MKG-Chirurgie

Der externe Sinuslift mit autologem Knochen

Den vielen Vorteilen von autologem Knochen als Augmentationsmaterial stehen als bekannte Nachteile insbesondere das zweite Operationsgebiet und die Verlängerung der Operationsdauer gegenüber. Der zusätzliche Zeitaufwand lässt sich jedoch mit Übung und Methodik auf etwa fünf bis zehn Minuten verkürzen. Der Beitrag zeigt am Patientenfall, warum der autologe Knochen weiterhin als Goldstandard gelten sollte und wie durch eine intraorale Entnahmetechnik ein biologisch hochwertiges Transplantat gewonnen werden kann.

Abb. 1: Präoperatives OPG Jürgen Schäfer

Die anamnestisch unauffällige 56-jährige Patientin erschien auf Überweisung ihres Hauszahnarztes mit dem Wunsch nach festsitzendem Zahnersatz zur Beratung in unserer Praxis. Die Patientin hatte schon vor einigen Jahren mehrere Implantationen in unserer Klinik durchführen lassen und lehnte einen herausnehmbaren Zahnersatz ab. Bei der intraoralen Befundaufnahme zeigte sich ein konservativ und prothetisch suffizient versorgtes Gebiss sowie eine Freiendsituation im zweiten Quadranten mit fehlenden Zähnen Regio 25–28 und eine Schaltlücke in Regio 36. Röntgenologisch konnte im Orthopantomogramm in Regio 25 und 26 eine Restknochenhöhe von 2,5 bis 3 mm festgestellt werden, wodurch ein externer Sinuslift nötig wurde, um die gewünschte Implantatversorgung zu realisieren. Nach ausführlicher Aufwands-, Kosten- und Risikoaufklärung stimmte die Patientin der Behandlung zu.

Präoperativ erfolgte eine antibiotische Abschirmung (Amoxicillin+Clavulansäure). Zuerst wurden eine krestale Schnittführung mit mesialer Entlastung von Regio 28 bis 24 durchgeführt und ein Mukoperiostlappen gebildet. Nach der initialen Osteotomie zur Implantatpositionierung erfolgten die Präparation des Kieferhöhlenfensters mittels Kugeldiamant und die Darstellung der Sinusmembran. Die Membran wurde mit Handinstrumenten angehoben und auf Unversehrtheit kontrolliert. Im Anschluss erfolgten die Implantatbohrungen entsprechend dem Herstellerprotokoll.

Das Knochentransplantat wurde retromolar im Bereich des rechten Kieferwinkels gewonnen. Nach paramarginaler Schnittführung und Darstellung des breiten Kieferkamms wurden mithilfe eines 6 mm breiten Trepanbohrers (Ustomed®, Tuttlingen, Deutschland) drei Knochenstollen entnommen. Anschließend folgte die Zerkleinerung in einer Knochenpresse (Ustomed®, Tuttlingen, Deutschland) zu einem eher nadelförmigen Augmentat.

Abb. 2: Postoperatives OPG | Jürgen Schäfer

Abb. 3: OPG drei Monate postoperativ | Jürgen Schäfer

Abb. 4: a: Schnittführung, b: Fräsen der Bohrmarkierungen, c: Präparation des Kieferhöhlenfensters mit Kugeldiamanten, d: Anheben der Schneiderschen Membran, e: Implantatbohrungen, f: retromolare Knochenentnahme mit Trepanbohrer, g: autologes Knochentransplantat, h: Augmentation der Kieferhöhle, i: inserierte Implantate | Martin Lissek

Abb. 5: Fall 1 (61 Jahre bei OP): präoperativ, postoperativ, Status nach 12 Jahren | Jürgen Schäfer

Mit diesen nadelförmigen Knochenstücken aus der Knochenpresse lässt sich selbst in Grenzfällen mit einer Restknochenhöhe im Bereich von 1 mm häufig eine zufriedenstellende Primärstabilität der Implantate erreichen, so dass bei der überwiegenden Mehrzahl der Operationen ein einzeitiges Vorgehen ermöglicht wird, was auch bei diesem Eingriff realisiert worden konnte. Es folgten die Insertion eines Implantats 4,1 x 10 mm (Straumann® Standard, Tissue Level) in Regio 25 und eines Implantats 4,8 x 10 mm (Straumann® Standard, Tissue Level) in Regio 26 (Straumann®, Basel, Schweiz) sowie ein Wundverschluss ohne Periostschlitzung und unter minimaler Spannung.

