieben (etwa bei berufenet.de). pixs4u – stock.adobe.com

Zahntechnikermeister M., Inhaber eines gewerblichen Labors mit fünf Angestellten, erhält Post vom Rechtsanwalt. Jener gibt an, eine Patientin des Zahnarztes Dr. W. zu vertreten – ein Kunde von M. Der Anwalt beschreibt die erheblichen Probleme, die seiner Mandantin seit der Tätigkeit des Zahntechnikers in ihrem Mund entstanden sind. 

Der Techniker hatte zunächst im Auftrag von Zahnarzt Dr. W. eine Nachbesserung an einem von M. angefertigten vollständig implantatgetragenen, herausnehmbaren Zahnersatz im Oberkiefer vorgenommen und diesen dann der Patientin in seinem Labor definitiv eingegliedert. Die Zahnarztpraxis war zu diesem Zeitpunkt wegen Urlaub geschlossen. 

Seit dieser von M. vorgenommenen Eingliederung, führt der Anwalt aus, habe die Prothese einen extremen Druckschmerz ausgeübt. Seine Mandantin sei nicht einmal mehr in der Lage gewesen, den Ersatz selbst herauszunehmen. Ein Zahnarzt im Notdienst habe die Prothese nur gewaltsam entfernen können, wobei ein Implantat gelockert worden und ein Schaden an der Prothese entstanden sei.

In der Praxis jedoch sei es verbreitet Usus, sagt Zahntechnikermeister M., dass der Zahntechniker den Zahnersatz im Auftrag des Zahnarztes auch eingliedert. Das gehöre heutzutage zum Geschäft einfach dazu – sonst würden sich viele Zahnärzte eben ein anderes Labor suchen. | hedgehog94/Getty Images/iStockphoto

Der Anwalt hält Techniker M. einen Verstoß gegen § 18 des Zahnheilkundegesetzes (Ausübung der Zahnheilkunde ohne Approbation) vor und stellt Haftungsansprüche für den Verlust eines Implantatpfeilers und die erlittenen Schmerzen seiner Mandantin. Durch die unerlaubten und fehlerhaften Leistungen des Technikers könne zudem kein Zahlungsanspruch bezüglich seiner zahntechnischen Leistungen erhoben werden.

Zahntechniker M. überdenkt die Situation. Er hatte nicht eigenmächtig gehandelt, sondern im ausdrücklichen Auftrag des Zahnarztes. Auch die Patientin war offensichtlich einverstanden. Tatsächlich hält er es für möglich, dass er eines oder mehrere der sechs Abutments fehlerhaft eingesetzt hat. Ebenfalls hatte er große Probleme, die Okklusion der Patientin einzuschleifen. Das Anwaltsschreiben fördert bei ihm einen erheblichen Gewissenskonflikt zutage, da ihm bekannt ist, dass er zur Ausübung der Zahnheilkunde nicht berechtigt ist. Als er jedoch als junger Meister sein Labor eröffnete, konnte er nur schleppend Zahnärzte als Kunden gewinnen. Fast jeder zweite Zahnarzt, dessen Praxis er aufsuchte, fragte ihn, ob er denn auch Praxisaufgaben im Labor übernehmen würde. M. sah sich gezwungen, einzuwilligen, und installierte eine zahnärztliche Behandlungseinheit im Labor. Regelmäßig schicken ihm Zahnärzte Patienten für Bissnahmen, zum Entfernen und Einsetzen von Provisorien, zum Anpassen und Einschleifen von Zahnersatz und Schienen – und manchmal sogar auch, wie jetzt, für endgültige Eingliederungen. 

Die Prinzipienethik

Ethische Dilemmata, also Situationen, in denen der Zahnarzt zwischen zwei konkurrierenden, nicht miteinander zu vereinbarenden Handlungsoptionen zu entscheiden oder den Patienten zu beraten hat, lassen sich mit den Instrumenten der Medizinethik lösen. Viele der geläufigen Ethik-Konzeptionen (wie die Tugendethik, die Pflichtenethik, der Konsequentialismus oder die Fürsorge-Ethik) sind jedoch stark theoretisch hinterlegt und aufgrund ihrer Komplexität in der Praxis nur schwer zu handhaben. 

Eine methodische Möglichkeit von hoher praktischer Relevanz besteht hingegen in der Anwendung der sogenannten Prinzipienethik nach Tom L. Beauchamp und James F. Childress: Hierbei werden vier Prinzipien „mittlerer Reichweite“, die unabhängig von weltanschaulichen oder religiösen Überzeugungen als allgemein gültige ethisch-moralische Eckpunkte angesehen werden können, bewertet und gegeneinander abgewogen. 

Drei dieser Prinzipien – die Patientenautonomie, das Nichtschadensgebot (Non-Malefizienz) und das Wohltunsgebot (Benefizienz) – fokussieren ausschließlich auf den Patienten, während das vierte Prinzip Gerechtigkeit weiter greift und sich auch auf andere betroffene Personen oder Personengruppen, etwa den (Zahn-)Arzt, die Familie oder die Solidargemeinschaft, bezieht.

Für ethische Dilemmata gibt es in den meisten Fällen keine allgemein verbindliche Lösung, sondern vielfach können differierende Bewertungen und Handlungen resultieren. Die Prinzipienethik ermöglicht aufgrund der Gewichtung und Abwägung der einzelnen Faktoren und Argumente subjektive, aber dennoch nachvollziehbare und begründete Gesamtbeurteilungen und Entscheidungen. Deshalb werden bei klinisch-ethischen Falldiskussionen in den zm immer wenigstens zwei Kommentatoren zu Wort kommen.

Oberstarzt Prof. Dr. Ralf Vollmuth

M. sieht sich in dem Dilemma, trotz der rechtlichen Grenzen die „Bedingungen des Marktes“ erfüllen zu müssen, wie sie ihm durch eine ganze Reihe seiner zahnärztlichen Kunden aufgezwungen werden. Er kennt kein Labor, das nicht unter den gleichen Zwängen arbeitet. Würde er sich dem verweigern, wäre sein Labor durch den Wegfall dieser Kunden schlicht nicht mehr rentabel.

Für Zahntechniker M. stellt sich die Frage, ob und wie er diesem Dilemma entkommen kann, da er keinem Patienten einen weiteren Schaden zufügen möchte. Soll und darf er die zu ihm geschickten Patienten über diese Zwangslage aufklären, die ja nicht nur ihm als Zahntechniker schadet, sondern gerade auch den Patienten erhebliches Leid bescheren kann? Darf oder muss er sogar die Patienten über die Unzulässigkeit und Gefährlichkeit der von ihm verlangten Maßnahmen aufklären? Darf er den betroffenen Patienten gar nahelegen, einen anderen Zahnarzt, möglicherweise aus seinem Kundenstamm, aufzusuchen? Sollte er sich an seine Zahntechnikerinnung oder die Zahnärztekammer wenden, damit diese unter Wahrung seiner Anonymität auf die Zahnärzte einwirken? 

Dr. Eberhard Riedel
Wolfratshauser Str. 189
81479 München
e_riedel@msn.com

Richtig oder falsch? Ein Behandlungsplan ist nicht in Stein gemeißelt. Auf dem Weg zu einer konsentierten Therapieplanung liegen dennoch oftmals viele Stolpersteine, die alle Beteiligten gemeinsam aus dem Weg schaffen sollten.

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