Der Intraoralscanner im Prophylaxeprogramm

Den Grundstein für die moderne zahnärztliche Prävention legte der schwedische Forscher Per Axelsson. Er gilt als Pionier der primären Prävention oraler Erkrankungen bei Erwachsenen und leitete mit seinen Studien den Paradigmenwechsel „Vorsorgen statt Versorgen“ ein [Axelsson und Lindhe, 1978; 1981]. Über einen Zeitraum von 30 Jahren konnte er mit dem sogenannten Karlstad-Modell zeigen, dass eine verbesserte Mundhygiene durch regelmäßige Instruktion sowie regelmäßige professionelle Zahnreinigung (PZR) das Wiederauftreten von Zahnerkrankungen wirksam verhindern kann [Axelsson et al., 2004].

Basierend auf diesen Erkenntnissen verglich die Arbeitsgruppe von Hugoson et al. [2007] verschiedene Arten von Prophylaxeprogrammen miteinander und konnte zeigen, dass eine individuelle Beratung, Instruktion und ein anschließendes Hands-on-Training zu den besten Ergebnissen bei der Plaquereduktion führen. Dabei waren Kontrolltermine alle zwei Monate über mehrere Jahre hinweg (wie im Karlstad-Modell) nicht zwangsläufig effektiver als mehrere anfängliche Prophylaxesitzungen, gefolgt von einem jährlichen Kontrolltermin. Sie betonen aber auch, dass das optimale Zeitintervall von verschiedenen Faktoren, etwa dem individuellen Karies- und Parodontitisrisiko, den Mundhygienegewohnheiten und der Wirksamkeit früherer Prophylaxesitzungen, abhängt.

Die heutigen Präventionsstrategien beruhen auf diesen Ergebnissen, allerdings zeigten die retrospektiven Auswertungen des Prophylaxeprogramms an der Universität Gießen, dass sich das Inanspruchnahmeverhalten der Patientinnen und Patienten im Laufe der Jahre verändert hat. Wurden anfangs einzelne Module mit unterschiedlichen Inhalten in kurzen Abständen wahrgenommen, stand später das Mundhygienemodul mit PZR in größeren Zeitabständen im Vordergrund. Die Patienten „konsumierten“ die professionelle Zahnreinigung und die Plaquewerte stagnierten oder verschlechterten sich sogar, speziell bei denjenigen, die mit guter Mundhygiene in das Programm einstiegen [Ganß et al., 2019]. Möglicherweise wiegt die regelmäßige PZR die Patienten in falscher Sicherheit. Zu diesem Ergebnis kamen auch Hugoson et al. [2007], in deren Studie die Patienten nach drei Jahren mit einem Instruktionsprogramm mit PZR signifikant mehr Plaque aufwiesen als die gleiche Instruktionsgruppe ohne PZR (Anzahl plaquebedeckter Zahnflächen: 22,1±21,1 vs. 12,9±12,2).

Intraoralscanner haben sich in den vergangenen Jahren zu einem innovativen Tool entwickelt, das viele Bereiche der Zahnmedizin unterstützt. Neben der digitalen Abformung [Aswani et al., 2020; Schmidt et al., 2022] stehen mittlerweile zahlreiche Zusatzfunktionen wie die Kariesdiagnostik [Schlenz et al., 2022], das Monitoring der Zahnhartsubstanz [Schlenz et al., 2023], die Simulation von Zahnbewegungen [Kook et al., 2019], die Visualisierung von Behandlungsergebnissen, aber auch die platzsparende und dauerhafte Dokumentation des Zahnstatus zur Verfügung.

Seitdem die Möglichkeit besteht, farbige Scans zu erzeugen, ist nun auch der Einsatz zur Darstellung [Doi et al., 2021] und zum Monitoring der Mundhygiene möglich. Die Scanqualität ist mittlerweile so hoch, dass die Aufnahmen nahezu fotorealistisch sind und auch kleine Plaquemengen gut dargestellt werden können [Giese-Kraft et al., 2022]. Dies macht den Einsatz von Intraoralscannern besonders als Beratungs- und Motivationsinstrument in Prophylaxeprogrammen außerordentlich interessant.

Dazu werden die Zähne wie üblich mit Plaquerevelatoren angefärbt und anschließend mit dem Intraoralscanner digitalisiert. Danach können die Patienten ihre Mundhygienesituation in bewegter 3-D-Ansicht durch Drehen der Zahnbögen im dreidimensionalen Raum betrachten und erleben. Hierdurch ist es möglich, die Gesamtheit aller Zahnflächen ohne limitierende Faktoren, wie zum Beispiel die Zunge, die Wange oder eine eingeschränkte Mundöffnung, anschaulich und detailgetreu darzustellen. Damit wird die habituelle Plaque, die nach der häuslichen Mundhygiene verblieben ist, auch in bisher schwer erkennbaren Bereichen deutlich sichtbar. Dazu zählen insbesondere alle vestibulär-distalen und alle oralen Flächen (Abbildung 1).

