Die klinisch-ethische Falldiskussion

Patient mit hohem Infektionsrisiko: Darf man die Schmerzbehandlung ablehnen?

Adobe Stock/pablobenii

Kommentar von Dr. Gereon Schäfer

„Hätten wir bei einem EU-Bürger mit ähnlicher Symptomatik auch solche Angst?“

Patienten mit infektiösen Krankheiten erscheinen täglich in unseren Sprechstunden, letztlich ist jeder Mensch potenziell ansteckend. Darum wurden über die Jahrzehnte immer ausgefeiltere Infektionsschutzmaßnahmen und -richtlinien entwickelt, deren Befolgung für die Erhaltung der Gesundheit unserer Patientinnen und Patienten sowie unseres gesamten Praxisteams unverzichtbar ist. Kaum beherrschbar sind jedoch Tröpfcheninfektionen vor dem Behandlungskontakt: während der Begrüßung sowie im Bereich der Anmeldung und der Wartezone. Eine Infektion kann also auch bereits im Falle der Ablehnung einer Behandlung übertragen werden.

Wie könnten Zahnmediziner die Ablehnung der Behandlung – insbesondere einer Notfallbehandlung – rechtfertigen? Hinweise hierzu gibt die Berufsordnung (hier für die saarländischen Zahnärzte):

„I. §2 (5) Der Zahnarzt kann die zahnärztliche Behandlung ablehnen, wenn
a) eine Behandlung nicht gewissenhaft und sachgerecht durchgeführt oder
b) die Behandlung ihm nach pflichtgemäßer Interessenabwägung nicht zugemutet werden kann oder
c) er der Überzeugung ist, dass das notwendige Vertrauensverhältnis zwischen ihm und dem Patienten nicht besteht.
Seine Verpflichtung, in Notfällen zu helfen, bleibt davon unberührt.“

Was lässt diesen Patienten im Vorfeld der Behandlung als dermaßen infektionsgefährlich erscheinen, dass seine Behandlung unzumutbar scheint, also letztlich seine Isolierung und die Meldung an die zuständige Gesundheitsbehörde erforderlich wäre? Die gelblichen Augäpfel? Wohl kaum! Es werden auch keine Symptome wie Abgeschlagenheit, Fieber, starke Schweißabsonderung, Husten, Niesen, Kopfschmerzen oder Exantheme beschrieben, die den Verdacht auf eine schwerwiegende Infektionserkrankung erhärten.

Bei der intraoralen Untersuchung, die im Behandlungsbereich unter Infektionsschutzbedingungen durchgeführt wird, kann die eigentliche Schmerzursache offensichtlich schnell und eindeutig ermittelt werden, daneben zeigen sich mehrere Enantheme am Gaumen, welche tatsächlich Ausdruck einer infektiösen Erkrankung sein können.
Nun kommt die fehlende Information aufgrund der Sprachbarriere zum Tragen: Wir wissen so gut wie nichts über den Patienten, seine Anamnese und seinen Willen. Der Patient wiederum weiß so gut wie nichts über seine Diagnose, die Behandlungsmöglichkeiten und die Funktionsweise unseres Gesundheitssystems.

Die Unwissenheit führt zu Angst beim Behandlungsteam und beim Patienten. Dies ist keine gute Vertrauensbasis. Die Fallvignette stellt die Perspektive und Angst des zahnärztlichen Praxisteams plastisch dar. Sie führt zu Telefongesprächen mit der AOK und dem behandelnden Internisten – Handlungen, die mit der ärztlichen Schweigepflicht und auch mit dem Selbstbestimmungsrecht des Patienten nicht vereinbar sind. Besonders schwer wiegt dabei das Austauschen von Informationen über den Gesundheitszustand des Patienten, für das sicherlich von seiner Seite keine Einwilligung vorliegt.

Auch die Darstellung der Recherche-Ergebnisse beim Auswärtigen Amt klingt angstbeladen und bedarf einiger Relativierung: Die Wurminfektion Schistosomiasis (Bilharziose) setzte das Eindringen der Wurmlarve voraus und erfolgt nur im Kontakt mit Süßwasser. Hepatitis A und B, Tollwut, Typhus, Dengue-Fieber, Malaria, Cholera, HIV und Ebola benötigen zur Übertragung den direkten Kontakt mit Ausscheidungen beziehungsweise Körperflüssigkeiten; Lassa-Fieber ist zusätzlich erst nach dem Fieberausbruch aerogen übertragbar. Die höchste Ansteckungsgefahr besteht bei auch in Europa vorkommenden Meningokokken durch Übertragung von oropharyngealen Sekreten bei engen Kontaktpersonen. Affenpocken sind insbesondere in der präeruptiven Phase, die mit hohem Fieber einhergeht, ansteckend.
Stellen wir uns die Frage, ob wir bei einem Bürger der Europäischen Union mit ähnlicher Symptomatik, welcher der deutschen oder englischen Sprache nicht mächtig ist, die gleiche Angst verspürt und ähnliche Vorbehalte hätten.

