Was von der Hormonersatztherapie bleibt

Die Publikation „Effects of Estrogen plus Progestrin on Health-Related Quality of Life“ von Jennifer Hays, Houston (Tx./USA) et al. im New England Journal of Medicine (NEJM, Bd. 348, 2003, S. 1839-54) sowie der Kommentar dazu von Deborah Grady (ibid. S. 1835-1837) lassen eine recht präzise Abwägung des Nutzens und der Risiken einer Hormonersatztherapie zu. Diese bewegt sich in folgender Trias:

• Therapie der spezifischen Symptome der Menopause, wie Hitzewallungen und nächtliche Schweißausbrüche mit den dadurch verursachten Schlafstörungen, Verminderung der sexuellen Kompetenz und vorzeitigen Alterung;

• Vermeidung der Risiken des Hormondefizits, wie Kolonkarzinom, Osteoporose oder Herzinfarkt;

• Vermeidung möglicher Risiken der Therapie selbst, wie Schmierblutungen, Brustschmerzen oder Erhöhung kardiovaskulärer und onkologischer Risiken (zum Beispiel Schlaganfall, Herzinfarkt, Thrombose, Mamma-Ca).

Die Studie war primär darauf angelegt, die Veränderung in der Lebensqualität von postmenopausalen Frauen unter HRT im Vergleich zu Placebo zu messen, die aus präventivmedizinischen Gründen Hormone zu nehmen bereit waren. Die Frauen gehörten also nicht zur Gruppe der Frauen mit schwererer menopausaler Symptomatik (18 bis 20 Prozent aller Frauen in der Menopause). Dennoch gelang es, in der Subgruppenanalyse der jüngeren Frauen zwischen 50 und 54 (59) Jahren, die zu Beginn der Studie leichtere bis mittelschwere Beschwerden hatten, einen positiven Effekt der HRT zu erhärten, so dass die therapeutische Indikation der HRT weiterhin unumstritten bleibt, bis sich hier andere gleich effektive therapeutische Optionen eröffnen. Und eine Einschränkung: Die Studie erfasst lediglich die monophasische HRT, die in den USA üblich ist. In Deutschland wurde die HRT längst zyklisch weiterentwickelt, worauf im Kommentar eingegangen werden wird.

Die WHI randomisierte 16 608 postmenopausale Frauen, die ihren Uterus noch hatten. Das mittlere Alter der Frauen betrug 63 (50 bis 79) Jahre. 8 506 Frauen erhielten 0,625 mg konjugiertes Östrogen aus Stutenharn plus 2,5 mg Medroxyprogesteronacetat als Fixkombination, 8 102 Frauen erhielten Placebo. Die Messungen der Lebensqualität erfolgten nach einem Jahr und bei 1 511 Frauen auch nach fünf Jahren.

Abb. 1 zeigt nun graphisch die Ergebnisse der Studie nach einem Jahr. Legt man die von den Autoren gezogenen Grenzwerte für die klinische Relevanz von statistisch signifikanten Differenzen zugrunde, so hatte die HRT-Therapie keinen Effekt auf den allgemeinen Gesundheitszustand, die Vitalität, geistige Gesundheit, auf depressive Symptome oder sexuelle Zufriedenheit. Einen statistisch zu sichernden Nutzen, der aber unterhalb der Stufe für eine klinische Relevanz war, fand sich für Schlafstörungen, körperliche Leistungsfähigkeit und Schmerzen. Auch diese Vorteile waren in der wesentlich kleineren Gruppe, die über fünf Jahre verfolgt werden konnte, nicht mehr zu sichern.

Bei Frauen, die im Alter zwischen 50 und 59 Jahren in die Studie eintraten und menopausale Beschwerden angaben, verbesserten sich die vasomotorischen Symptome (Hitzewallungen, Schweißausbrüche und dadurch Schlafstörungen) unter HRT deutlich: Es handelte sich um 1 072 Frauen in der Verum- und 974 Frauen in der Placebo-Gruppe. Nach einem Jahr waren die Hitzewallungen bei 76,7 Prozent in der Verumund 51,7 Prozent in der Placebo-Gruppe gebessert. Die nächtlichen Schweißausbrüche besserten sich bei 71,0 beziehungsweise 52,8 Prozent der teilnehmenden Frauen. Diese Verbesserungen erschienen jedoch bei der auf andere Parameter ausgerichteten Erhebung der Lebensqualität nicht als statistisch zu sichernder Vorteil.

