Implantieren lernen an „lebenden Patienten“ – darf das sein?

Die vier Prinzipien der biomedizinischen Ethik nach Tom Beauchamp und James Childress dienen bei vielen medizin­ethischen Entscheidungen als wichtige Orientierungshilfe und erfreuen sich dementsprechend großer Beliebtheit. Das ist die Übersicht mit den jeweiligen Leitfragen:

1. Respekt vor der Autonomie (Respect for Autonomy): Dieses Prinzip fordert, die Entscheidungsfähigkeit und das Selbstbestimmungsrecht des Patienten zu achten. Dies beinhaltet das Recht auf Aufklärung und informierte Einwilligung (Informed Consent). Leitfrage: Was wünscht sich der entscheidungsfähige Patient nach einer angemessenen Aufklärung für seine Behandlung?

2. Schadensvermeidung (Non-Maleficence): Besser bekannt unter dem antiken Grundsatz „Primum non nocere“ (Zuerst einmal nicht schaden). Es verpflichtet Heilpersonen, dem Patienten keinen vermeidbaren Schaden zuzufügen und Risiken zu minimieren. Leitfrage: Wie kann ich Risiken oder Schäden für den Patienten vermeiden?

3. Fürsorge/Wohltun (Beneficence): Dieses Prinzip verlangt, zum Wohl des Patienten zu handeln. Der Nutzen einer Behandlung (Lebensqualität, Heilung) muss die Risiken und Lasten deutlich überwiegen. Leitfrage: Womit ist dem Patienten schlussendlich gesundheitlich am meisten gedient?

4. Gerechtigkeit (Justice): Hier geht es um die faire Verteilung von medizinischen Ressourcen, Lasten und Vorteilen. Kein Patient darf aufgrund von Herkunft, Status oder Alter ungerechtfertigt bevorzugt oder benachteiligt werden. Auch Folgen für etwaige sorgeberechtige Personen, für Kollegen und die Solidargemeinschaft der Versicherten sind hier zu berücksichtigen. Leitfrage: Ist das geplante Vorgehen fair und gerecht?

Der vorliegende Fall hinterlässt zunächst eine deutliche Unsicherheit beim Leser. Wenn man sich die Frage stellt, ob Fortbildungsveranstaltungen, bei denen ein Training von chirurgischen Fähigkeiten am lebenden Patienten stattfindet, moralisch fragwürdig sein könnten, sollte einem klar sein, dass die akademische Ausbildung von Zahnärzten, zumindest im klinischen Teil, zu einem erheblichen Teil an echten Patienten stattfindet. Sofern die betroffenen Patienten über die besonderen Bedingungen der Behandlung – hier durch auszubildende Zahnärzte unter Aufsicht von erfahrenen Kollegen – vollumfänglich informiert wurden, entspricht ein solches Vorgehen gängiger Praxis.

Kann man diese besonderen Umstände einer Patientenversorgung auf kommerzielle Fortbildungsveranstaltungen außerhalb der akademischen Ausbildung übertragen oder schließt der Fakt, dass der Veranstalter einen finanziellen Benefit von einer solchen Veranstaltung hat, die moralische Vertretbarkeit von vornherein aus?

Unter der Voraussetzung, dass die Patienten sich vollständig über den Ausbildungsstand ihrer Behandler im Klaren sind, bleibt als Ansatz für moralische Bedenken lediglich das finanzielle Interesse des Veranstalters. Ist der wirtschaftliche Nutzen des Veranstalters alleine ausreichend für eine moralische Verurteilung?

Selbstverständlich müssen eine ausführliche Information des Patienten und seine Einsicht in die Umstände der Behandlung garantiert sein. Wenn diese vorliegt und auch keine finanzielle Notlage die Patienten motiviert, bleibt die Frage, ob Patienten aktiv zur Teilnahme an einer derartigen Veranstaltung überredet werden und ob eine postoperative Betreuung sichergestellt ist.

Welche anderen Möglichkeiten bleiben einem unerfahrenen Behandler seine chirurgischen Fertigkeiten zu entwickeln? Die Durchführung von implantologisch-chirurgischen Behandlungen in eigener Praxis nach der Methode „try and error“, ohne sichergestellte Mitwirkung von erfahrenen Kollegen, ist moralisch wahrscheinlich bedenklicher.

