S3-Leitlinie „Die Behandlung von Parodontitis Stadium I-III“ – Teil 2

Klinische Empfehlungen zur zweiten Therapiestufe – subgingivale Instrumentierung

Die zweite Therapiestufe (auch als ursachengerichtete Therapie bekannt) zielt auf die Beseitigung (Reduktion) von subgingivalem Biofilm sowie subgingivalem Zahnstein und kann mit der Entfernung von Anteilen der Wurzeloberfläche (Wurzelzement) einhergehen.

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Abb. 1: Histologische Ansicht eines Zahnes mit einer parodontalen Tasche: Auf dem zervikalen Schmelz befindet sich Zahnstein, der von Biofilm bedeckt ist, der sich nach apikal und subgingival auf die Wurzeloberfläche erstreckt. Quelle: Jepsen

Nach der ersten Therapiestufe in der zm 6 folgt nun in der zweiten Stufe die subgingivale Instrumentierung, gegebenenfalls ergänzt um adjuvante Maßnahmen. Ziel ist die Reduktion beziehungsweise die Beseitigung der parodontalen Entzündung – klinisch erfasst durch den Rückgang der Taschensondierungstiefen und der Blutung auf Sondierung.

Die zweite Therapiestufe (auch als ursachengerichtete Therapie bekannt) zielt auf die Beseitigung (Reduktion) von subgingivalem Biofilm sowie subgingivalem Zahnstein und kann mit der Entfernung von Anteilen der Wurzeloberfläche (Wurzelzement) einhergehen. Diese Intervention hat in der Literatur verschiedene Namen: subgingivales Debridement, subgingivales Scaling, Root Planing et cetera [Kieser, 1994]. In der Leitlinie wurde vereinbart, den Begriff „subgingivale Instrumentierung“ für alle nicht-chirurgischen Interventionen zu verwenden, die entweder mit Küretten oder mit maschinell betriebenen Instrumenten (Schall/Ultraschall) durchgeführt werden. Diese Instrumente wurden konzipiert, um den Zugang zur Wurzeloberfläche im subgingivalen Bereich zu erleichtern und um effektiv subgingivalen Biofilm und subgingivalen Zahnstein zu entfernen (Abbildung 1). 

| Quelle: Leitlinie, [DG PARO/DGZMK 2021]

Diese zweite Therapiestufe erfordert die erfolgreiche Implementierung der ersten Therapiestufe. Zusätzlich kann die subgingivale Instrumentierung durch folgende Maßnahmen ergänzt werden:

  • Einsatz von adjuvanten physikalischen oder chemischen Mitteln,
  • Einsatz von adjuvanten immunmodulatorischen Mitteln (lokal oder systemisch),
  • Einsatz von adjuvanten subgingival lokal applizierten, antimikrobiellen Substanzen,
  • Einsatz von adjuvanten systemischen Antibiotika.

Als patientenrelevanter primärer Endpunkt wurde in den diesen Empfehlungen zugrunde liegenden Systematic Reviews die Reduktion der Taschensondierungstiefen nach sechs Monaten untersucht [Loos und Needleman, 2020].

1. INTERVENTION: subgingivale Instrumentierung

In einer systematischen Übersichtsarbeit für den European Workshop haben Suvan et al. [2020] drei relevante Fragen zur subgingivalen Instrumentierung adressiert:

Hat die subgingivale Instrumentierung einen positiven Effekt auf die Behandlung einer Parodontitis?
Die subgingivale Instrumentierung hat zum Ziel, durch die Entfernung harter und weicher Beläge von der Wurzeloberfläche die Weichgewebsentzündung zu reduzieren. Eine Zielgröße der Behandlung ist „Pocket Closure“ (geschlossene Taschen), was als Taschensondierungstiefe (TST) ≤ 4 mm und Abwesenheit von Bluten auf Sondieren (BOP) definiert ist. Ein RCT mit 169 Patienten mit einem dreimonatigem Follow-up und weitere elf prospektive Studien (n = 258) mit einem sechsmonatigem Follow-up wurden analysiert. Erfasst wurden die postoperative Reduktion der TST (primäre Zielgröße) und der prozentuale Anteil von geschlossenen Taschen (sekundäre Zielgröße). Die Evidenz zeigte eine durchschnittliche Reduktion der TST von 1,7 mm nach sechs Monaten, einen mittleren Anteil an geschlossenen Taschen von 74 Prozent und eine durchschnittliche Reduktion des BOP um 63 Prozent. Tiefere Taschen (> 6 mm) zeigten eine größere mittlere Reduktion der Taschensondierungstiefe von 2,6 mm (Abbildung 2). 

