Fortbildung Regenerative Therapien

Regeneration des Knochens – präimplantologische Augmentationstechniken

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Marco Rainer Kesting
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Je nach Defektkonfiguration stehen unterschiedliche Materialien und Techniken in der präimplantologischen Chirurgie zur Verfügung. Dieser Beitrag stellt die Möglichkeiten der Augmentation sowie zur Gewinnung autologen Knochens vor. Die Kasuistik zeigt die Behandlung eines Patienten mit einem ausgeprägten vertikalen Knochendefizit im Bereich des anterioren Unterkiefers nach Resektion eines Plattenepithelkarzinoms.

Die Insertion dentaler Implantate ist eine etablierte Methode zur funktionellen und ästhetischen Rehabilitation des teilbezahnten oder zahnlosen Gebisses. Um eine Exposition der Implantatoberfläche aufgrund einer zu geringen Dicke der buccalen Knochenlamelle im Verlauf zu vermeiden, können augmentative Maßnahmen zur Optimierung der Knochenquantität vor oder während der Implantatinsertion durchgeführt werden [Monje et al., 2019; Yoda et al., 2017].

Hierbei gilt es, die medizinischen Einflussfaktoren, die eine erhöhte Komplikationsrate beziehungsweise eine geringe Knochenneubildungsrate zur Folge haben können, in Erwägung zu ziehen und gemeinsam mit dem Patienten eine Risiko-Nutzen-Abwägung durchzuführen. Eine Reihe von Studien konnte zeigen, dass insbesondere Rauchen, anamnestische Parodontopathien und ein schlecht eingestellter Diabetes mellitus mit einer verringerten Erfolgsrate einhergehen können [Wagner et al., 2022; Sakkas et al., 2018]. Ferner gilt es, weitere Risikofaktoren wie den Zustand nach einer Bestrahlung im Kopf-Hals-Bereich oder die Einnahme von Antiresorptiva, Serotonin-Wiederaufnahmeinhibitoren (SSRI) und Protonenpumpeninhibitoren (PPI) zu eruieren, da auch diese Umstände/Medikamente sich negativ auf das Augmentationsergebnis auswirken können [Carr et al., 2019; Shugaa-Addin et al., 2016; Schiegnitz et al., 2022; Stavropoulos et al., 2018; Chrcanovic et al., 2017a, 2017b].

Erfolgen die knochenaufbauenden Maßnahmen während der Implantatinsertion, entspricht dies einem einzeitigen Vorgehen. Gering ausgeprägte Konturaugmentationen, Dehiszenzdefekte, aber auch Fenestrationen stellen hierbei mögliche Indikationen eines einzeitigen Vorgehens dar [Troeltzsch et al., 2016].

Bei fortgeschrittener Resorption, die bei der Einbringung des Implantats mit einer langstreckigen beziehungsweise mehrwandigen Exposition der Implantatoberfläche oder ohne sichere Primärstabilität einhergeht, ist ein zweizeitiges Vorgehen angezeigt. Die Augmentation ist hierbei erforderlich, um sowohl angemessen dimensionierte Implantate einzubringen als auch um passende Bedingungen für eine ästhetische und funktionelle Implantatprothetik zu schaffen. Die Einbringung des Implantats erfolgt hierbei in einem separaten Eingriff nach Konsolidierung des Augmentats.

Defektklassifikation

Die präimplantologische Rekonstruktion kann in unterschiedlichen klinischen Defektkonfigurationen erforderlich sein und den Chirurgen mit unterschiedlichen Herausforderungen konfrontieren. In diesem Zusammenhang lässt sich der vorliegende Defekt anhand der Klassifikation von Terheyden et al. beschreiben, die das charakteristische Resorptionsverhalten des Alveolarkamms nach Zahnextraktion berücksichtigt [Terheyden, 2010]. Die Defekttypen sind danach in vier Viertel unterteilt, die den Umfang des bestehenden Knochenverlusts in Beziehung zur Position des künftigen Implantats setzen. Eine initiale Resorption des kresto/vestibulären Alveolarfortsatzes (1/4-Defekt, weniger als 50 Prozent der vorgesehenen Implantatlänge) ist hierbei gefolgt von einer anhaltenden buccalen Resorption (2/4-Defekt, mehr als 50 Prozent der vorgesehenen Implantatlänge), bevor der Alveolarkamm durch Resorption der oralen Anteile partiell (3/4-Defekt) und schließlich total (4/4-Defekt) verloren geht. Das Modell lässt sich auf Einzelzahnlücken, ausgedehnte Lücken, Freiendsituationen und auch einen zahnlosen Kiefer anwenden.