Essenziell in unserem Konzept ist eine intensive Nachbetreuung der Patienten in den folgenden Tagen. In der ersten Woche nach dem Eingriff, die die wichtigste Betreuungsphase darstellt, erschien die Patientin viermal. Dabei wurden der Heilungsverlauf, die Wundsekretbildung und das Schmerzniveau kontrolliert. Vor allem die retromolare Entnahmestelle neigte zur Bildung von Exsudaten, die eine potenzielle Wundheilungsstörung auslösen können. Diese wurden durch leichte Palpation aus der Wunde exprimiert. Die Patientin berichtete über ein Schmerzniveau, das mit dem einer einfachen Weisheitszahnentfernung zu vergleichen war. Die Nahtentfernung fand am zehnten postoperativen Tag statt. Die Abschlusskontrolle und die darauffolgende prothetische Versorgung durch den Hauszahnarzt erfolgten nach drei Monaten.

Diskussion

Die Technik des externen beziehungsweise lateralen Sinuslifts wurde erstmals 1977 von Tatum und nachfolgend von Boyle beschrieben – sie existiert dementsprechend schon seit über 40 Jahren [Pj und James, 1980; Boyle et al., 1985; Tatum, 1986]. Seitdem wird sie weltweit erfolgreich und äußerst vorhersagbar eingesetzt, um das vertikale Knochenangebot im Seitenzahnbereich des Oberkiefers zu vergrößern.

Im aktuellen ITI Treatment Guide zur Sinusbodenaugmentation wird der externe Zugang ab einem vertikalen Knochenangebot von weniger als 6 mm empfohlen [Chen et al., 2021]. Ob diese Empfehlung in Zeiten von (ultra-)kurzen Implantaten, stark konischen Gewinden oder Techniken wie der Osseodensification uneingeschränkt Bestand hat, sollte Gegenstand weiterer wissenschaftlicher Diskussionen sein [Cruz et al., 2018; Padhye et al., 2020]. Klar ist, dass der externe Sinuslift in Fällen mit starker Knochenatrophie meist die einzig mögliche Behandlungsoption darstellt.

Gegenstand vielfältiger wissenschaftlicher Studien war und ist die Wahl des Füllmaterials zur Augmentation. Wissenschaftlich beschrieben wurden autologe, allogene, xenogene und synthetische Materialien, die in den meisten Fällen zufriedenstellende Ergebnisse lieferten [Al-Nawas und Schiegnitz, 2014]. Möglich ist sogar der Verzicht auf ein Transplantat, wobei die Membran der Kieferhöhle vom inserierten Implantat angehoben wird, wie der Kollege Engelke in Ausgabe 11/2021 der zm anschaulich darstellen konnte [Engelke, 2021]. In der aktuellen S2k-DGZMK-Leitlinie „Implantologische Indikation für 
die Anwendung von Knochenersatzmaterialien“ wird allen erhältlichen Materialien eine Empfehlung ausgesprochen, was durch die Ergebnisse mehrerer Reviews unterstützt wird [Al-Nawas und Schiegnitz, 2014; Danesh-Sani et al., 2017]. Aktuellere systematische Übersichtsarbeiten kommen allerdings zu dem Ergebnis, dass autologer Knochen noch immer als der Goldstandard betrachtet werden sollte und signifikant bessere Ergebnisse in Bezug auf die Neuformation von Knochen erreicht [Raghoebar et al., 2019; Stumbras et al., 2019].

Die überlegenen biologischen Eigenschaften des autologen Knochens führen zu mehreren klinisch bedeutsamen Vorteilen: Da der Spender gleichzeitig der Empfänger ist, besteht absolute Unbedenklichkeit in Bezug auf Infektionen und immunologische Abstoßungsreaktionen. Dank verschiedener bioaktiver Moleküle wie beispielsweise BMPs (bone morphogenetic proteins), VEGF (vascular endothelial growth factor), OPG (Osteoprotegrin) sowie osteogenen Zellen wirkt autologer Knochen im Gegensatz zu allen anderen erhältlichen Materialien auch osteoinduktiv [Miron et al., 2013]. Dadurch ergibt sich eine signifikant schnellere Umbaurate des Knochens, was zu früheren Belastungsmöglichkeiten der Implantate und kürzeren Behandlungszeiträumen führt [Handschel et al., 2009].

