Partielle Pulpotomie bei traumatischen Pulpaeröffnungen

Histologische Untersuchungen belegen, dass entzündliche Veränderungen nach traumatischer Pulpaexposition selbst nach mehrtägigem Kontakt zur Mundhöhle auf die koronalen 2 mm der Pulpa begrenzt bleiben [Cvek et al., 1982]. Ohne adäquate Therapie kommt es in der Folge zu einer Pulpanekrose. Durch die gezielte Abtragung des oberflächlich kontaminierten Pulpagewebes kann jedoch eine vital reagierende Wundfläche geschaffen werden, die eine kontrollierte Gewebeheilung mit Ausbildung einer Hartgewebsbarriere ermöglicht [Duncan et al., 2019; Krastl et al., 2021].

Die partielle Pulpotomie ist indiziert bei einer klinisch gesunden Pulpa, in Einzelfällen kann der Eingriff auch bei Symptomen einer reversiblen Pulpitis erwogen werden. Spontane und reizunabhängige Schmerzen, eine eitrige Exsudation, apikale Aufhellungen oder ausgeprägte Dislokationsverletzungen sprechen für eine irreversible Pulpaschädigung und stellen klare Kontraindikationen dar [DGMKG/DGZMK, 2022; Robertson et al., 2000].

Das Patientenalter beeinflusst die Prognose: Junge Pulpen verfügen über eine hohe Regenerationsfähigkeit und reagieren zuverlässig mit einer Dentinbrückenbildung. Mit zunehmendem Alter nimmt dieses regenerative Potenzial infolge einer zunehmenden Faserigkeit und Zellarmut der Pulpa ab [Goodis und Simon, 2012; Murray et al., 2002]. Dagegen haben die Zahnposition sowie die Größe und die Lokalisation der Pulpaexposition nur einen geringen Einfluss auf die Prognose [Dammaschke et al., 2010]. Liegen keine Kontraindikationen vor, sollte daher grundsätzlich der Vitalerhalt angestrebt werden.

Die Primärversorgung sollte innerhalb von 24 Stunden erfolgen. Da die entzündliche Infiltration aber nur langsam voranschreitet, ist ein Therapieversuch selbst jenseits dieses Zeitfensters vertretbar, sofern keine klinischen Zeichen einer irreversiblen Pulpitis vorliegen [Cvek et al., 1982]. Die Erfolgssicherheit der partiellen Pulpotomie wird mit über 90 Prozent angegeben und durch eine Verzögerung von einigen Tagen kaum beeinflusst [Bimstein und Rotstein, 2016; Krastl et al., 2021].

Voraussetzung für den Behandlungs­erfolg sind eine konsequente Kofferdam-Isolation, die atraumatische Entfernung von 2 mm bis 3 mm Pulpagewebe mit einem sterilen diamantierten Schleifkörper sowie die anschließende Desinfektion mit Natriumhypochlorit. Das entscheidende intraoperative Kriterium ist die Hämostase. Nach der aktuellen Leitlinie sollte die Blutung nach der Applikation steriler Schaumstoffpellets innerhalb von fünf Minuten sistieren. Gelingt dies nicht, ist von einer tiefer liegenden Entzündung auszugehen und eine vollständige Pulpotomie als letzte Möglichkeit zur Vitalerhaltung zu erwägen [DGMKG/DGZMK, 2022].

Neuere Untersuchungen zeigen allerdings, dass die Dauer bis zur Hämostase allein keinen entscheidenden Einfluss auf den Erfolg der Vitalerhaltung hat, so dass im klinischen Alltag bei unauffälligem Erscheinungsbild der Pulpa auch ein längeres Abwarten vertretbar sein kann.

Lässt sich nach Abtragung der oberflächlichen 2 mm bis 3 mm keine Blutstillung erreichen, können schrittweise weitere circa 2 mm Pulpagewebe entfernt werden, bis eine suffiziente Hämostase erzielt wird – oder die vollständige Pulpotomie erforderlich ist [Duncan et al., 2023]. Nur eine koagelfreie, klar abgegrenzte Wundfläche ermöglicht eine vorhersagbare Heilung.

