Videoendoskopie des Darmes

Es ist keine Utopie mehr: Bei der Abklärung von Magen-Darm-Beschwerden könnte das lästige und unangenehme Schlauchschlucken in einigen Bereichen bald schon passé sein. Denn die „ endoskopische Untersuchung“ ist, wie erste Erfahrungen zeigen, auch mittels einer kleinen Kamera möglich, die als Kapsel geschluckt wird und Bilder aus dem Magen-Darm-Trakt liefert, die anschließend genauestens unter die Lupe genommen werden können. Die neue Untersuchung eröffnet den Gastroenterologen zudem eine Art „black box“, nämlich den mittleren Dünndarm, der endoskopischen Untersuchungen bislang kaum zugänglich war.

„Videoendoskopie“ oder auch „Kapselendoskopie“, so lauten die Fachbegriffe für das neue, fortschrittliche Verfahren. Es ergänzt die bisherigen Methoden bei der Abklärung gastrointestinaler Läsionen und Beschwerden, wie die herkömmliche endoskopische Untersuchung, aber auch die Sonographie, die Radiologie und die Szintigraphie.

Inzwischen wurde eine Miniatur-Videokamera entwickelt und ist seit dem Jahre 2001 offiziell durch die Gesundheitsbehörden für die Diagnostik zugelassen. Sie ist knapp drei Zentimeter groß und damit kaum größer als eine Tablette und kann weitgehend problemlos geschluckt werden. Die Kapsel enthält eine Batterie, eine Lichtquelle, ein Aufzeichnungssystem und eine Übertragungseinheit, mit deren Hilfe die aufgenommenen Bilddaten auf eine Telemetrieeinheit übertragen werden, welche der Patient ähnlich dem Gerät zur Langzeit-EKG-Messung direkt am Körper trägt. Das System kann laut Professor Dr. Christian Ell, Wiesbaden, dank ultraschneller aus der Mobiltelefontechnik bekannter GPRS-ähnlicher Datenübertragung zwei Farbbilder pro Sekun de aus dem Körperinneren an einen auf dem Körper selbst angebrachten Empfänger senden.

Die Endoskopie-Kapsel wird, nachdem sie geschluckt wurde, auf natürlichem Wege über die Peristaltik des Magen-Darm-Traktes durch dessen verschiedene Abschnitte transportiert, was je nach individueller Situation etwa fünf bis acht Stunden dauert. Sie kann dabei durch ein neuartiges Ortungssystem genau lokalisiert werden, was eine Zuordnung der Bilder zu bestimmten Darmregionen erlaubt. Analog der Situation bei einer Langzeit-EKG-Messung kann der Patient in dieser Zeit seinen ganz normalen, alltäglichen Tätigkeiten nachgehen. Die Kamera gelangt dabei schließlich ins Kolon und wird auf natürlichem Wege ausgeschieden. Sie enthält keine gespeicherten Daten und ist nicht wieder verwendbar.

Der entscheidende Fortschritt der neuen Untersuchungsmethode liegt darin, dass das Verfahren den Patienten kaum belastet und auch die lästige Darmvorbereitung nicht erforderlich ist. Die Patienten müssen lediglich für etwa zwölf Stunden nüchtern bleiben. Die Methode ist ambulant durchführbar und erlaubt praktisch die Inspektion aller Magen-Darm-Bereiche.

Eine der zentralen Anwendungen der Kapselendoskopie ist die Abklärung unklarer Blutungen im Magen-Darm-Trakt. Bei 21 von 26 am Klinikum Ludwigshafen mit entsprechender Verdachtsdiagnose untersuchten Patienten fanden sich dabei bis dato nicht entdeckte Läsionen, was nach Privatdozent Dr. Henning E. Adamek bei knapp der Hälfte der Patienten zu einer Änderung des diagnostischen und therapeutischen Procedere führte.

Eine wesentliche Indikation für die Videoendoskopie ist nach Adamek daher die Abklärung von Dünndarmblutungen, die mit den herkömmlichen endoskopischen und radiologischen Verfahren nicht genau zu eruieren sind. Allerdings muss das neue Verfahren noch evaluiert werden und es laufen derzeit entsprechende Vergleichsstudien. Keine Indikation besteht nach Angaben des Mediziners vorerst, wenn eine endoskopische Untersuchung indiziert ist, der Patient diese aber ablehnt, weil er keinen Schlauch schlucken möchte.

Eine zweite Domäne der Endoskopie ist die Diagnostik von Tumoren und das gilt auch für die Videoendoskopie. Das Verfahren liefert auch in diesem Bereich neue Möglichkeiten und das direkt in mehreren Dimensionen. So lassen sich verdächtige Darmregionen durch die in die modernen Videokameras eingebaute Zoom-Technik erheblich genauer betrachten als bei herkömmlichen Verfahren.