Im Gelöbnis der Berufsordnung für die saarländischen Zahnärzte heißt es: „Ich werde […] bei der Ausübung meiner zahnärztlichen Pflichten keinen Unterschied machen weder nach Alter, Krankheit, Behinderung, Religion, Nationalität, Rasse noch nach Parteizugehörigkeit oder sozialer Stellung.“

Das Gerechtigkeitsprinzip der Ethik nach Beauchamp und Childress fordert von uns eine gerechte Behandlung unserer Patienten, ohne die Rechte anderer Beteiligter zu verletzen. Vor diesem Hintergrund ist es richtig, die Schmerzbehandlung bei diesem Patienten durchzuführen, da wir Zahnärzte über die Mittel verfügen, um die notwendigen Infektionsschutzmaßnahmen für uns, unser Team und alle unsere Patienten umzusetzen und Vorsicht an die Stelle von Angst treten zu lassen. Dennoch offenbart dieser Fall weitere ethische Konflikte, die auf die Sprachbarriere zurückzuführen sind und die sich allein auf den Patienten beziehen.

Das Prinzip des Respekts vor der Patientenautonomie setzt einen aufgeklärten, mündigen Patienten voraus, der selbstbestimmt über die Durchführung der notwendigen Behandlung entscheidet und uns dadurch erst die – letztlich rechtsgültige – Einwilligung zum Eingriff gibt.
Da der Patient ohne ausreichende Sprachkenntnisse und ohne Dolmetscher in der Praxis erschienen ist, war Dr. H. aufgrund der Zeichensprache und der relativ eindeutigen Symptomatik zwar „gerade so“ in der Lage, das Krankheitsbild und den Wunsch des Patienten nach Beseitigung der Schmerzen zu erfassen; die Aufklärung über die Diagnose und die verschiedenen Behandlungsmöglichkeiten sowie deren Nutzen, Risiken und Kosten konnte jedoch nicht erfolgen. Darüber hinaus ist davon auszugehen, dass der Patient keine hinreichende Vorstellung von den zahnmedizinischen Möglichkeiten des deutschen Gesundheitssystems hat, so dass sein Bedarf an Aufklärung viel größer ist, als bei „vertrauten“ Patienten. Der einzig klar nachvollziehbare Wille des Patienten besteht also zunächst nur in der Schmerzbeseitigung.

Die fehlenden anamnestischen Daten, vor allem im Hinblick auf schädliche Wirkungen der Behandlung (beispielsweise Allergien, Wechselwirkungen, Blutungsneigungen und Wundheilungsstörungen) erfordern eine besonders sorgfältige Nutzen-Risiko-Abwägung der einzusetzenden Therapiemittel (Non-Malefizienz-Prinzip).

Um zum Wohle des Patienten zu handeln (Benefizienz-Prinzip), ohne die erst in einem zukünftigen Prozess herzustellende Patientenautonomie zu untergraben, sollte zunächst nur die Behandlung der Schmerzen und der Entzündungsursache erfolgen. Ob der Zahn letztlich erhalten werden kann und auf welche Weise dies geschehen soll, kann Dr. H. erst zu einem späteren Zeitpunkt in einem Gespräch mit dem Patienten – wahrscheinlich mit Unterstützung eines Dolmetschers – erörtern.

Die Beseitigung der Schmerzen und die Reduktion der Sprachbarriere sind wiederum Voraussetzung dafür, dass der Patient zu seiner Zahnärztin ein Vertrauensverhältnis aufbauen kann – und die Zahnmedizinerin zu ihm.

Dr. med. dent. Gereon Schäfer
Saarbrücken
gschaefer@live.de
(Literatur beim Verfasser)

Richtig oder falsch? Ein Behandlungsplan ist nicht in Stein gemeißelt. Auf dem Weg zu einer konsentierten Therapieplanung liegen dennoch oftmals viele Stolpersteine, die alle Beteiligten gemeinsam aus dem Weg schaffen sollten.

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