Hydraulische Kalziumsilikatzemente, insbesondere Mineraltrioxidaggregat (MTA) und Biodentine® (Septodont), haben Kalziumhydroxid als Überkappungsmaterial weitgehend ersetzt. Die S2k-Leitlinie hält jedoch fest, dass bei der traumatisch exponierten Pulpa bislang kein signifikanter Unterschied in der Erfolgsrate zwischen beiden Materialklassen nachgewiesen wurde [DGMKG/DGZMK, 2022].

Kalziumsilikatzemente sind nicht nur biokompatibel, sondern bioaktiv: Bei der Hydrolyse werden Ca²⁺- und OH^--Ionen freigesetzt, die chemotaktisch auf die Stamm- und Vorläuferzellen wirken, die Differenzierung zu Odontoblasten-ähnlichen Zellen fördern [Widbiller, 2022] und zugleich ein antimikrobielles Milieu schaffen. Darüber hinaus bieten sie gegenüber Kalziumhydroxid eine höhere mechanische Stabilität, eine schnellere Aushärtung sowie eine dichtere, weniger defektbehaftete Hartgewebsbarriere mit geringerer Tunneldefekt-Rate.

Angesichts des ästhetisch sensiblen Frontzahnbereichs sollten Materialien mit geringem Verfärbungspotenzial bevorzugt werden [Krastl et al., 2021]. Unabhängig vom verwendeten Material bleibt ein bakteriendichter Verschluss die entscheidende Voraussetzung für den Therapieerfolg.

Die Erfolgsraten der partiellen Pulpotomie bei traumatisch exponierten Pulpen liegen konsistent zwischen 86 und 100 Prozent [Cvek, 1978; Wang et al., 2017; Alqaderi et al., 2016; Hecova et al., 2010] und übertreffen damit die der direkten Überkappung (54 bis 90 Prozent; [Fuks et al., 1982; Ravn, 1982]). Dennoch verbleibt eine inhärente Misserfolgsrate von 5 bis 15 Prozent, die gegenüber den Patientinnen und Patienten sowie deren Erziehungsberechtigten prätherapeutisch transparent kommuniziert werden muss. Die Therapie ist daher als Therapieversuch mit hoher Erfolgswahrscheinlichkeit zu verstehen [Bissinger et al., 2021; DGMKG/DGZMK, 2022; Robertson et al., 2000].

Ein strukturierter Recall ist obligat: Die S2k-Leitlinie empfiehlt klinische Kontrollen nach drei Wochen, sechs Wochen, drei, sechs und zwölf Monaten; ab dem zweiten Jahr jährliche Nachkontrollen über mindestens fünf Jahre [DGMKG/DGZMK, 2022]. Bei isolierten Kronenfrakturen mit Vital­erhalt der Pulpa kann auf routinemäßige Röntgenkontrollen im Rahmen der Nachsorge weitgehend verzichtet werden, sofern keine Hinweise auf Komplikationen bestehen [DGMKG/DGZMK, 2022].

Ein 20-jähriger Patient stellte sich drei Tage nach einem Fahrradsturz mit Aufprall auf den Oberkiefer in der Poliklinik für Zahnerhaltung und Parodontologie der Uniklinik Köln vor. Die Erstversorgung war am Unfalltag im zahnärztlichen Notdienst alio loco erfolgt. Neben oberflächlichen Gesichtsverletzungen wurden eine Commotio sowie Frakturen initial ausgeschlossen. Der Allgemeinzustand und die Allgemeinanamnese des Patienten waren unauffällig, Tetanusschutz bestand.

Intraoral zeigten die Zähne 11 und 21 provisorisch abgedeckte Kronenfrakturen. Beide Zähne reagierten positiv auf die Sensibilitätsprüfung, waren perkussionsempfindlich und zeigten keine Lockerung. Klinische Hinweise auf eine Dislokationsverletzung bestanden nicht (Abbildung 1). Radiologisch zeigte sich an Zahn 21 eine geringfügige Erweiterung des apikalen Desmodontalspalts. Die periapikalen Verhältnisse waren ansonsten unauffällig; Hinweise auf Wurzelfrakturen ergaben sich nicht (Abbildung 2).