Fokale Läsionen sind außerdem durch Zusatzverfahren genauer zu untersuchen. Denn die histologische Analyse verdächtiger Darmregionen war bislang nur durch eine Biopsie möglich, doch die Entnahme des Gewebes konnte nicht exakt gesteuert werden. Das beinhaltete zwangsläufig Probleme bei der Entdeckung fokaler Läsionen. Fortschritte bietet die Videoendoskopie in diesem Bereich durch einen kleinen, nur rund einen Millimeter großen Videochip, der hinter die Optik geklemmt wird, und mit dessen Hilfe sich bei der elektronischen Nachbearbeitung der Videobilder auch kleinste fokale Läsionen analysieren lassen, ein Zusatzverfahren, das als Strukturanhebung bezeichnet wird.

Neben der Abklärung von Blutungen und der Fahndung nach Tumoren kommt der Kapselendoskopie auch Bedeutung bei der Diagnostik im Rahmen chronisch entzündlicher Darmerkrankungen zu. Indikationen bestehen ferner bei der Abklärung einer Zöliakie sowie bei Schmerzmittel-induzierten Dünndarmläsionen, bei der familiären Polyposis sowie bei Patienten mit Dünndarmtransplantation. Vorteile bietet das Verfahren zudem bei der Untersuchung von Kindern mit Verdacht auf eine Erkrankung des Dünndarms.

Allerdings sind dem Verfahren auch Grenzen gesetzt und es gibt noch einige Hürden zu bewältigen. So darf die Videoendoskopie nicht angewandt werden bei Stenosen im Magen-Darm-Bereich, da Verengungen den Transport der Kapsel behindern oder sogar unmöglich machen können. Besteht der Verdacht auf eine Stenose, wie dies etwa bei Morbus Crohn-Patienten oft der Fall ist, so sollte dies zuvor durch eine Kontrastmittel-Röntgenuntersuchung ausgeschlossen werden. Weiter bestehen Kontraindikationen bei Patienten mit Herzschrittmachern oder anderen elektromedizinischen Implantaten sowie bei Schwangeren, da bei beiden Gruppen noch keine klinischen Erfahrungen vorliegen.

Problematisch ist ferner, dass während der Untersuchung die Sicht durch Darminhalt oder Flüssigkeit behindert werden kann, da keine Möglichkeit besteht, den Darm zu spülen oder Flüssigkeit abzusaugen. Die Kapsel kann in ihrer Lokalisation (noch) nicht gesteuert werden, sie ist in ihrem Transport von der individuellen Anatomie und Motilität des Magen-Darm-Traktes abhängig. Damit wird die Bildauswahl zwangsläufig zufällig. An entsprechenden Methoden zur Steuerung der Videokapsel aber wird gearbeitet. Nachteilig ist ferner, dass Biopsien nicht möglich sind, dass also, anders als bei der herkömmlichen Endoskopie, in verdächtigen Regionen kein Material für eine spätere histologische Untersuchung entnommen werden kann. Auch therapeutische Eingriffe, wie das Abtragen von Polypen, sind, anders als bei der konventionellen Endoskopie, nicht möglich.

Außerdem ist derzeit trotz Zeitrafferfunktion der Zeitaufwand bei der Auswertung der Untersuchung noch recht hoch. Er liegt bei ungefähr zweieinhalb Stunden, wie Dr. Andrea May, Wiesbaden, bei der Tagung der Deutschen Gesellschaft für Verdauungsund Stoffwechselkrankheiten in Bonn erläuterte.

Hinzu kommt, dass die Kosten für die Videoendoskopie bisher nur in Ausnahmefällen von den Krankenkassen übernommen werden, das Verfahren gilt noch als experimentell. Die Kapsel selbst ist nur einmal zu nutzen und kostet rund 500 Euro. Die Kosten für die Untersuchung sowie die Auswertung kommen hinzu.

Ein weiteres innovatives Verfahren, das die gastroenterologische Diagnostik revolutioniert, ist die Färbeendoskopie, auch Chromoendoskopie genannt. Sie erlaubt es, Tumore besser und vor allem frühzeitiger als bisher zu erfassen. Bei diesem Verfahren werden im Rahmen der endoskopischen Untersuchung im Bereich verdächtiger Areale Farblösungen, wie die Lugol’sche Lösung, aufgesprüht, welche von neoplastischen Zellen nicht aufgenommen werden. Dadurch lässt sich Tumorgewebe von gesundem Gewebe abgrenzen: Färbt sich die Region einheitlich, so macht das tumoröse Veränderungen unwahrscheinlich. Zeigen sich jedoch Bereiche mit fehlender Fär bung, so liegt der Verdacht auf einen Tumor nahe.