Darüber hinaus kann die Klassifikation eines Defekts beziehungsweise das Ausmaß einer Augmentation dahingehend bewertet werden, ob der geplante Eingriff sich innerhalb der „knöchernen Hülle“ („bony envelope“) oder bis außerhalb der knöchernen Kontur erstreckt. Besteht die Indikation zur Augmentation außerhalb des „bony envelope“, wird in der Regel ein zweizeitiges Vorgehen empfohlen.

Der Kontinuitätsdefekt, der die Folge eines Traumas oder der Resektion eines Tumors sein kann, nimmt eine Sonderstellung ein und wird häufig zweizeitig, das heißt nach Rekonstruktion mit einem mikrovaskulären Transplantat (mikrovaskuläres Fibula-, Beckenkamm- oder Scapulatransplantat), implantologisch versorgt.

Autologe Knochenentnahme bei ausgeprägten Augmentationen

Aufgrund seiner osteoinduktiven, osteokonduktiven und genetischen Eigenschaften besitzt der autologe Knochen im Vergleich zu Knochenersatzmaterialien ein höheres regeneratives Potenzial, so dass dessen Anwendung bei ausgeprägten Augmentationsvolumina einen hohen Stellenwert besitzt und als biologischer Goldstandard anerkannt ist [Bauer und Muschler, 2000].

Je nach Defektgröße können hierbei intraorale (bis 5 mm) oder extraorale Spenderregionen (mehr als 5 mm) gewählt werden. Beliebte enorale Entnahmeregionen sind der horizontale beziehungsweise der aufsteigende Unterkieferast oder die Mentalregion [Sittitavornwong und Gutta, 2010]. Die Knochenmenge, die im Rahmen einer Implantatbohrung oder bei mit Knochenschabern gewonnenen Knochenspänen anfällt, ist gering und spielt daher in der präimplantologischen Chirurgie eine eher untergeordnete Rolle. Die Entnahme von enoralem autologem Knochen kann unter Lokalanästhesie erfolgen, wohingegen die extraorale Knochenentnahme in der Regel in Intubationsnarkose erfolgt.

Patientenfall

Nach Resektion der krestalen Anteile des Unterkiefers im Sinne einer Kastenresektion zusammen mit Anteilen des anterioren Mundbodens und der Zunge aufgrund eines Plattenepithelkarzinoms stellte sich der 65-jährige Patient nach Abschluss einer adjuvanten Brachytherapie in einem guten Allgemein- und Ernährungszustand mit dem Wunsch nach einer implantatprothetischen Versorgung des anterioren Unterkiefers von Regio 34–45 vor. Der klinische und der radiologische Befund zeigten eine dehiszenzfreie Situation, ohne Anhalt für eine Osteoradionekrose bei suffizienter weichgewebiger Deckung des knöchernen Defekts durch ein fasziokutanes Radialis-Transplantat (Abbildungen 1 und 2).

Abb. 1: Postoperative Panoramaschichtaufnahme bei Zustand nach Kastenresektion aufgrund eines Plattenepithelkarzinoms im Bereich des anterioren Unterkiefers von Regio 34–45 | UK Erlangen

Abb. 2: Dehiszenzfreie enorale Situation bei Zustand nach Defektdeckung mittels fasziokutanem Radialis-Transplantat | Tobias Möst

 

Obwohl die Restknochenhöhe die Insertion dentaler Implantate erlaubt hätte, wäre die funktionelle und ästhetische implantatprothetische Rehabilitation aufgrund einer starken kaudalen Position der Implantate erschwert gewesen, so dass bei guter weichgewebiger Situation die Entscheidung für eine Auflagerungsosteoplastik mit mehreren kortikospongiösen Blöcken aus dem Becken fiel (Abbildungen 3 und 4).