Nach Entfernung der provisorischen Abdeckung unter Kofferdam wurden folgende Diagnosen gestellt:

• 11 Schmelz-Dentin Fraktur mit Pulpaeröffnung (0,5 mm x 1 mm)

• 21 Schmelz-Dentin-Fraktur ohne Pulpaeröffnung

Zahn 11: Nach partieller Pulpotomie bis zu einer Tiefe von etwa 2 mm mit einem diamantierten Kugelschleifkörper erfolgte die Blutstillung mittels 4-prozentigem Natriumhypochlorit. Eine suffiziente Hämostase wurde nach vier Minuten erreicht (Abbildung 4). Anschließend wurde die Pulpa mit einem Kalziumsilikatzement (MTA Putty, Nusmile) überkappt und das Material mit einem selbstadhäsiven Kompositzement (RelyX Unicem, 3M) abgedeckt (Abbildung 5). Abschließend erfolgte der bakteriendichte provisorische Verschluss mittels Komposit (CeramX Spectra ST, Densply) in Adhäsivtechnik.

Zahn 21: Zum Schutz des Endodonts wurde eine bakteriendichte, provisorische Kompositfüllung gelegt.

Der Patient entschied sich für die Weiterbehandlung bei seinem Hauszahnarzt. Hierfür erhielt er den DGET-Traumabogen sowie die angefertigten Röntgenbilder für die empfohlenen Verlaufskontrollen. Nach einem Jahr stellte sich der Patient erneut vor (Abbildung 6). Er war beschwerdefrei und mit den provisorischen Füllungen zufrieden.

Klinisch zeigten die Zähne 13 bis 23 positive Vitalitätsreaktionen, waren perkussionsunempfindlich und wiesen keine erhöhte Lockerung auf. Die röntgenologische Kontrolle zeigte unauffällige apikale Verhältnisse und keinen Anhalt auf Resorptionen (Abbildung 7).

Ein 15-jähriger Patient stellte sich etwa 36 Stunden nach einem Freizeitunfall in Begleitung seiner Mutter in der Poliklinik für Zahnerhaltung, Parodontologie und digitale Zahnmedizin des LMU Klinikums München vor. Die Allgemeinanamnese war unauffällig (keine Systemerkrankungen, keine Allergien, keine Dauermedikation, Tetanusschutz aktuell). Die Erstversorgung war am Unfalltag im zahnärztlichen Notdienst alio loco erfolgt.

Am Zahn 11 wurde die eröffnete Pulpa mit Kalziumhydroxid abgedeckt und adhäsiv versiegelt. An Zahn 21 unterblieb jegliche Pulpaschutzmaßnahme (Abbildung 8). Beide Zahnfragmente waren nicht mehr auffindbar. ­Klinisch reagierten beide Zähne positiv (Zahn 21 leicht überhöht) auf die Sensibilitätsprüfung, beide hatten einen Lockerungsgrad I und eine negative Perkussionsempfindlichkeit. An ­Zahn 11 bestand zusätzlich eine Sulkusblutung.

Radiologisch (OPG, Zahnfilm) (Abbildung 9) ergaben sich keine Hinweise auf apikale Pathologien. Darüber hinaus zeigte sich zur Erstvorstellung (sowie zu allen weiteren Untersuchungszeitpunkten) eine generalisierte Plaque-induzierte Gingivitis.