Wenn man also einen Unterschied zwischen einer akademischen Ausbildung und einer postklinischen Fortbildung auf eigene Initiative machen will, würde sich eine chirurgische Weiterentwicklung des Behandlers nach seiner akademischen Ausbildung verbieten. Da diese Schlussfolgerung allerdings unrealistisch ist, kann zwischen einer akademischen Ausbildung und einer privatwirtschaftlichen Fortbildung unter Berücksichtigung aller oben beschriebenen Garantien für den Patienten (Aufklärung, Nachsorge etc.) kein moralischer Unterschied gemacht werden.

Sind alle diese Fragen zufriedenstellend geklärt, bleibt ein – vielleicht nicht so offensichtlicher – Kritikpunkt an dem Fortbildungspaket bestehen: Das sehr große Materialpaket, das Bestandteil des Kursangebots ist, kann den implantologischen Neuling dazu verführen, unabhängig von den individuellen Notwendigkeiten, in Zukunft nur die mitgekauften Teile zu verwenden, auch wenn es zur Lösung des chirurgisch-prothetischen Problems bessere Alternativen anderer Hersteller geben würde.

Eine weitere Frage, die sich bei der Beurteilung dieses Angebots stellt, könnte lauten: Wird dieser Implantathersteller auch in Zukunft in der Lage sein, Teile zu liefern, wenn Ergänzungen oder Reparaturen an den bereits gesetzten Implantaten erforderlich werden sollten? Dies muss aber ein wesentliches Argument für die Auswahl eines Implantatsystems sein. In der Vergangenheit sind immer wieder Implantathersteller vom Markt verschwunden. Dadurch ist es vereinzelt dazu gekommen, dass Implantate im Mund entfernt werden mussten, weil Teile für eine Instandsetzung oder Erweiterung nicht mehr zur Verfügung standen.

Im Beispielfall könnte der Verdacht aufkommen, dass dieses vermeintlich wirtschaftlich interessante Angebot benutzt wird, um Zahnärzte langfristig an die Firma zu binden, nach dem Motto: Solange meine Vorräte nicht aufgebraucht sind, kann ich nicht zu einem anderen Hersteller wechseln. Wirtschaftliche Interessen des Behandlers könnten dadurch vor fachliche Argumente und so das Wohl des Patienten nicht ausreichend in den Vordergrund gestellt werden (Benefizienzgebot nach Beauchamp und Childress). Dieses Angebot wird jedoch gekoppelt mit dem Verkauf einer erheblichen Menge an Implantatteilen, ohne dass der zukünftige, tatsächliche Bedarf des Behandlers (hier: Käufer) ermittelt werden kann.

Grundsätzlich scheint an dem Angebot einer Fortbildung mit Arbeit am echten Patienten nicht viel auszusetzen zu sein, wenn die Aufklärung und die Nachsorge der Patienten sichergestellt werden. In diesem Beispiel werden zwei völlig unterschiedliche moralische Probleme kombiniert. Die Einwände gegen den ersten Bedenkenkomplex sind relativ leicht auszuräumen, wenn bestimmte Parameter berücksichtigt werden können.

Die Einwände gegen einen starken wirtschaftlichen Einfluss auf zukünftige Therapieentscheidungen sind allerdings wesentlich stabiler. Ein erfahrener Behandler könnte sich problemlos für den Kauf eines derart großen Materialpakets entscheiden, wenn er bereits positive Erfahrungen mit diesem System gemacht hat und der Kauf dieser Teile ohnehin erfolgen würde (hier zu besonders günstigen Konditionen). Bei einem unerfahrenen Behandler – und nur er entspricht der Zielgruppe dieses Fortbildungsangebots – besteht jedoch das Risiko, dass die Auswahl des Implantatsystems im einzelnen Fall von wirtschaftlichen und nicht von fachlichen Argumenten beeinflusst wird. Die Lösung dieses moralischen Dilemmas könnte in der Entkoppelung des Fortbildungsangebots vom Angebot zum Kauf der erheblichen Materialmenge liegen.

Dr. med. dent. Gero Kroth, M.A., Mitglied des Arbeitskreises Ethik der DGZMK

Im Zentrum dieses Falls steht der Konflikt zwischen dem legitimen Ziel der Fortbildung und den (von der Freundin moralisch angezweifelten) Bedingungen, unter denen diese stattfindet. Vorab ist festzustellen, dass Dr. T. bisher stets korrekt gehandelt hat: Sie hat bislang keine Implantatversorgungen angeboten, weil ihr die Behandlungserfahrung in diesem Bereich noch fehlt. Dass sie diese Lücke schließen und ihr therapeutisches Spektrum erweitern will, ist per se begrüßenswert und positiv zu werten. Umstritten ist allein das Setting der Fortbildung – in einem osteuropäischen Land, zu vergleichsweise günstigen Konditionen und unter Rahmenbedingungen, die offenbar in Deutschland so nicht möglich wären.