Obwohl der autologe Knochen noch immer als der Goldstandard beim externen Sinuslift betrachtet werden kann, scheint er im Praxisalltag und in den Fortbildungskatalogen nicht den entsprechenden Anklang zu finden. So konnte eine Erhebung aus den USA zeigen, dass dort nur 15 Prozent der Kollegen überhaupt mit autologem Knochen arbeiten [Miron und Zhang, 2019]. Die Ursache dieser Zurückhaltung unter den implantologisch tätigen Kollegen ist für uns nur schwer nachvollziehbar. Das Argument, dass die Gewinnung des autologen Transplantats eine deutliche Verlängerung der Operationsdauer bedeutet, können wir kaum gelten lassen. Bei einer gewissen Übung wird die Operationsdauer nur unwesentlich verlängert. Eine Auswertung von 30 Filmmitschnitten von Operationen in unserer Praxis konnte zeigen, dass die Knochenentnahme vom ersten Schnitt im Kieferwinkel bis zur letzten Naht einen Zeitraum von fünf bis zehn Minuten in Anspruch nimmt.

Zusätzlich lässt sich durch die Verwendung von autologem Knochen das Misserfolgsrisiko im Augmentationsbereich verringern und damit der Behandlungserfolg erhöhen. Im Gegensatz zu Knochenersatzmaterialien kommt es praktisch nie zu einer Entzündung und Abstoßung des Augmentationsmaterials, was eine so schwerwiegende Destruktion des Knochens und Vernarbung der Schneiderschen Membran hervorrufen kann, dass eine Versorgung mit festsitzendem Zahnersatz nicht mehr realisierbar ist. Selbst eine Luxation von Knochen in den Sinus maxillaris über eine Membranperforation bedarf in den seltensten Fällen einer chirurgischen Intervention.

Die Erfahrung aus unseren Fortbildungen zeigt, dass viele Kollegen nach den ersten Praxisübungen positiv von der Simplizität des Prozederes überrascht sind. Der Griff zum fertig abgepackten Ersatzmaterial bleibt natürlich einfacher, rechtfertigt für uns jedoch nicht immer den Verzicht auf den Goldstandard. Dank der schnellen Umbaurate des autologen Transplantats kann die prothetische Versorgung schon nach drei bis vier Monaten beginnen.

Zu den bekannten Nachteilen von autologen Transplantaten gehören ein zweites Operationsgebiet, eine dadurch bedingte erhöhte Patientenmorbidität, eine Steigerung des Behandlungsrisikos sowie eine längere Operationsdauer. Bei der von uns präferierten Entnahmetechnik mittels Trepanbohrer muss vor allem die Schonung des N. alveolaris inferior beachtet werden.

In unserer Praxis werden beim externen Sinuslift im allergrößten Teil der Fälle Tissue-Level-Implantate verwendet. Der Hauptgrund ist die wissenschaftlich belegte überdurchschnittliche Periimplantitisresistenz [Derks et al., 2015; Buser et al., 2012; Buser et al., 1999; van Velzen et al., 2015]. Zusätzlich kann der tulpenförmige Implantathals bei Knochenangeboten von weniger als 1 mm vor einer Luxation des Implantats in die Kieferhöhle schützen.

Abb. 6: Fall 2 (60 Jahre bei OP): präoperativ, postoperativ, Status nach 12 Jahren | Jürgen Schäfer

Abb. 7: Fall 3 (58 Jahre bei OP): minimale Restknochenhöhe (< 1 mm) Regio 16 | Jürgen Schäfer

Entgegen der im Allgemeinen geforderten absoluten Spannungsfreiheit beim Wundverschluss entlasten wir den vestibulären Lappen in der Regel nicht und vernähen diesen unter minimaler Spannung. Wir sind uns bewusst, dass dies nicht den chirurgischen Grundsätzen entspricht. Es handelt sich jedoch um eine kalkulierte Vorgehensweise mit einem klaren Ziel. Hintergrund dieser Methode ist eine gewünschte Dehiszenz der Wundränder nach circa zwei bis vier Wochen. Die Patienten unterstützen diesen Vorgang, indem sie zwei Wochen postoperativ damit beginnen, durch reibende Bewegungen mit in CHX-Lösung getränkten Tupfern das OP-Gebiet zu bearbeiten. Sobald die Deckschrauben der Implantate sichtbar werden, putzen die Patienten mit einer mittelharten Handzahnbürste über denselben Bereich.

