Orale Aphthen und aphthoide Läsionen

Aphthen treten als schmerzhafte Ulzerationen auf, die innerhalb von Wochen bis Monaten und Jahren rezidivieren [Kramer et al., 1980]. Sie können in der Mundhöhle, im Rachenraum, aber auch an anderen Stellen auftreten. Synonym werden sie in der Literatur auch als  habituelle Aphthen, chronisch rezidivierende Aphthen, rezidivierende benigne Aphthosis, in der englischsprachigen Literatur als recurrent aphthous ulceration, recurrent oral ulceration, canker sore, aphthous ulcerations, recurrent aphthous stomatitis und aphtha bezeichnet.

Die Häufigkeit des Auftretens rezidivierender Aphthen liegt zwischen 5 und 60  Prozent [Majorana et al., 2010; Hornstein, 1998; Jurge et al., 2006], sie treten bei Frauen öfter als bei Männern auf [Chattopadhyay et al., 2007], beginnen meist im zweiten und dritten Lebensjahrzent und kommen seltener bei alten Menschen vor [Reichart, 2000].

Sie gehören zu den häufigsten Erkrankungen der Mund- und Rachenschleimhaut. Zudem besteht bei 30 bis 40 Prozent der Patienten eine familiäre Häufung rezidivierender Aphthen [Shohat-Zabarski et al., 1992]. Bei Kindern und Jugendlichen repräsentieren Aphthen die häufigste Läsion der Mundschleimhaut [Kleinman et al., 1994]. Die Ätiologie oropharyngealer Aphthen ist nach wie vor ungeklärt. Daher besteht weiterer Forschungsbedarf.

Als Differenzialdiagnosen zu Aphthen sind Malignome und deren Vorstufen, andere Stomatopathien, reaktive Veränderungen der Mund- und Rachenschleimhaut, gastrointestinale Syndrome, mukokutane Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises, bullöse und lichenoide Dermatosen und Infektionskrankheiten zu berücksichtigen. 

In der Übersicht 1 sind morphologische und klinische Kriterien zur Unterscheidung zwischen aphthöser Läsion und anderen ulzerösen Läsionen aufgeführt.

Es ist sehr wichtig, rechtzeitig eine differenzialdiagnostische Abwägung zwischen einer aphthösen Läsion und anderen ulzerösen Läsionen zu treffen, um präkanzeröse Vorläuferläsionen im Mund- und Rachenbereich zu erkennen.

Dies ist notwendig zur Prävention der Entstehung eines oropharyngealen Karzinoms beziehungsweise um die Diagnose bereits im Frühstadium zu sichern, denn eine Therapieverzögerung von mehr als vier Wochen führt bei oropharyngealen Karzinomen zu einer signifikant schlechteren Überlebensrate [Allison et al., 1998; Kowalski et al., 2001], aber auch zur Notwendigkeit der Anwendung multimodaler und aggressiverer Therapiestrategien.

In der aktuellen S2k-Leitlinie Diagnostik und Therapieoptionen von Aphthen und aphthoiden Läsionen der Mund- und Rachenschleimhaut [AWMF-Register-Nr. 007-101; Jackowski et al., 2017] werden diese Zusammenhänge besonders herausgestellt. In diesem Kontext sei auf die besondere Bedeutung und enge differenzialdiagnostische Beziehung zur S2k-Leitlinie Diagnostik und Management von Vorläuferläsionen des oralen Plattenephitelkarzinoms in der Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde" [AWMF-Register-Nr. 007-092; Kunkel et al., 2010] und zur S2k-Leitlinie Diagnostik und Therapie des Pemphigus vulgaris / foliaceus und des bullösen Pemphigoids [AWMF-Register-Nummer 013-071; Nast et al., 2014; Schmidt et al., 2015; Altenburg et al., 2014] hingewiesen.

Die Übersicht 2 stellt die klinisch-morphologischen Erscheinungsformen der rekurrierenden Aphthose zusammen.

• Die Phasen der oralen und pharyngealen Aphthose sind gekennzeichnet durch ein bis zu 24-stündigesProdromalstadiummit Kribbeln, Spannungsgefühl, Brennen, Rauigkeit, an das sich

• eine bis zu drei Tage dauerndepräulzeröse Phasemit einem inflammatorischen Erythem beziehungsweise dem Auftreten einer indurierten Papel anschließt.

• Das darauffolgende ein bis 16 Tage dauerndeulzerative Stadiumist durch die typische fibrinbelegte Ulzeration mit aufgeworfenem Rand gekennzeichnet. 