Nach Entfernung der provisorischen Kalziumhydroxidabdeckung an Zahn 11 unter geschlitztem Kofferdam wurden die folgenden Trauma-bezogenen Diagnosen bestätigt (Abbildung 10, links):

• Zahn 11: Schmelz-Dentin-Fraktur mit Pulpaeröffnung (4 mm × 1 mm)

• Zahn 21: Schmelz-Dentin-Fraktur ohne Pulpaeröffnung

Die partielle Pulpotomie wurde mit einem sterilen, diamantierten Schleifkörper in einer Tiefe von 2 mm bis 3 mm an den Zähnen 11 und 21 durchgeführt (Abbildung 10, Mitte). An Zahn 21 bestand aufgrund der ausgeprägten Pulpanähe mit flächiger, rötlicher Durchschimmerung und der verlängerten Exposition zur Mundhöhle der Verdacht auf eine bereits eingetretene bakterielle Penetration über die Dentintubuli mit konsekutiver oberflächlicher Pulpaentzündung. Anstelle einer indirekten Überkappung wurde daher eine gezielte Eröffnung mit partieller Pulpotomie durchgeführt, um das potentiell entzündete koronale Pulpagewebe direkt beurteilen und entfernen zu können.

Die Blutstillung gelang mit einem mit Natriumhypochlorit getränkten Schaumstoffpellet. Danach wurde die Wundfläche mit einem Kalziumsilikatzement (Biodentine®, Septodont) überkappt (Abbildung 10, rechts) und der Zahn provisorisch bakteriendicht adhäsiv versorgt.

Bei der Wiedervorstellung zur Planung der definitiven Frontzahnrestauration berichtete der Patient über spontane, pochende Schmerzen an Zahn 11 und zeigte eine überhöhte und prolongierte Kältereizantwort bei leicht positiver Perkussion. Die klinische Diagnose einer irreversiblen Pulpitis war eindeutig.

Da sich die apikale Konstriktion intraoperativ nicht sicher bestimmen ließ, wurde zur Vermeidung einer apikalen Überinstrumentierung ein apikaler Plug aus einem hydraulischen Kalziumsilikatzement (hier MTA) gelegt (Abbildung 11).

Nach Abschluss der endodontischen Behandlung von Zahn 11 erfolgte für beide Inzisivi eine direkte adhäsive Kompositrestauration. Nach diagnostischem Wax-up und der Herstellung eines Silikonschlüssels zur palatinalen Wandrekonstruktion erfolgte die Frontzahnrestauration mittels Komposit (Nanohybrid-Komposit Essentia, GC) (Abbildung 12).

Die beiden Patientenfälle zeigen das Potenzial und die Grenzen der partiellen Pulpotomie bei traumatischer Pulpaexposition auf. Im ersten Fall blieb die Pulpavitalität langfristig erhalten, im zweiten Fall kam es trotz leitliniengerechter Durchführung zu einer irreversiblen Pulpitis mit nachfolgender Wurzelkanalbehandlung.

Kronenfrakturen mit Pulpaeröffnung erfordern eine sorgfältige Therapieentscheidung zwischen vitalerhaltenden Maßnahmen und einer primären endodontischen Behandlung. Sind die Voraussetzungen erfüllt, sollte der Vitalerhalt das primäre Therapieziel darstellen, da er die natürlichen Abwehrmechanismen und die sensorische Funktion der Pulpa bewahrt. Insbesondere bei jungen Patientinnen und Patienten mit nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum bleibt zudem das regenerative Potenzial des Pulpagewebes für die weitere Wurzelbildung und die Ausbildung einer Hartgewebsbarriere erhalten [Cvek, 1978; DGMKG/DGZMK, 2022]. Anders als die kariesbedingte, chronisch-bakteriell belastete Exposition geht die traumatische Pulpaeröffnung in der Regel mit einer geringeren mikrobiellen Kontamination und einer kürzeren Expositionszeit einher, was die günstige Heilungsprognose erklärt [Matoug-Elwerfelli et al., 2022].

Bleibt der Vitalerhalt dagegen aus, steht die Wurzelkanalbehandlung uneingeschränkt als Folgeoption zur Verfügung, wie Fall 2 zeigt. Die Ursache des Therapieversagens lässt sich retrospektiv nicht eindeutig klären; plausibel ist ein multifaktorielles Geschehen. In Betracht kommen die Expositionsdauer von 36 Stunden mit einer möglichen bakteriellen Invasion jenseits der abgetragenen 2 bis 3 mm, eine begleitende Dislokationsverletzung, eine klinisch unterschätzte Ausgangspulpitis sowie technische Faktoren wie eine unzureichende Abtragungstiefe oder eine intraoperative Kontamination.