Es bietet sich an, für die nachfolgende Analyse der Situation die vier ethischen Prinzipien nach Beauchamp und Childress zugrundezulegen:

• Patientenautonomie/Freiwilligkeit: Der Respekt vor der Patientenautonomie erfordert eine wirksame Aufklärung und die nachfolgende Zustimmung des Patienten. In der vorliegenden Konstellation – Behandlung in einem osteuropäischen Land – ist für die Zahnärztin nicht nachzuvollziehen, ob die Patienten (1) differenziert, (2) vollumfänglich, (3) non-direktiv und (4) sprachbarrierefrei über die Behandlung und das spezifische Risiko (Behandlung durch Anfänger) aufgeklärt wurden und ob sie schlussendlich die „Tragweite der zu treffenden Entscheidung“ übersehen konnten und können. All dies sind Voraussetzungen für einen wirksamen „Informed consent“. Auch die finanzielle Freiheit der Behandelten spielt hier eine Rolle: Abhängig von der wirtschaftlichen Situation fällt es einem potenziellen Patienten leichter oder schwerer, zu einem solchen Angebot Nein zu sagen. Denkbar ist, dass einwilligende Patienten dies aus Armut tun, da eine Implantatversorgung für sie nur in diesem Setting erreichbar ist. Dies korrumpiert – ethisch betrachtet – eine echte, freiwillige Einwilligung.

• Gebot der Schadensvermeidung (Non-Maleficence): Es ist eine lapidare Feststellung, dass Übung den Meister macht. Umgekehrt gilt: Ungeübte Eingriffe bergen für Patienten ein gewisses Gefährdungspotenzial. Die Durchführung von Operationen durch unerfahrene Kursteilnehmer im Ausland birgt für die dortigen Patienten ein zusätzliches Risiko – etwa, wenn Patienten bei (Spät-)Komplikationen auf sich allein gestellt sind, da die Behandler wieder abreisen und unter Umständen keine lückenlose Nachsorge vor Ort gewährleistet ist. Nach deutschem Berufsrecht ist der Behandler verpflichtet, die Nachsorge sicherzustellen oder ordnungsgemäß zu übergeben.

• Gebot des Wohltuns (Beneficence): Dr. T. möchte ihre Fähigkeiten verbessern, um ihrer ländlichen Bevölkerung langfristig eine wohnortnahe Implantatversorgung zu bieten. In diesem Fall könnten wir es aber mit einem Setting zu tun haben, bei dem das Wohl der Patienten im Ausland dem Lernzweck der Zahnärztin nachgeordnet wird. Dies wäre ethisch problematisch, denn Patienten dürfen gemäß dem Kant'schen Imperativ niemals (reiner) Zweck zum Erreichen eines Ziels sein (Instrumentalisierungsgefahr).

• Gerechtigkeit/ Fairness: Auch bei der Anwendung des Gerechtigkeitsprinzips stellen sich Fragen – insbesondere, wenn der Patient keine finanzielle Freiheit besitzt: In diesem Fall profitiert eine Zahnärztin aus Deutschland von der wirtschaftlichen Schwäche und dem Behandlungsbedarf von Patienten in einem Drittstaat und nutzt diese Konstellation, um dort außerhalb der deutschen Haftungsregeln zu „üben“. Somit bestünde eine asymmetrische Beziehung, was wiederum Fairnessfragen aufwirft.

Wer also hat recht? Aus meiner Sicht hat die Freundin den Finger in die Wunde gelegt: Auch wenn der Begriff „Menschenversuche“ drastisch gewählt ist und polemisch wirkt, ist das Setting dieses Implantationstrainings „am lebenden Patienten“ doch kritisch zu bewerten. T.s Motivation, ihre praktische Unsicherheit zu überwinden, ist lobenswert, das gewählte Mittel jedoch fragwürdig. Sie sollte die Reise überdenken, zumal es neben grundsätzlichen Übungen am Schweinekiefer ethisch unbedenkliche klinische Alternativen gibt – zum Beispiel anerkannte, zertifizierte Hospitationen und Supervisionen im Inland, Assistenzzeiten bei erfahrenen Kollegen unter realem, rechtlich abgesichertem Mentorat beziehungsweise die schrittweise Übernahme einfacher Fälle in der eigenen Praxis unter direkter Anleitung eines erfahrenen Implantologen.

Univ.-Prof. Dr. med. Dr. med. dent. Dr. phil. Dominik Groß, Vorsitzender des Arbeitskreises Ethik der DGZMK