Praxisteams wissen oft nicht, wie sie kritische Ereignisse aufarbeiten können

Den Nutzen von Fehlermanagementsystemen in Arztpraxen erforschte das vom Innovationsfonds gefördertes Projekt CIRSforte. Das Ergebnis dieses Projekts wurde jetzt in Form eines White Papers vorgestellt. Die Quintessenz: Immer mehr Praxen zeigen sich bereit, aus Fehlerberichts- und Lernsystemen (CIRS: Critical Incident Reporting Systems) zu lernen.

Neben den Ergebnissen wurden auch Empfehlungen vorgelegt. Im Projekt wurden bundesweit 184 Praxen in einer Untersuchung dabei unterstützt, ein Fehlermanagement mithilfe von Berichts- und Lernsystemen einzuführen. Den Praxisteams wurden verschiedene Maßnahmen über CIRS angeboten. Dazu gehörten etwa Einführungsworkshops, vertiefende e-Learning-Module, eine Handlungsempfehlung inklusive Vorlagen für Berichts- und Analyseformulare, Webinare für den kollegialen Austausch, eine Telefonzentrale, monatliche Info-Mails, die Projekthomepage "http:// www.cirsforte.de" - external-link-new-window sowie eine Aufwandspauschale von 400 Euro. Die Praxen wurden bei der Einführung eines Fehlerberichts- und Lernsystems unterstützt und begleitet.

Die Untersuchung ging von der Annahme aus, dass in Praxen der vertragsärztlichen Versorgung Optimierungspotenziale bei der Umsetzung von Fehlermanagement und der Nutzung von Critical Incident Reporting Systems (CIRS) bestehen. Einrichtungsübergreifende CIRS werden in der ambulanten Versorgung wenig genutzt. Zu Beginn der Untersuchung wurde mittels einer Befragung festgestellt, dass Praxisteams häufig nicht wissen, wie sie kritische Ereignisse aufarbeiten können. Fehlermanagement werde in vielen Praxen bislang nicht strukturiert durchgeführt und sei oft nicht in den Praxisablauf integriert.

Die Ergebnisse der Untersuchung im Einzelnen:

• Mit stetiger externer Begleitung wird in den Praxen Fehlermanagement erfolgreich umgesetzt.

• Sich über patientensicherheitsrelevante Ereignisse über Praxisgrenzen hinweg auszutauschen, stärkt das praxisinterne Fehlermanagement.

• Praxisteams benötigen weitere Kompetenzen im Bereich Patientensicherheit.

• Es braucht eine verantwortliche Person innerhalb des Praxisteams.

• Aus Patientenschäden kann besonders gelernt werden.

• Praxisintern werden kritische Ereignisse in der Regel vertraulich statt anonym berichtet.

• Einrichtungsübergreifende CIRS werden in der ambulanten Versorgung wenig genutzt.

Die Empfehlungen von CIRSforte:

• Fehlermanagement sollte in der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung flächendeckend unterstützt werden.

• Es sollten strukturelle Bedingungen zur Förderung von einrichtungs-und sektorenübergreifendem Austausch für Praxisteams geschaffen werden.

• Patientensicherheit sollte im Medizinstudium wie in der Ausbildung medizinischer Fachberufe prüfungsrelevant werden.

• Es sollte geschultes Personal (wie etwa Patientensicherheitsbeauftragte) für die Umsetzung von Fehlermanagement eingesetzt werden.

• Das Berichten und Aufarbeiten von Schadensfällen sollte gefördert werden – als wertvolle Ressource für das Lernen.

• Vertraulichkeit von Berichten in einrichtungsübergreifenden CIRS sollten gewürdigt und gefördert werden.

• Einrichtungsübergreifende Fehlerberichtssysteme sollten weiterentwickelt werden um alle Praxen für das regelhafte Lernen an patientensicherheitsrelevanten Ereignissen zu gewinnen.