Der Einfluss des Zeitintervalls ist dabei zurückhaltend zu bewerten: Mehrere Untersuchungen konnten keinen relevanten Einfluss der Expositionsdauer auf den Behandlungserfolg nachweisen, solange das verbliebene Pulpagewebe vital war [Cvek, 1978; Fuks et al., 1993]. Größere prognostische Bedeutung hat vermutlich die begleitende Dislokationsverletzung – der Lockerungsgrad I und die Sulkusblutung können auf eine partielle Ruptur des apikalen Nerv-Gefäß-Bündels und eine kompromittierte pulpale Abwehr hinweisen [Robertson et al., 2000]. Eine aktuelle Metaanalyse deutet auf begleitende Luxationsverletzungen und den Grad der Wurzelentwicklung als relevante Einflussfaktoren des Pulpaüberlebens nach vitalerhaltender Therapie hin [Tzanetakis et al., 2022].

Für den langfristigen Erhalt sind ein standardisiertes Vorgehen und eine strukturierte Nachsorge entscheidend. Zentral ist ein bakteriendichter koronaler Verschluss, da eine mikrobielle Leckage zu den Hauptursachen des Vitalitätsverlusts zählt [Bimstein und Rotstein, 2016]. Neben der klinischen Symptomatik sollten die Sensibilität, die Perkussion, der Lockerungsgrad und die Qualität der Restauration regelmäßig kontrolliert werden. Radiologische Verlaufskontrollen dienen dem Ausschluss posttraumatischer Komplikationen wie periapikaler Veränderungen oder Resorptionen [DGMKG/DGZMK, 2022].

Zur standardisierten Dokumentation und Verlaufskontrolle traumatisierter Zähne empfiehlt sich die Verwendung des DGET-Traumabogens. Dieser ermöglicht eine strukturierte Erfassung des Unfallhergangs, der klinischen und radiologischen Befunde sowie der durchgeführten Therapie- und Nachsorgemaßnahmen und erleichtert zugleich die interkollegiale Kommunikation und die Weiterbehandlung.

Bei korrekter Indikationsstellung ist die partielle Pulpotomie eine vorhersagbare Methode zum Erhalt der Pulpavitalität mit hoher Erfolgsrate. Fall 2 zeigt zugleich, dass biologische Einflussfaktoren – insbesondere begleitende Dislokationsverletzungen – auch bei leitliniengerechtem Vorgehen den Vitalerhalt verhindern können. Entscheidend bleiben daher eine sorgfältige Indikationsstellung, ein standardisiertes Vorgehen mit bakteriendichtem Verschluss, eine realistische Patientenaufklärung und eine konsequente Nachsorge.

<bibliography style="numbered-list">

Bimstein, E. und Rotstein, I. (2016). Cvek pulpotomy - revisited. Dent Traumatol 32(6), 438-442, doi: 10.1111/edt.12297.

Bissinger, R., Müller, D. D., Reymus, M., Khazaei, Y., Hickel, R., Bücher, K. und Kühnisch, J. (2021). Treatment outcomes after uncomplicated and complicated crown fractures in permanent teeth. Clin Oral Investig 25 (1), 133-143, doi: 10.1007/s00784-020-03344-y.

Cvek, M. (1978). A clinical report on partial pulpotomy and capping with calcium hydroxide in permanent incisors with complicated crown fracture. J Endod 4(8), 232-237, doi: 10.1016/s0099-2399(78)80153-8.

Cvek, M., Cleaton-Jones, P. E., Austin, J. C. und Andreasen, J. O. (1982). Pulp reactions to exposure after experimental crown fractures or grinding in adult monkeys. J Endod 8(9), 391-397, doi: 10.1016/s0099-2399(82)80092-7.