Eine Indigokarminfärbung hingegen sorgt dafür, dass das betrachtete Gewebe sehr viel plastischer erscheint. Dadurch lassen sich auch flache und sogar eingesunkene Adenome gut erkennen, ein wichtiger Aspekt, nachdem Studien in Japan gezeigt haben, dass rund zwei Drittel dieser Adenome bereits neoplastisch verändert sind. Sie sind damit ebenso riskant wie gestielte Polypen, von denen bereits seit langem bekannt ist, dass sie eine Karzinomvorstufe darstellen.

Detaillierte Studien belegen, dass die Sensitivität des Verfahrens, also die richtige positive Vorhersagekraft, für herkömmliche Untersuchungen bei 28 Prozent liegt und durch die Anwendung der Chromoendoskopie sowie der Zoomtechnik und der Strukturanhebung auf 69 Prozent gesteigert wird. Konkret bedeutet das jedoch, dass die diagnostische Sicherheit erhöht und weit mehr Tumore als bisher erfasst werden. Andererseits ersetzt ein Verfahren mit einer Sensitivität von 69 Prozent noch nicht die Histologie als bisherigen Goldstandard bei der Tumordiagnostik.

Allerdings wird intensiv an Weiterentwicklungen gearbeitet, um die Sensitivität und auch die Spezifität der Video- und der Chromoendoskopie weiter zu steigern. So gibt es Versuche, durch die Bestrahlung mit monochromatischem Licht, das in dysplastischem Gewebe anders fluoresziert als in gesundem Gewebe, die Differenzierungsmöglichkeiten zu erweitern. Ein weiteres Verfahren ist die so genannte „Laser scanning Photocal Microskopy“, bei der das Gewebe mit einer Argon-Laser gescannt wird und das quasi die histologische Untersuchung nachahmt.

Schon jetzt aber liegen die Vorteile der Chromoendoskopie nach Ell klar auf der Hand: Denn die Tumore sowie deren Vorstufen lassen sich weit frühzeitiger erfassen und damit oft ohne große Operation im Rahmen der endoskopischen Untersuchung entfernen und das bei zugleich besseren Heilungschancen.

Damit aber geben sich die Experten noch nicht zufrieden, sie arbeiten ferner daran, Tumorgewebe auf endoskopischem Wege direkt durch biologische Faktoren von gesundem Gewebe zu unterscheiden, ein Verfahren, das auch als „Bioendoskopie“ bezeichnet wird.

Die Wissenschaftler nutzen dabei die Erkenntnis, dass Tumorzellen vermehrt Kathepsin B sowie Metalloproteasen bilden. Sie haben eine Verbindung entwickelt, die lediglich dann fluoresziert, wenn sie mit Kathepsie B in Berührung kommt, ein Trick, mit dessen Hilfe sich Tumorzellen im Magen-Darm-Trakt somit während der endoskopischen Untersuchung direkt zum Leuchten bringen und damit sichtbar machen lassen. Mit Hilfe solcher „Kathepsin-Sonden“ werden somit selbst kleinste Adenome diagnostizierbar.

Nicht nur das Schlucken des Schlauches bei der Spiegelung von Magen und Dünndarm, sondern auch die Dickdarmspiegelung, also die Koloskopie, ist eine von vielen Patienten gefürchtete Untersuchungsmethode. Deshalb wird auch in diesem Bereich intensiv an der Entwicklung von Alternativen gearbeitet. In Frage kommen beispielsweise bildgebende Verfahren, wie die Computertomographie oder Kernspintomographie, die zunehmend auch das Darminnere abzubilden vermögen und daher auch als „virtuelle Koloskopie“ bezeichnet werden.

Allerdings fürchten die meisten Patienten nicht nur die koloskopische Untersuchung selbst, sondern auch die Vorbereitung in Form der konsequenten Darmreinigung.

Die virtuelle Koloskopie ist deshalb bislang noch keine echte Alternative zur herkömmlichen Darmspiegelung. Zwar lassen sich mit hochauflösenden Geräten inzwischen durchaus Polypen aufspüren, anders als bei der Koloskopie können diese aber nicht im gleichen Untersuchungsgang entfernt werden. Im Falle eines positiven Befundes bedeutet dies jedoch, dass der Patient zweimal die Prozedur der Darmreinigung über sich ergehen lassen muss, und zwar zum einen bei der Kernspinuntersuchung und zum anderen bei der späteren Koloskopie, bei der der entdeckte Polyp dann abgetragen wird. Ganz unabhängig von der Strahlenbelastung dürfte die virtuelle Koloskopie somit solange keine echte Konkurrenz zur herkömmlichen Darmspiegelung darstellen, solange es nicht möglich ist, Stuhlpartikel sicher von Polypen zu unterschieden. Sollte dies allerdings gelingen, so könnte das Verfahren als Voruntersuchung und damit möglicherweise auch als bessere Screeningmethode auf verdächtige Polypen im Dickdarm avancieren.

Hinweis:

Mit der Kapselendoskopie beschäftigen sich inzwischen zahlreiche Zentren in Deutschland. Sie sind im Internet aufgeführt unterwww.arztliste.givenimaging.com