• Die sich daran anschließendeAbheilungsphasekann vier bis 30 Tage andauern.

Aphthoide Erosionen beziehungsweise Ulzerationen der oropharyngealen Mukosa können im Zusammenhang mit vielen Erkrankungen auftreten. Anamnese, klinische Symptomatik, Krankheitsverlauf, Alter und Lebensgewohnheiten des Patienten sowie morphologische Kriterien sind bei der Diagnosefindung zu berücksichtigen.

Dabei werden die Unterscheidungen des Typs der oropharyngealen aphthoiden Erosionen wie Ulzerationen (Typen Minor, Major und herpetiform) und die Häufigkeit des Auftretens (rezidivierend beziehungsweise wiederkehrend: rekurrente aphthoide Erosionen/Ulzerationen oder Stomatitiden oder gelegentlich oder einmalig auftretende aphthoide Erosionen/Ulzerationen) im Zusammenhang mit den einzelnen Erkrankungen sehr verschiedenartig beschrieben. Die Differenzialdiagnose wird zusätzlich durch die mitunter ähnliche Morphologie erschwert.

Die Unterscheidung zwischen Aphthen beziehungsweise heterogenen ähnlichen (aphthoiden) Erosionen und Ulzerationen ist meist schwierig: Große, anhaltende Läsionen erfordern eine weiterführende Diagnostik, um mögliche alternative Ursachen der Aphthosis zu erkennen.

###more### ###title### Diagnostik und Differenzialdiagnostik ###title### ###more###

Zugrunde liegende Erkrankungen und ausdrücklich neoplastische Vorläuferläsionen oder ein manifestes Malignom sind insbesondere im Erwachsenenalter differenzialdiagnostisch auszuschließen.

Das Auftreten oropharyngealer aphthoider Erosionen beziehungsweise Ulzerationen kann auf Zusammenhänge mit autoinflammatorischen und intermediären Erkrankungen mit autoinflammatorischen und autoimmunologischen Aspekten vermutlicher immunpathologischer Ätiologie, hämatologischen Ursachen und Mangelerscheinungen, Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises, Medikamentenanwendungen, möglicherweise auch mit bestimmten Nahrungsmitteln, weiteren Stoffen, Infektionskrankheiten, wahrscheinlich genetischen Faktoren und anderen Erkrankungen, beispielsweise prädisponierenden Faktoren, hindeuten.

Daher sollten bei differenzialdiagnostischen Abwägungen etwaige Malabsorptions- oder Mangelzustände, Arzneimittelunverträglichkeiten oder systemische Erkrankungen Berücksichtigung finden [Kunkel et al., 2010].

Eine weiterführende spezialisierte Diagnostik sollte zudem bei Verdacht auf eine hämatologische oder immunologische Erkrankung als Hintergrund einer aphthoiden beziehungsweise ulzerösen Läsionen erfolgen.

Zunächst sollten lokal begrenzte ulzeröse Läsionen anamnestisch und klinisch hinsichtlich möglicher mechanischer Ursachen wie zum Beispiel  Prothesendruckstellen, lokale Reizungen durch Halteelemente von Prothesen, mechanische Irritationen durch Restaurationen, etwaige Fadenreste nach operativen Eingriffen im Mund- oder Rachenbereich oder auch potenzielle Zustände nach zahnärztlichen Behandlungen (wie Irritationen durch Watterollen oder ähnlich), chemische oder thermische Irritationen oder lokale Einwirkungen von Medikamenten untersucht werden.

Bei der pathohistologischen Untersuchung sind in der Regel nur unspezifische Veränderungen erkennbar. Zentral findet sich eine Nekrose und Fibrin, durchsetzt von Granulozyten. Am Rand entwickelt sich Granulationsgewebe. Bei granulomatösen Systemerkrankungen (wie M. Crohn mit Beteiligung der Mundhöhle) kann man typische Crohn-Granulome finden. Bei immunsupprimierten Patienten ist die entzündliche Reaktion geringer beziehungsweise fällt sie zum Beispiel bei der Agranulozytose aus.

Grundsätzlich soll entsprechend der S2k-Leitlinie der DGMKG und DGZMK bei einer unklaren Mundschleimhautveränderung ohne Rückbildungstendenz nach einer Beobachtung oder Therapie über zwei Wochen und ohne eindeutige Zuordnung zu einer definierten Grundkrankheit oder Ursache eine histologische Abklärung zum Ausschluss eines Plattenepithelkarzinoms und seiner Vorläuferläsionen erfolgen [Kunkel et al., 2010; Altenburg et al., 2014].