Dammaschke, T., Leidinger, J. und Schäfer, E. (2010). Long-term evaluation of direct pulp capping--treatment outcomes over an average period of 6.1 years. Clin Oral Investig 14(5), 559-567, doi: 10.1007/s00784-009-0326-9.

DGMKG/DGZMK (2022). Therapie des dentalen Traumas bleibender Zähne. S2k-Leitlinie, AWMF-Registernummer 083-004 (AWMF online, Berlin).

Duncan, H. F., El-Karim, I., Dummer, P. M. H., Whitworth, J. und Nagendrababu, V. (2023). Factors that influence the outcome of pulpotomy in permanent teeth. Int Endod J 56 Suppl 2, 62-81, doi: 10.1111/iej.13866.

Duncan, H. F., Galler, K. M., Tomson, P. L., Simon, S., El-Karim, I., Kundzina, R., Krastl, G., Dammaschke, T., Fransson, H., Markvart, M., Zehnder, M. und Bjørndal, L. (2019). European Society of Endodontology position statement: Management of deep caries and the exposed pulp. Int Endod J 52(7), 923-934, doi: 10.1111/iej.13080.

Fuks, A. B., Gavra, S. und Chosack, A. (1993). Long-term followup of traumatized incisors treated by partial pulpotomy. Pediatr Dent 15(5), 334-336.

Goodis, H. E. K., Aaron und Simon, S. (2012). Aging and the Pulp. In: Seltzer and Bender's Dental Pulp, Hrsg. Hargreaves, K. M. G., Harold E. Tay, Franklin R. , Quintessence Publishing, Chicago (bzw. Berlin).

Kakehashi, S., Stanley, H. R. und Fitzgerald, R. J. (1965). THE EFFECTS OF SURGICAL EXPOSURES OF DENTAL PULPS IN GERM-FREE AND CONVENTIONAL LABORATORY RATS. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 20, 340-349, doi: 10.1016/0030-4220(65)90166-0.

Krastl, G., Weiger, R., Filippi, A., Van Waes, H., Ebeleseder, K., Ree, M., Connert, T., Widbiller, M., Tjäderhane, L., Dummer, P. M. H. und Galler, K. (2021). Endodontic management of traumatized permanent teeth: a comprehensive review. Int Endod J 54(8), 1221-1245, doi: 10.1111/iej.13508.

Matoug-Elwerfelli, M., ElSheshtawy, A. S., Duggal, M., Tong, H. J. und Nazzal, H. (2022). Vital pulp treatment for traumatized permanent teeth: A systematic review. Int Endod J 55(6), 613-629, doi: 10.1111/iej.13741.

Murray, P. E., Stanley, H. R., Matthews, J. B., Sloan, A. J. und Smith, A. J. (2002). Age-related odontometric changes of human teeth. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 93(4), 474-482, doi: 10.1067/moe.2002.120974.

Petti, S., Glendor, U. und Andersson, L. (2018). World traumatic dental injury prevalence and incidence, a meta-analysis-One billion living people have had traumatic dental injuries. Dent Traumatol 34(2), 71-86, doi: 10.1111/edt.12389.

Robertson, A., Andreasen, F. M., Andreasen, J. O. und Norén, J. G. (2000). Long-term prognosis of crown-fractured permanent incisors. The effect of stage of root development and associated luxation injury. Int J Paediatr Dent 10(3), 191-199, doi: 10.1046/j.1365-263x.2000.00191.x.

Tzanetakis, G. N., Tsiouma, O., Mougiou, E. und Koletsi, D. (2022). Factors Related to Pulp Survival After Complicated Crown Fracture Following Vital Pulp Therapy: A Systematic Review and Meta-analysis. J Endod 48(4), 457-478.e454, doi: 10.1016/j.joen.2022.01.013.

Widbiller, M. (2022). Biocompatibility and bioactive properties of biodentine. In: Biodentine Properies and Applications, Hrsg. About, I., Imad About.

</bibliography>