Abb. 2: a) Initialer Befund einer unbehandelten Parodontitis Stadium III, Grad B: Taschensondierungstiefen 5 mm mit Blutung und Suppuration.b) Die auf der Gingiva aufliegende Schallscalerspitze verdeutlicht, wie tief die Spitze in den subgingivalen Raum eingebracht werden muss, um subgingivalen Zahnstein und Biofilm adäquat zu entfernen. c) Nach Lokalanästhesie wird die Schallscalerspitze, genau wie zuvor die Parodontalsonde, 5 mm in die parodontale Tasche eingebracht. d) Die aktivierte Schallscalerspitze muss durch Wasser gekühlt werden. Hierdurch werden gelöster Biofilm und Zahnstein aus der parodontalen Tasche herausgespült. Das Behandlerteam muss wegen des ebenfalls entstehenden Aerosols Schutzmaßnahmen ergreifen. e) Klinisches Bild unmittelbar nach Abschluss der subgingivalen Instrumentierung. Dem Patienten wurden keine adjuvanten Antiseptika oder Antibiotika verordnet. f) Reevaluation: Nach acht Wochen wurde der Reevaluationsbefund erhoben. Das klinische Bild zeigt einen weitgehend entzündungsfreien Zustand. Die Taschensondierungstiefe ist auf 3 mm reduziert. Diese Reduktion ergibt sich aus etwa 1 mm klinischem Attachmentgewinn und 1 mm parodontaler Rezession. | Ehmke

Die Evidenz war in allen elf Studien, die in die Prä- und Post-Behandlungs-Analyse eingeschlossen waren, konsistent und wurde deshalb als hoch bewertet. Die meisten Studien wurden im gut kontrollierten wissenschaftlichen Umfeld durchgeführt und schlossen nur Patienten ohne systemische Erkrankungen ein. Obwohl Ergebnisse aus Studien mit systemisch erkrankten Patienten nicht in dieses systematische Review eingeschlossen wurden, gibt es einen Konsens, dass subgingivale Instrumentierung auch in diesen Patientengruppen effektiv ist [Sanz et al, 2018; 2020], aber für die Bestimmung der Effektgröße bedarf es weiterer Studien.

Sind die Therapieergebnisse besser nach der Anwendung von Handinstrumenten, von maschinell betriebenen Instrumenten (Schall/Ultraschall) oder deren Kombination?
Es gibt eine Vielzahl an Instrumenten für die subgingivale Instrumentierung (Abbildung 3). Es wurden vier RCTs (n = 132) identifiziert. Die Ergebnisse wurden nach 6/8 Monaten für TST-Reduktion (primärer Endpunkt) und Gewinn an klinischem Attachmentniveau (CAL, sekundärer Endpunkt) bewertet. Die Evidenz zeigte keine klinisch relevanten oder statistisch signifikanten Unterschiede zwischen der Instrumentierung mit verschiedenen Instrumenten. Die Ergebnisse wurden als stark und konsistent bewertet. 

Abb. 3: Die subgingivale Instrumentierung kann mit Hand- oder Schall/Ultraschallinstrumenten erfolgen. | Jepsen

Die Anwendung aller Instrumententypen ist techniksensitiv und bedarf deshalb eines speziellen Trainings. Falls berichtet, wurden keine offensichtlichen Unterschiede zwischen manuellen und maschinellen Instrumenten in Bezug auf postoperative Sensitivität gefunden. Auch existiert keine Evidenz dafür, dass ein Instrumententyp bezüglich der benötigten Behandlungszeit überlegen ist. Die Patientenpräferenz in Bezug auf die Wahl des Instrumentariums ist zu berücksichtigen. Kosteneffektivität wurde in diesen Studien nicht bewertet. Die meisten Studien wurden in gut kontrollierten Forschungsumfeldern an spezifisch ausgewählten Patientengruppen und unter Lokalanästhesie durchgeführt. 

Die Behandler sollten sich darüber im Klaren sein, dass neue Instrumente (zum Beispiel Mini-Instrumente) in den verfügbaren Studien nicht untersucht wurden. Die Wahl des Instruments sollte auf der Erfahrung, den Fertigkeiten und den Präferenzen des Behandlers zusammen mit der Patientenpräferenz beruhen.

| Quelle: Leitlinie, [DG PARO/DGZMK 2021]

Sind die Therapieergebnisse bei quadrantenweisem Vorgehen über mehrere Termine oder im Full-Mouth-Ansatz (innerhalb von 24 Stunden) besser?
Die subgingivale Instrumentierung wurde traditionell in mehreren Sitzungen (das heißt quadrantenweise) durchgeführt. Alternativ wurden sogenannte „Full-Mouth“-Protokolle vorgestellt. Diese beinhalteten ein- und zweizeitige Therapien innerhalb von 24 Stunden. Diesem Ansatz liegt die Überlegung zugrunde, dass bei einer zeitlich komprimierten Vorgehensweise das Risiko einer Reinfektion der instrumentierten Taschen durch parodontalpathogene Mikroorganismen aus den noch nicht instrumentierten Taschen vermindert werden könnte (Abbildung 4). Protokolle, die Antiseptika beinhalteten (Full-Mouth-Disinfection), wurden in der Analyse von Suvan et al. [2020] nicht berücksichtigt. Eingeschlossen wurden acht RCTs (n = 212) mit einem Follow-up von ≥ 6 Monaten. Die Zielgrößen waren TST-Reduktion (primärer Endpunkt), Gewinn an klinischem Attachment (CAL), BOP-Reduktion und Pocket Closure (sekundäre Endpunkte). Es wurden keine deutlichen Unterschiede zwischen beiden Therapiemodalitäten festgestellt. Die Evidenz wurde als stark und konsistent bewertet. Die Ergebnisse bestätigen eine aktuelle Cochrane-Übersicht [Eberhard et al., 2015].