In gleicher Weise soll bei Rachenschleimhautveränderungen verfahren werden. Übersicht 3 [aus Jackowski et al. 2017] gibt den diagnostischen Algorithmus für oropharyngeale Aphthen wieder.

• Anmerkung: Die Diagnose des M. Behçet erfolgt nach den bei Jackowski et al. [2017] aufgeführten Kriterien. Fachzentrum: Betreuung durch spezialisierten Zahnarzt, Fachzahnarzt für Oralchirurgie und Facharzt insbesondere für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie oder Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde sowie zum Beispiel Facharzt für Haut- und Geschlechtskrankheiten, Innere Medizin oder Kinder- und Jugendmedizin.

###more### ###title### Therapie ###title### ###more###

Da die Ätiologie der rezidivierenden benignen Aphthosis nicht geklärt ist, erfolgt die Therapie symptomatisch (siehe auch Übersicht 4). In Deutschland sind hierzu derzeit lediglich Kortikosteroide und topische Antiseptika sowie Antiphlogistika zugelassen, die meisten anderen Substanzen kommen im "Off-Label-Use“ [Alloson et al., 1998] zum Einsatz.

Da kontrollierte Studien ganz überwiegend an Erwachsenen durchgeführt wurden, ist die Indikation für Kinder und Jugendliche sowie während der Schwangerschaft und Stillzeit im Einzelfall gesondert zu prüfen. Nach Anwendung eines CO

₂

- oder Nd:YAG-Lasers bei der Behandlung oropharyngealer Aphthen wurde eine unmittelbare Schmerzreduktion beobachtet.

Bei länger als 14 Tage bestehenden Läsionen im Erwachsenenalter ist eine Biopsie obligat, vor allen Dingen wenn klinisch keine eindeutige Zuordnung zu habituellen Aphthen (Typus minor) möglich ist.

Entsprechend der S2k-Leitlinie Diagnostik und Management von Vorläuferläsionen des oralen Plattenepithelkarzinoms in der Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde [AWMF-Register Nr. 007/092, Kunkel et al., 2010]) ist eine Abgrenzung von Vorläuferläsionen zu morphologisch ähnlichen Erkrankungen der Mundhöhle und des Rachens, zu denen auch die rezidivierenden oropharyngealen Aphthen gehören, erforderlich.

Bei länger bestehenden Aphthen im Kindesalter ist nur im Ausnahmefall eine Biopsie indiziert. Hier sollte die Abklärung möglicher weiterer Differenzialdiagnosen durch einen erfahrenen Pädiater oder Dermatologen erfolgen. 

Bei habituellen oropharyngealen Aphthen sollten Lokalpräparate als Erstlinientherapie wegen des niedrigen Risikos systemischer Nebenwirkungen zur Anwendung kommen.

Zu den topisch zu applizierenden Medikamenten zählen grundsätzlich Präparate, die adstringierend (Tinctura myrrhae et ratanhiae zur Behandlung gelegentlich auftretender Aphthen), antiseptisch (chlorhexidinhaltige Gele), antiinflammatorisch (kortisonhaltige Salben, die bei rezidivierendem Verlauf von Aphthen zwei- bis dreimal täglich lokal appliziert werden können), lokalanästhetisch (Lokalanästhetika) oder antibiotisch (Tetracyclin, Minocyclin: ab dem achten Lebensjahr) wirken.

Lokalanästhetisch wirksame Medikamente sind vor der Einnahme von Mahlzeiten zu verabreichen. Ansonsten sind Tinkturen, Gele und Salben postprandial aufzulegen und vorübergehend mit einem Tupfer abzudecken.

Bei Aphthen vom Major-Typ können wiederholte tägliche Mundspülungen mit Tetracyclinlösung zur Vermeidung von Superinfektionen der Läsionen zum Einsatz kommen. Neben dem antimikrobiellen Effekt besitzen Tetracycline auf experimenteller Ebene nachgewiesene antiinflammatorische Eigenschaften, die über die Inhibition von Matrixmetalloproteinasen vermittelt werden [Skulason et al., 2009; Kennedy et al., 2014; Ogut et al., 2016; Gomes et al., 2017]. 

Bei schwersten Aphthosen sollten lokale Maßnahmen und systemische Therapien (Sucralfat, Colchicin, Prednisolon) angewandt werden. Es ist dabei jedoch zu beachten, dass die systemische Therapie nicht in das zahnärztliche Behandlungsspektrum fällt.