Betrachtet man die Frauen mit Beschwerden, die zu Studienbeginn erst 50 bis 54 Jahre alt waren, so finden sich statistisch signifikante Verbesserungen auch für die Parameter „soziale Kompetenz“ und „sexuelle Zufriedenheit“.

Die in der vorausgehenden WHI-Studie erhobenen Risiken durch die HRT betragen in der Verumgruppe im Vergleich zu Placebo zwei schwere Nebenwirkungen pro 1 000 Frauen während eines Jahres Therapie und eine schwere Nebenwirkung pro 100 Frauen nach fünf Jahren Therapie. Der Nutzen der HRT durch Vermeidung von Hüftfrakturen oder eines Kolonkarzinoms ist dagegen geringer.

Argumentieren lässt sich jedoch aus der bislang noch unübertroffen effektiven Wirkung der HRT auf die menopausalen Beschwerden, wie Grady betont. Man erwartet, dass jede zweite bis fünfte Frau, die in die Menopause kommt, derartige mittelgradig bis schwer auftretende Symptome hat. Schwere, quälende Symptome finden sich bei mehr als 20 Prozent der Frauen.

Bei diesen Frauen, so haben mehrere ausgezeichnete Studien bewiesen, lässt sich die Situation durch HRT in wenigen Monaten signifikant verbessern. Mehr als 80 Prozent profitieren dann durch Verminderung der Häufigkeit und Schwere der Hitzewallungen sowie Schweißausbrüche und damit auch der Schlafstörungen.

Wichtig ist auch, dass bei dieser Gruppe jüngerer postmenopausaler Frauen nach der WHI-Studie das Risiko einer schweren Nebenwirkung des Verums pro Jahr unter einem Promille liegt.

Daher empfiehlt der Kommentar im NEJM, Frauen in der Menopause früh und kurzzeitig mit Hormonen zu behandeln, wenn sie unter der eintretenden Menopause leiden. Die Dosierung sollte aufsteigend titriert werden. Schon nach wenigen Monaten sollte überprüft werden, ob die Behandlung noch angemessen ist.

Die längerfristige Prophylaxe von Frakturen sollte mit herkömmlichen Mitteln (Vitamin D plus Kalzium hoch dosiert, Bisphosphonate) erfolgen. Kardiovaskuläre Risiken können durch Rauchverzicht, Gewichtsabnahme und Thrombozytenaggregationshemmer (niedrig dosiertes ASS) minimiert werden.

Die Studie bringt einerseits eine dankenswertere weitere Klärung im Streit um den präventiven Nutzen einer HRT.

Anderseits ist festzuhalten, dass die WHIGruppe ausschließlich Frauen untersucht hatte, die sich einen präventiven Nutzen durch die Behandlung versprachen. Wie schon gesagt, fanden sich jene Frauen nicht darin, die wegen schwerer menopausaler Beschwerden meinten, auf Hormone nicht verzichten zu können.

Ebenso fehlen jene Frauen, die einfach noch eine gewisse Zeit die Lebensqualität der prämenopausalen Epoche ihres Lebens erhalten wollten. Bei diesen Frauen gibt es doch eine Menge Hinweise auf Verbesserung der Straffheit der Haut, auf die Libido und sexuelle Funktion, auf die geistige und körperliche Fitness allgemein. Diese Effekte sind aber ebenso wenig in großen prospektiven Studien erforscht wie die Wirkung der zyklischen Gabe von reinen Östrogenen in Abwechslung mit der Östrogen-Gestagen- Kombination, wie sie sich in Deutschland durchgesetzt hat.

Leider wird diese Therapie-Variante, obwohl in der europäischen Perzeption der ersten WHI-Ergebnisse immer wieder diskutiert, auch von den Autorinnen der zweiten Arbeit nicht aufgegriffen.

Bleibt für uns festzuhalten, dass die Therapie der menopausalen Beschwerden noch immer mit Hormonpräparaten zu erfolgen hat, dass sich aber eine präventive Indikation erst begründen lassen wird , wenn sich eine abweichende Risikoabschätzung für die zyklischen Präparate durch adäquate Studien belegen lässt.