Mit wiederholten Intraoralscans kann der Erfolg von Mundhygieneinstruktionen sehr gut beurteilt werden. Diese visuelle Rückmeldung macht Mundhygienezustände greifbarer und eindrücklicher als dies mit klinischen Plaqueindizes bisher möglich war. Jeder Intraoralscan kann in einem individuellen Mundhygienearchiv gespeichert werden, was einen permanenten Zugriff auf die individuelle Mundhygienehistorie ermöglicht. Mundhygieneentwicklungen können so besser beobachtet und Stagnationen oder Verschlechterungen frühzeitig erkannt werden. Mithilfe des Intraoralscans ist es leichter möglich, geeignete Maßnahmen zur Re-Motivation zu ergreifen.

Bei den ersten Auswertungen der Intraoralscans unserer Patienten stellten wir fest, dass auch bei kariesfreien jungen Erwachsenen häufig relativ viel Plaque auf den Zahnoberflächen vorhanden ist. Diese Beobachtung weist darauf hin, dass viel Plaque in diesem jungen Alter nicht unbedingt zu viel Karies führen muss. Möglicherweise wirken heute andere Faktoren wie die regelmäßige Fluoridapplikation oder die zahnbewusste Ernährung ausreichend kompensierend.

Dennoch sollte dieser Befund nicht ohne den frühzeitigen Versuch einer Korrektur der häuslichen Mundhygiene hingenommen werden, da die Begleiterscheinungen des Alterns bereits im mittleren Erwachsenenalter Risikofaktoren bilden, die die Ökologie der Mundhöhle aus dem Gleichgewicht bringen können. So liegt die Prävalenz von moderaten Parodontitiden bereits bei den 35- bis 45-Jährigen bei 45 Prozent. Bei den 65- bis 74-Jährigen sind 40,6 Prozent sogar von schwerer Parodontitis betroffen [Jordan und Micheelis, 2016]. Damit steigt auch die Prävalenz von Gingivarezessionen, wodurch freiliegendes Wurzeldentin in Kombination mit schlechter Mundhygiene (Abbildung 2) zu einer erhöhten Wahrscheinlichkeit von Wurzelkaries führt. Darüber hinaus können im Alter eine vermehrte Medikamenteneinnahme, Mundtrockenheit, Zahnprothesen, aber auch Gebrechlichkeit Risikofaktoren für die Mundgesundheit darstellen und Veränderungen des Seh- und Tastsinns sowie der kognitiven und motorischen Fähigkeiten die Durchführung einer effektiven Mundhygiene erschweren [Tonetti et al., 2017]. Hinzu kommt die altersbedingte Abnahme der Geschmackswahrnehmung, die häufig zu einer Vorliebe für süße und zuckerhaltige Speisen führt [Ogawa et al., 2017]. Auch die Kaukraft lässt im Alter nach, was in der Regel zu einer Präferenz für weiche und kohlenhydratreiche Nahrung führt [Tonetti et al., 2017]. Eine verminderte Flüssigkeitsaufnahme führt zusätzlich zu einer Abnahme der Speichelproduktion und damit zu einer Verminderung der protektiven Eigenschaften des Speichels [Barbe, 2018].

Es erscheint deshalb im Sinne primärpräventiver Maßnahmen von zentraler Bedeutung, die Fähigkeit zur möglichst optimalen Plaquereduktion durch die tägliche häusliche Mundhygiene nicht erst im Alter, sondern bereits in jungen Jahren zu erlernen. Dabei sollte die individuelle Plaqueverteilung möglicherweise mehr als bisher berücksichtigt werden. Unsere ersten Beobachtungen mit dem Intraoralscanner zeigen, dass die Plaqueverteilung und -entwicklung offenbar einem überindividuell typischen Muster folgt. Grundsätzlich lässt sich sagen, dass im Oberkiefer im Bereich der bukkalen Flächen der Molaren und zweiten Prämolaren die größte Plaquebedeckung zu finden ist. Darüber hinaus sind sowohl im Ober- als auch im Unterkiefer die distalen Bereiche der bukkalen Flächen am stärksten mit Plaque bedeckt, während die mesialen Bereiche der bukkalen Glattflächen gut gereinigt werden können [Giese-Kraft et al., 2022]. Im Gegensatz dazu weisen die oralen Flächen der Zähne des Ober- und des Unterkiefers eher weniger Plaque auf, die sich vor allem am Gingivarand etabliert. Wird die Mundhygiene für 72 Stunden unterbrochen, ist die Plaquezunahme an den bukkalen Flächen der Oberkiefermolaren am deutlichsten ausgeprägt, während an den oralen Flächen nahezu keine Veränderungen durch die Unterbrechung der Mundhygiene erkennbar sind (Abbildung 3).

Im Rahmen der Mundhygieneinstruktionen sollten die Patientinnen und Patienten auf diese besonderen Bereiche verstärkter Plaquebildung aufmerksam gemacht werden. Die Bilder eines Intraoralscans können dabei sehr hilfreich sein und eindrücklicher motivieren, als dies bisher bei Demonstrationen am Spiegel der Fall war.

