Abrechnungsbetrug im Gesundheitswesen

BKA: So betrügen falsche Pflegedienste die Krankenkassen

2017 wurden insgesamt 74.070 Fälle an Wirtschaftskriminalität registriert, davon 5.588 im Gesundheitswesen, meldet das Bundeskriminalamt (BKA). Besonders hohes Schadenspotenzial hat der Abrechnungsbetrug durch russischsprachige Pflegedienste.

Die falschen Pflegedienste konzentrieren sich in erster Linie auf Intensivpflegepatienten, weil in diesem Bereich die höchsten Gewinne erzielt werden könnten: Krankenkassen zahlen für einen Intensivpflegepatienten monatlich etwa 22.000 Euro. Alexander Raths - Fotolia

Eine spezielle Ausprägung des Abrechnungsbetrugs, vor allem vor dem Hintergrund der organisierten Kriminalität, ist laut BKA der Abrechnungsbetrug im Gesundheitswesen durch russischsprachige Pflegedienste. Wie die BKA-Autoren im Bundes­lage­bild Wirtschafts­krimi­nalität 2017 ausführen, handelt es sich um ein bundesweites Phänomen, das insbesondere dort auftritt, wo sich durch Sprachgruppen geschlossene Systeme bilden.

Die Zahlen im Überblick

2017 wurden insgesamt 74.070 Fälle an Wirtschaftskriminalität registriert, das entsprach einem Anstieg um 28,7 Prozent im Vergleich zum Vorjahr (57.546 Fälle). Die Fallzahl lag deutlich über dem Durchschnitt der letzten fünf Jahre (65.484 Fälle). Der Anteil der Wirtschaftskriminalität an allen polizeilich bekannt gewordenen Straftaten betrug 1,3 Prozent (2016: 0,9 Prozent).

Abrechnungsbetrug im Gesundheitswesen

Im Gesundheitswesen sind nach einem starken Rückgang im Vorjahr die Fallzahlen beim Abrechnungsbetrug im auf 5.588 Fälle im Jahr 2017 angestiegen und haben sich damit mehr als verdoppelt (2016: 2.465 Fälle; +126,7 Prozent). Damit erreichte dieser Deliktsbereich den höchsten Wert der vergangenen fünf Jahre und lag deutlich über dem Fünf-Jahres-Durchschnitt (4.243 Fälle).

Berlin: Falschabrechnung von Impfleistungen als privatärztliche Leistungen

Das verstärkte Fallaufkommen ist vor allem auf Berlin zurückzuführen, wo im Berichtsjahr 3.051 Fälle erfasst wurden (2016: 85). Diese Entwicklung wurde unter anderem durch ein Großverfahren verursacht, in dem zahlreiche Fälle der Falschabrechnung von Impfleistungen als privatärztliche Leistungen zusammengeführt wurden.

NRW: Abrechnung nicht erbrachte Laborleistungen

Der markante Schadensanstieg in Nordrhein-Westfalen resultierte im Wesentlichen aus dem Abschluss eines Ermittlungsverfahrens, in dem über die Kassenärztliche Vereinigung nicht erbrachte Laborleistungen abgerechnet wurden. Die hohe Schadenssumme in Baden-Württemberg ergab sich aus einem Umfangsverfahren, dem 59 Einzelfälle zugrunde lagen.

Analog dazu stieg der erfasste Gesamtschaden im Vergleich zum Vorjahr auf etwa 120 Millionen Euro (2016: 29 Millionen Euro; +313,8 Prozent). Die Entwicklung der Schadenssumme lässt sich auf Ermittlungsverfahren in Baden-Württemberg (2017: 37,1 Millionen Euro) und Nordrhein-Westfalen (2017: 59,2 Millionen Euro) zurückführen. Trotz des starken Anstiegs beim Schaden stiegen in beiden Ländern die absoluten Fallzahlen weniger an als in Berlin.