Dieses Vorgehen hat unserer Meinung nach zwei entscheidende Vorteile: Durch die Mikrobelastung beim Putzen werden Impulse vom Implantat auf den transplantierten Knochen übertragen, was die Durchbauung des Knochens im Sinne eines Preloads fördert. Zweitens entsteht durch die Wunddehiszenz in Verbindung mit der Reizung durch die Bürste eine feste, derbe Narbe um den polierten Implantatkragen, die im Laufe der Heilung kontrahiert. Diese Narbe scheint unserer Erfahrung nach einen wichtigen Beitrag zur Verhinderung einer zukünftigen Periimplantitis zu leisten und ihren Ursprung in einer verstärkten Keratinisierung der Gingiva zu haben, was schon 1972 experimentell untersucht wurde [Ian McKenzie, 1972]. Die unter Umständen auftretende ästhetische Einschränkung in nicht sichtbaren Kieferabschnitten wird in der Regel von den Patienten im Sinne der Haltbarkeit akzeptiert. Wir können diese Vorgehensweise nicht mit wissenschaftlichen Studien untermauern, sie hat sich jedoch in unserer Praxis über knapp zwei Dekaden hinweg als vorhersehbar und erfolgreich herauskristallisiert.

Daten aus unserer Praxis

In den vergangenen 19 Jahren wurden vom Koautor dieses Beitrags 900 externe Sinuslifts mit autologem Knochen in unserer rein ambulanten Klinik durchgeführt. Eine Auswertung der Daten zeigte primäre Misserfolgsraten von circa 1 Prozent. Wir konnten dreimal eine Verlagerung des Implantats in die Kieferhöhle beobachten, jeweils bei einer Restknochenhöhe unter 1 mm. Bei all diesen Fällen handelte es sich um einen doppelseitigen Sinuslift. Wir vermuten eine zu starke und zu frühe Belastung bei der Nahrungsaufnahme. Aus diesen Gründen sehen wir inzwischen bei dualen Sinuslifts und sehr geringer Restknochenhöhe von einem einzeitigen Vorgehen ab.

Bislang mussten wir acht unserer Implantate aufgrund einer zu weit fortgeschrittenen Periimplantitis entfernen. In drei dieser Fälle konnte ohne erneute Augmentation implantiert werden. Misserfolge bestehen in der Regel aus einer fehlenden Osseointegration der Implantate bei einem einzeitigen Vorgehen. Meist war die eigentliche Knochenaugmentation trotz der Implantatabstoßung erfolgreich, so dass eine erneute Implantation ohne Augmentation möglich ist. Die Reimplantation erfolgt nach der abgeschlossenen Durchbauung des Transplantats.

Abb. 8: Fall 4 (50 Jahre bei OP): minimale Restknochenhöhe Regio 27, präoperativ, postoperativ, Status nach 11 Jahren | Jürgen Schäfer

Abb. 9: Fall 5 (64 Jahre bei OP): präoperativ, postoperativ, Status nach 7 Jahren mit ausgebildeter Kompakta | Jürgen Schäfer

In OPGs von Fällen, in denen rein autolog transplantiert wurde, fällt unter Umständen eine Sinterung des Knochens um die Implantatspitze auf. Eine frühe Belastung der Implantate kann diesem Vorgang entgegenwirken. Die Hauptbelastung beim Kauvorgang trägt bekannterweise der Knochen im koronalen Drittel des Implantats, der Druck lässt Richtung apikal immer mehr nach [Himmlová et al., 2004]. An der Implantatspitze erfährt der Knochen unter Umständen dann keinerlei Belastung mehr und atrophiert dementsprechend, was jedoch zu keiner Verschlechterung der Prognose führt. Betont werden muss, dass diese „Inaktivitätsatrophie“ unsere persönliche Hypothese ist. Auch in der Literatur konnte allerdings bisher kein negativer Effekt auf die Implantatüberlebensrate festgestellt werden [Chen et al., 2021]. Unsere Erfahrung zeigt, dass dieser Effekt ab einer Implantatlänge über 10 mm signifikant zunimmt, so dass wir inzwischen nur Implantate mit einer maximalen Länge von 10 mm verwenden.

In den Abbildungen 6 bis 9 sind mehrere Fälle mit langem Beobachtungszeitraum dargestellt. Beachtenswert ist vor allem der zu beobachtende vollständige Umbau des Knochens inklusive der Ausbildung einer neuen Kompakta. Die augmentierten Bereiche sind nach wenigen Jahren nicht mehr als solche zu erkennen. Die Arbeit mit autologem Knochen ist insbesondere für die Patientengruppe interessant, die bevorzugt nach biologisch sicher verträglichen Behandlungen sucht. Dieser Trend nimmt unseren Beobachtungen nach stetig zu. n

Zum Patientenfall ist bei YouTube ein Operationsvideo verfügbar!

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