Abb. 4: Möglichkeit der Reinfektion bereits subgingival instrumentierter parodontaler Taschen durch parodontale Pathogene aus noch nicht instrumentierten Bereichen beim quadrantenweisen Vorgehen. | Jervøe-Storm

Behandler sollten wissen, dass es Hinweise für systemische Auswirkungen (zum Beispiel akute systemische Entzündungsreaktionen) bei Anwendung der Full-Mouth-Protokolle gibt [Graziani et al., 2015]. Deshalb sollte solch einem Therapieansatz immer eine sorgfältige Beurteilung des allgemeinen Gesundheitszustands des Patienten vorausgehen [Sanz et al., 2020]. Die Patientenpräferenz bezüglich des therapeutischen Vorgehens ist zu berücksichtigen. Es liegt nur eine begrenzte Evidenz bezüglich der Kosteneffektivität der verschiedenen Behandlungsansätze vor.

2. INTERVENTION: ADJUVANTE PHYSIKALISCHE ANSÄTZE 

In einer systematischen Übersichtsarbeit haben Salvi et al. [2020] zwei relevante Fragen zu adjuvanten physikalischen Ansätzen bei der subgingivalen Instrumentierung adressiert:

Sind die Therapieergebnisse bei zusätzlicher Laserapplikation der alleinigen subgingivalen Instrumentierung überlegen?
Laser könnten eventuell die Ergebnisse der subgingivalen Instrumentierung verbessern, wenn sie ergänzend zur traditionellen Wurzeloberflächenbearbeitung verwendet werden. Abhängig von Wellenlänge und Einstellungen können manche Laser subgingivalen Zahnstein entfernen und üben antimikrobielle Effekte aus. Salvi et al. [2020] haben die Laser abhängig von ihren Wellenlängen in zwei Kategorien unterteilt: Laser mit einem Wellenlängenbereich von 2.780 bis 2.940 nm und von 810 bis 980 nm. Es war Evidenz aus fünf RCTs (n = 147) mit einem Follow-up von ≥ 6 Monaten und einer einmaligen Laserapplikation verfügbar. Berücksichtigt wurden nur RCTs mit der Angabe von mittleren TST-Änderungen. Die Studien unterschieden sich in Bezug auf Lasertyp, Spitzendurchmesser, Wellenlänge, Art der Parodontaltherapie, Anzahl der behandelten Flächen, Population und der Kombination dieser Parameter. Alles in allem liegt unzureichende Evidenz vor, um eine adjuvante Applikation dieser Laser zur subgingivalen Instrumentierung zu empfehlen. Die mit der adjuvanten Lasertherapie verbundenen zusätzlichen Kosten können nicht gerechtfertigt werden.

Sind die Therapieergebnisse bei adjuvanter antimikrobieller photodynamischer Therapie der alleinigen subgingivalen Instrumentierung überlegen?
Die adjuvante antimikrobiell, photodynamische Therapie (aPDT) wird eingesetzt, um die traditionelle Wurzeloberflächen-Dekontamination zu verbessern. Ein photosensibilisierender Farbstoff heftet sich an die normalerweise undurchlässige äußere Zellmembran gramnegativer Bakterien an. Dann wird Laserlicht genutzt, um sogenannte reaktive Sauerstoffspezies aus dem membrangebundenen Farbstoff zu aktivieren, was die Bakterien lokal zerstört. Es lag Evidenz aus fünf RCTs (n = 121) mit einem Follow-up von ≥ 6 Monaten und einer einmaligen aPDT-Applikation vor. In der Metaanalyse wurden nur RCTs mit Angaben zu mittleren TST-Änderungen berücksichtigt. Vorteile durch die adjuvante aPDT-Applikation wurden nicht beobachtet. Es wurde eine beträchtliche Heterogenität der Studien in Bezug auf Lasertyp, Photosensibilisator, Wellenlänge, Zeitpunkt der Anwendung, Art der Parodontaltherapie, Anzahl der behandelten Flächen, Population und die mögliche Kombination dieser Parameter identifiziert. 

Es bestand Konsens darüber, dass die mit der adjuvanten aPDT-Therapie verbundenen, zusätzlichen Kosten nicht gerechtfertigt werden können. Die Leitliniengruppe in Deutschland sieht allerdings weiteren Forschungsbedarf, um das Potenzial einer adjuvanten aPDT in der Parodontaltherapie durch gut konzipierte, randomisierte klinische Studien systematisch zu evaluieren. Zugleich wurde festgestellt, dass der Zulassungsstatus der bei der aPDT verwendeten Farbstoffe/Photosensitizer unklar ist.

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