Quelle: Bundes­lage­bild Wirtschafts­krimi­nalität 2017

Die Täter wählen demnach beim Abrechnungsbetrug unterschiedliche Vorgehensweisen, indem sie beispielsweise

  • nur zum Teil oder überhaupt nicht erbrachte Leistungen abrechnen,
  • die Pflegebedürftigkeit von Patienten vortäuschen (Patienten simulieren bewusst),
  • Ärzte und Pflegepersonal bestechen oder
  • Urkunden zusammen mit der Ausstellung von Ausbildungszertifikaten fälschen.

In vielen dieser Fälle liegen Indizien für ein strukturiertes und organisiertes Vorgehen der Pflegedienste mit dem Ziel der illegalen Gewinnmaximierung vor, schreiben die Ermittler. In Einzelfällen lassen sich dem Bericht zufolge auch Hinweise auf organisierte Kriminalität erkennen. So sei das Vorgehen der Täter nicht nur banden- und gewerbsmäßig, sondern es würden zudem Scheinfirmen im In- und Ausland eingerichtet, hierarchische Strukturen innerhalb der Gruppierung kämen zum Tragen und es werde „Schutzgeld“ an die Hinterleute gezahlt.

Mittlerweile konzentrierten sich die Täter auf das Geschäft mit Intensivpflegepatienten, da in diesem Bereich die höchsten Gewinne erzielt werden könnten. Krankenkassen zahlen demnach für einen Intensivpflegepatienten monatlich etwa 22.000 Euro.

"In Anbetracht der demografischen Entwicklung wird der Pflegemarkt in Deutschland weiter wachsen und somit der Abrechnungsbetrug im Gesundheitswesen auch zukünftig von Bedeutung sein", bilanzieren die Ermittler.

Fallbeispiel: Abrechnungsbetrug im Gesundheitswesen

Seit 2014 ermittelte das LKA Nordrhein-Westfalen in einem Verfahren gegen eine deutsche Tätergruppe mit russisch-ukrainischem Migrationshintergrund wegen gewerbsmäßigen Betrugs und Geldwäsche. Die Hauptbeschuldigten betrieben parallel bis zu drei Pflegedienste und rechneten nicht oder nur zum Teil erbrachte Pflegeleistungen betrügerisch bei den Kranken- und Pflegekassen sowie den Kommunen) ab, um das deutsche Pflegesystem zur eigenen illegalen Gewinnmaximierung auszunutzen.

Zum Teil waren Ärzte und Patienten in das betrügerische System eingebunden. Die Ärzte attestierten gegen Bestechungsgeld die notwendige Pflegebedürftigkeit, die für die Abrechnung erforderlich ist. Die Patienten täuschten vielfach ihre Pflegebedürftigkeit vor und erhielten anstelle der Pflegeleistungen kleinere monatliche Geldzahlungen beziehungsweise Kompensationsleistungen in Form von Fahrten zu Ärzten, Putzen der Wohnung, Pediküre, Maniküre und Friseurleistungen, auf die sie keinen Anspruch hatten.

Zur Verschleierung der Betrugshandlungen führten die Mitarbeiter des Pflegedienstes die Pflegedokumentation gemäß den Vorgaben der Rahmenverträge nur unzureichend durch oder nutzten zwei unterschiedliche Dienst- und Tourenpläne: den ersten für Abrechnungszwecke, den zweiten für tatsächlich durchgeführte Leistungen.

Im Zuge der Exekutivmaßnahmen wurden 180 Wohn- und Geschäftsräume durchsucht, vier Tatverdächtige in Haft genommen und zahlreiche Geschäftsunterlagen sichergestellt.

Das Landgericht Düsseldorf verurteilte im Februar 2018 fünf Männer und vier Frauen zu Freiheitsstrafen zwischen zwei und sieben Jahren. Der Hauptangeklagte wurde zu einer Gesamtfreiheitsstrafe von sieben Jahren und einer Zahlung in Höhe von 500.000 Euro verurteilt. Durch das betrügerische Handeln der Gruppierung entstand ein Gesamtschaden von mindestens 4,7 Millionen Euro.