Mit den Bildern des Intraoralscanners lassen sich nicht nur quantitative Daten zu Plaqueansammlungen gewinnen, sondern sie zeigen auch das Resultat von offenbar tief verankerten spontanen Bewegungsabläufen beim Zähneputzen. Videobeobachtungen zeigen überindividuell typische Verhaltensmuster, die durch häufige Wechsel von rechts nach links und von anterior nach posterior, der längsten Putzzeit auf den Bukkalflächen und dem teilweise völligen Auslassen der Oralflächen gekennzeichnet sind [Ganß et al., 2009; Ganß et al., 2018]. Während die bisher verwendeten klinischen Plaqueindizes die Auswirkungen dieses Putzverhaltens nur bedingt darstellen können, ist es mit Intraoralscans nun möglich zu zeigen, dass offenbar auch sehr konstante Plaqueverteilungsmuster bestehen. So sind im Gefolge einer PZR bereits nach einer kurzen Zeit habitueller Mundhygiene oftmals wieder nahezu identische Plaqueverteilungsmuster wie vor der Intervention zu finden (Abbildung 4). Daher ist es wichtig, in Zukunft Wege zu finden, wie diese Muster bereits in jungen Jahren durchbrochen und die Putzgewohnheiten für eine bessere Mundhygiene „umprogrammiert“ werden können.

Dies könnte bereits in der kindlichen Entwicklung durch den motivierenden Einsatz von Intraoralscannern erreicht werden, weil jener Eltern und Kindern eine visuelle Darstellung des Kiefers ermöglicht (Abbildung 5). Durch das frühzeitige Erkennen von Plaqueretentionsstellen können Eltern zu Hause gezielt korrigierend eingreifen und so einen wichtigen Beitrag zum Erlernen einer optimalen Mundhygiene durch ihr Kind leisten. Darüber hinaus kann der Einsatz von Intraoralscannern dazu beitragen, dass Kinder ihre Aufmerksamkeit bei der Betrachtung des Scans auf die Darstellung des Kiefers im dreidimensionalen Raum fokussieren können. Im Gegensatz zur herkömmlichen Untersuchung durch den behandelnden Zahnarzt, bei der Spiegel und andere störende Faktoren zu Ablenkungen führen können, ermöglicht der Intraoralscanner eine klare und unverfälschte Visualisierung des Gebisses. So können sich die Kinder besser auf die Betrachtung der eigenen Zähne konzentrieren und durch den direkten visuellen Vergleich mit früheren Intraoralscans spielerisch an einer effektiven Zahnpflege und Mundhygiene arbeiten.

In der Forschung kann der Intraoralscanner ebenfalls einen wichtigen Beitrag leisten. So bietet dieser auf Studienebene die Möglichkeit, Plaquemengen digital zu dokumentieren und unabhängig von der Anwesenheit der Probandinnen und Probanden zu unterschiedlichen Zeitpunkten unter verschiedenen Gesichtspunkten und Fragestellungen auszuwerten.

Dass die Scanqualität des Intraoralscanners ausreichend gut ist, um Plaquemengen valide und sensitiv zu quantifizieren, konnten wir bereits in einer früheren Untersuchung zeigen [Giese-Kraft et al., 2022]. Wir konnten darüber hinaus feststellen, dass die planimetrische Quantifizierung von Plaquemengen durch die gleichmäßige Ausleuchtung des gesamten Zahnbogens sehr gut möglich ist und im Hinblick auf Reproduzierbarkeit, Objektivität und Sensitivität wesentlich aussagekräftigere Ergebnisse liefert als die herkömmlichen klinischen Plaqueindizes [Jung et al., 2022] (Abbildung 6). Diese Fortschritte eröffnen neue Forschungsperspektiven, insbesondere im Bereich der Prävention. Interventionen in der Mundhygieneförderung – wie die Reinigungsleistung durch Zahnseide oder Interdentalbürsten, aber auch der Vergleich verschiedener Zahnbürsten in Bezug auf die Reinigungsleistung – könnten so genau untersucht werden, ohne auf die subjektive Entscheidung von klinischen Untersuchern angewiesen zu sein. Erste Arbeiten in dieser Richtung wurden bereits veröffentlicht. Die Arbeitsgruppe Paque et al. [2020] untersuchte beispielsweise bereits den Einfluss der Form der Interdentalbürste auf die Effektivität der Interdentalreinigung mithilfe von Intraoralscans.

Zudem könnten die Scans jederzeit mit neuen Erkenntnissen, Auswertungsmöglichkeiten und Fragestellungen retrospektiv neu ausgewertet werden. Auch multizentrische Studien sind somit ohne umfangreiche Kalibrierungen im Vorfeld möglich und Präventionsstudien sowie standortübergreifende Evaluationen von Präventionskonzepten leicht umsetzbar.

Intraoralscans als Tool für die Plaquedarstellung eröffnen die Möglichkeit, den Mundhygienestatus nachhaltig zu verbessern. Dies kann sowohl im Rahmen von Prophylaxeprogrammen als auch in der Forschung geschehen. Damit kann ein weiterer Beitrag zur Reduktion von Plaque-assoziierten Erkrankungen wie Karies und Parodontitis in allen Altersgruppen geleistet werden.