Weisheitszähne belassen oder entfernen?

S2k-Leitlinie "Operative Entfernung von Weisheitszähnen" aktualisiert

In welchen Fällen empfiehlt sich die Weisheitszahnentfernung? Die neue S2k-Leitlinie fasst den aktuellen Wissensstand zusammen.

Röntgen reicht: Eine dreidimensionale Bildgebung ist vor einer Weisheitszahnentfernung nicht erforderlich, heißt es, "wenn in der konventionell zweidimensionalen Bildgebung keine Hinweise auf eine besondere Risikosituation vorliegen." sujit - Adobe Stock

Unter der Federführung von DGMKG und DGZMK wurde die S2k-Leitlinie "Operative Entfernung von Weisheitszähnen" in Zusammenarbeit mit sieben weiteren beteiligten Fachgesellschaften und Institutionen, darunter die Bundeszahnärztekammer und die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung, aktualisiert. Die letzte Überarbeitung stammt aus dem Jahr 2013.

Indikationsstellung

Bereits in der Leitlinie von 2013 wurde die traditionelle Unterscheidung von klinisch beziehungsweise radiologisch symptomlosen und symptomatischen Zähnen in Frage gestellt. Diese Einschätzung wird in der aktualisierten Leitlinie bekräftigt und mit Erkenntnissen aus neueren wissenschaftlichen Arbeiten unterlegt. So ist bei belassenen Weisheitszähnen nicht nur zu einem relevanten Teil mit pathologischen Veränderungen, die sich auch auf die parodontale Situation der angrenzenden Molaren und darüber hinaus auswirken können, sondern "auch an benachbarten 12 Jahr Molaren mit einer hohen Rate (bis rund 50 Prozent) an distaler Karies als Folge einer engen Lagebeziehung zum Weisheitszahn zu rechnen (McArdle et al. 2016, Kang et al. 2016)". Vor diesem Hintergrund "erscheint eine grundsätzliche Unterscheidung zwischen prophylaktischer und therapeutischer Weisheitszahnentfernung nicht mehr gerechtfertigt", so die Leitlinienautoren.

Auf der anderen Seite wird auf longitudinale Untersuchungen verwiesen, die zeigen, "dass sich rund 30 Prozent der um das 18. Lebensjahr zur Entfernung vorgesehenen Weisheitszähne im weiteren Verlauf bis zum 30. Lebensjahr regulär in die Zahnreihe einstellen (Kruger et al., 2001)".

Im Hinblick auf die Komplikationen zeigen sich der Leitlinie zufolge mit steigendem Alter zwei gegenläufige Entwicklungen: "Während die Häufigkeit von inflammatorischen Komplikationen in der Altersgruppe zwischen 18 und 35 Jahren ein Maximum hat und danach mit zunehmendem Lebensalter abnimmt  (Fernandes  et al. 2009), ergeben sich gleichzeitig mit zunehmendem Alter vermehrt Komplikationen bei der operativen Entfernung (Chuang et al., 2007, Baensch et al. 2017).


Empfehlungen

"Eine Indikation besteht:

a) bei akuten oder chronischen Infektionen (Dentitio difficilis)

b) bei nicht restaurierfähigen, kariös zerstörten Zähnen oder nicht behandelbarer Pulpitis

c) wenn   sich   bei   Patienten   mit unklarem   Gesichtsschmerz   Hinweise   ergeben,   dass   der Weisheitszahn eine relevante Schmerzursache darstellt

d) bei nicht behandelbaren periapikalen Veränderungen

e) bei  manifesten  pathologischen  Strukturen  in  Zusammenhang  mit  Zahnfollikeln  (z.  B.  Zyste, Tumor) oder dem Verdacht auf derartige Veränderungen

f) im   Zusammenhang   mit   der   Behandlung   von/und   Begrenzung   des   Fortschreitens   von parodontalen Erkrankungen (Siehe Hintergrundtext 9.2)

g) bei Zähnen, die bei der kieferorthopädischen und/oder rekonstruktiven Chirurgie störenh)bei Zähnen im Bruchspalt, die eine Frakturbehandlung erschwereni)bei der Verwendung des Zahnes zur Transplantation

h) bei Zähnen im Bruchspalt, die eine Frakturbehandlung erschweren

i) bei der Verwendung des Zahnes zur Transplantation."