Das Ermittlungsverfahren zeigt das hohe Schadenspotenzial, das vom Abrechnungsbetrug durch betrügerisch agierende Pflegedienste ausgeht. Nicht zuletzt durch diesen Fall ist die Thematik in den medialen Fokus gerückt, was die Politik zu entsprechenden Anpassungen in der Pflegegesetzgebung veranlasst hat.

Quelle: Bundes­lage­bild Wirtschafts­krimi­nalität 2017

Sobald Pflegedienste mit illegitimen Rechnungsansprüchen bei den Kostenträgern in Erscheinung treten, werden dem Bericht zufolge die Forderungen seitdem so lange nicht ausgezahlt, bis ein Nachweis über die korrekte und geprüfte Rechnungsforderung vorliegt. Das eingesparte Geld setzen die Kostenträger für verstärkte Kontrollen ein, was im Falle der Anzeigenerstattung durch den Kostenträger zu einer erhöhten Aufdeckung betrügerisch abrechnender Pflegedienste führen könne.

Gesundheitsdelikte im Sinne der Wirtschaftskriminalität umfassen nach Definition der Polizeilichen Kriminalstatistik die Fälle des Abrechnungsbetrugs im Gesundheitswesen zur betrügerischen Erlangung von Geldleistungen von Selbstzahlern, Krankenkassen, Krankenversicherungen und Beihilfestellen durch Angehörige medizinischer oder pharmazeutischer Berufe sowie durch Krankenhäuser und Sanatorien.

Quelle: Bundes­lage­bild Wirtschafts­krimi­nalität 2017

Seitens der Politik erfolgte durch die Verabschiedung des Pflegestärkungsgesetzes III im Jahr 2017 ebenfalls eine entsprechende Reaktion, schreiben die Autoren in ihrem Ausblick, das Maßnahmen zur Prävention, Aufdeckung und Bekämpfung von Abrechnungsbetrug im Gesundheitswesen vorsieht.

17068001690193169016716901681706801 1706802 1690169
preload image 1preload image 2preload image 3preload image 4preload image 5preload image 6preload image 7preload image 8preload image 9preload image 10preload image 11preload image 12preload image 13preload image 14preload image 15preload image 16preload image 17preload image 18preload image 19preload image 20preload image 21preload image 22preload image 23preload image 24preload image 25preload image 26preload image 27preload image 28preload image 29preload image 30preload image 31preload image 32preload image 33preload image 34preload image 35preload image 36preload image 37preload image 38preload image 39preload image 40preload image 41preload image 42preload image 43preload image 44preload image 45preload image 46preload image 47preload image 48preload image 49preload image 50preload image 51preload image 52preload image 53preload image 54preload image 55preload image 56preload image 57preload image 58preload image 59preload image 60preload image 61preload image 62preload Themeimage 0preload Themeimage 1preload Themeimage 2preload Themeimage 3preload Themeimage 4preload Themeimage 5preload Themeimage 6preload Themeimage 7preload Themeimage 8preload Themeimage 9preload Themeimage 10preload Themeimage 11preload Themeimage 12preload Themeimage 13preload Themeimage 14preload Themeimage 15preload Themeimage 16preload Themeimage 17preload Themeimage 18preload Themeimage 19preload Themeimage 20preload Themeimage 21preload Themeimage 22preload Themeimage 23preload Themeimage 24preload Themeimage 25preload Themeimage 26preload Themeimage 27preload Themeimage 28
Bitte bestätigen Sie
Nein
Ja
Information
Ok
loginform
Kommentarvorschau
Kommentarvorschau schliessen
Antwort abbrechen
Ihr Kommentar ist eine Antwort auf den folgenden Kommentar

Keine Kommentare