Bei Kindern und Jugendlichen sollte die Einleitung einer systemischen (gegebenenfalls auch "Off-Label-Use") Therapie von hierin erfahrenen Pädiatern und bei Erwachsenen von hierin erfahrenen Fachärzten erfolgen (siehe auch Übersicht 4).

Therapieresistente, schwerste Aphthosen wie zum Beispiel bei M. Behçet können mit Dapson, Azathioprin, Ciclosporin-A oder Interferon-α behandelt werden. In Ausnahmefällen kann der Einsatz eines TNF-α-Inhibitors erwogen werden.

Bei zugrunde liegenden autoimmunologischen beziehungsweise autoinflammatorischen Erkrankungen sollte sich die Therapie nach der weiteren Organbeteiligung richten. Entsprechende Hinweise zu den Therapiestrategien werden in der S2k-Leitlinie Diagnostik und Therapieoptionen von Aphthen und aphthoiden Läsionen der Mund- und Rachenschleimhaut [AWMF-Register-Nr. 007-101, Jackowski et al., 2017] gegeben und weiter ausgeführt.

Priv.-Doz. Dr. Frank Peter StrietzelCharité – Universitätsmedizin Berlin,

Charité Centrum 3 für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde, Oralmedizin, zahnärztliche Röntgenologie und Chirurgie

Aßmannshauser Str. 4-6, 14197 Berlinfrank.strietzel@charite.de

Prof. Dr. Jochen JackowskiDepartment für ZMK-Heilkunde, Fakultät für Gesundheit

Universität Witten/Herdecke

Abteilung für Zahnärztliche Chirurgie und Poliklinische Ambulanz

Alfred-Herrhausen-Straße 45, 58455 Witten

Dr. Andreas AltenburgKlinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie / Immunologisches Zentrum

Klinikum Dessau;

Auenweg 38, 06847 Dessau-RoßlauMedizinische Hochschule Brandenburg Theodor Fontane

Fehrbelliner Straße 38, 16816 Neuruppin

Dr. Jörg BeckKZBV; Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung

Behrenstraße 42,10117 Berlin

Dr. Dr. Markus HullmannUniversitätsklinikum Regensburg

Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie

Franz-Josef-Strauß-Allee 11, 93053 Regensburg

Priv.-Doz. Dr. Tilmann KallinichCharité – Universitätsmedizin Berlin

Klinik für Pädiatrie mit Schwerpunkt Pneumologie und Immunologie

Augustenburger Platz 1, 13353 Berlin

Prof. Dr. Ina Kötter4. Medizinische Abteilung, Rheumatologie, Klinische Immunologie, Nephrologie

Asklepios Klinik Altona

Paul-Ehrlich-Straße 1, 22763 Hamburg

Prof. Dr. Armin LaubertKatholisches Krankenhaus St.-Josef Hagen

Klinik für Hals-, Nasen- Ohrenheilkunde, Kopf- u. Hals-Chirurgie

Dreieckstraße 15, 58097 Hagen

Prof. Dr. Wilko WeichertTechnische Universität München

Institut für Allgemeine Pathologie und Pathologische Anatomie

Trogerstraße 18, 81675 München

Prof. Dr. Andrea-Maria Schmidt-WesthausenCharité – Universitätsmedizin Berlin,

Charité Centrum 3 für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde, Oralmedizin, zahnärztliche Röntgenologie und Chirurgie

Aßmannshauser Str. 4-6, 14197 Berlin

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Wichtige Anmerkung der Autoren

Für die Empfehlung zum Einsatz bei Aphthen und aphthoiden Läsionen der Mund- und Rachenschleimhaut müssen die „Off-Label-Use“-Kriterien beachtet werden:

• nachgewiesene Wirksamkeit

• günstiges Nutzen-Risiko-Verhältnis

• fehlender Alternativ-Heilversuch

Ein „Off-Label-Use“ ist nur bei schwerwiegenden Verlaufsformen statthaft, wenn es keine therapeutischen Alternativen gibt. Dem Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse entsprechend muss die begründete Aussicht bestehen, dass die Behandlung erfolgreich verläuft. Darüber hinaus unterliegt die Aufklärung einer zusätzlichen, besonderen Verpflichtung. Die Patientinnen/Patienten sind auf den Umstand des „Off-Label-Use“ und daraus resultierenden möglichen Handlungskonsequenzen aufmerksam zu machen. Eine gemeinsame Entscheidungsfindung ist notwendig [aus Jackowski et al., 2017].