"Eine Indikation kann bestehen:

a) zur Vereinfachung  der  kieferorthopädischen  Zahnbewegungen  und/oder  zur  Erleichterung der    kieferorthopädischen    Retention    oder    Sicherung    einer    abgeschlossenen    KFO-Behandlung.

b) zur prophylaktische Zahnentfernung aus übergeordneten, der Lebensführung zuzuordnenden Gesichtspunkten  (z. B.  fehlende  Verfügbarkeit  medizinischer  Versorgung etc.)

c) bei Resorptionen an benachbarten Zähnen (Siehe Hintergrundtext 9.2)

d) bei Pulpaexposition durch Zahnkaries

e) Bei Zähnen, die bei einer geplanten prothetischen Versorgung stören, wenn beispielsweise ein  sekundärer  Durchbruch  aufgrund  der  weiteren  Atrophie  des  Alveolarkammes  bzw. aufgrund der Druckbelastung durch herausnehmbaren Zahnersatz zu erwarten steht

f) wenn andere Maßnahmen unter Narkose vorgenommen werden und eine erneute Narkose zur Entfernung eines Weisheitszahnes durchgeführt werden müsste

g) wenn  der  elongierte/gekippte  Weisheitszahn  eine  Störung  der  dynamischen  Okklusion darstellt."

"Eine Indikation zum Belassen von Weisheitszähnen besteht, wenn:

a) eine kieferorthopädische Einordnung des Zahnes geplant ist

b) sie für eine prothetische Versorgung genutzt werden sollen."

"Eine Indikation zum Belassen von Weisheitszähnen kann bestehen, wenn:

a) eine spontane, regelrechte Einstellung der Weisheitszähne in die Zahnreihe zu erwarten ist

b) bei tief impaktierten und verlagerten Zähnen ohne klinische bzw. radiologisch nachweisbare pathologische Befunde und ein hohes Risiko operativer Komplikationen besteht."


DVT

Zum Thema DVT wird als Statement formuliert: "Eine dreidimensionale Bildgebung ist vor einer Weisheitszahnentfernung nicht erforderlich, wenn in der konventionell zweidimensionalen Bildgebung keine Hinweise auf eine besondere Risikosituation vorliegen." Bislang konnte nicht gezeigt werden, "dass der Gewinn an Informationen über die Wurzelmorphologie und Topographie durch die 3-D-Diagnostik   tatsächlich zu einer anderen operativen Vorgehensweise geführt hat und dass diese dann auch in einer  verminderten Nerv-Schädigungsrate resultiert."

Auf der anderen Seite kann die dreidimensionale Bildgebung indiziert sein, "wenn in der konventionellen zweidimensionalen Bildgebung Hinweise auf eine unmittelbare Lagebeziehung zu Risikostrukturen oder pathologischen Veränderungen vorhanden sind und gleichzeitig aus Sicht des Behandlers weitere räumliche Informationen entweder für die Risikoaufklärung des Patienten, Eingriffsplanung oder auch für die intraoperative Orientierung erforderlich sind."

 


Empfehlungen

"Ambulante / Stationäre Behandlung / Narkosebehandlung

a) In der Regel ist eine ambulante Behandlung unter Lokalanästhesie möglich. Die Zahnentfernung kann  dabei quadrantenweise erfolgen oder mehrere Zähne in einer Sitzung umfassen.

b) Der Einsatz weiterer Verfahren im Rahmen der Schmerzausschaltung (Analgosedierung/Narkose) orientiert sich am Gesamtumfang der chirurgischen Maßnahmen, an der Mitarbeit des Patienten, an  bekannten Risikofaktoren [...] und nach Berücksichtigung dieser und allgemeinmedizinischer Kriterien an der Präferenz des Patienten.

c) Eine stationäre Behandlung kann beispielsweise bei schwerwiegenden Allgemeinerkrankungen oder besonderen OP-Verläufen indiziert sein."

"a) Grundsätzlich sollen sämtliche Anteile eines Zahnes entfernt werden.

b) Als Alternative zur vollständigen Zahnentfernung kann bei enger Lagebeziehung zum N. alveolaris   inferior mit erwartbar hohem Schädigungsrisiko eine Koronektomie vorgenommen werden.

c) In Einzelfällen kann das primär nicht intendierte Belassen von minimalen Zahnanteilen auch bei der  regulären Zahnentfernung nicht entzündlich veränderter Zähne zur Vermeidung schwerwiegender operationsbedingter Komplikationen (z.B. Nervläsionen oder unverhältnismäßige Knochendefekte) gerechtfertigt sein (Güterabwägung).

d) Die Piezo-Osteotomie kann bei gefährdeten anatomischen Nachbarstrukturen als Alternative oder   Ergänzung zur konventionellen Osteotomie für die Weisheitszahnentfernung eingesetzt werden".

"a) Eine perioperativeantibiotische Prophylaxe kann bei der Weisheitszahnentfernung erfolgen.

b) Eine antiphlogistische Prophylaxe kann zur Reduktion der postoperativen   Schwellung angewendet werden".

"Wenn eine Indikation zur Entfernung des Weisheitszahnes besteht oder absehbar  ist und der Zeitpunkt der Zahnentfernung geplant werden kann, dann sollte diese Weisheitszahnentfernung im Laufe der Entwicklung der Zahnwurzel, möglichst aber vor dem 25. Lebensjahr empfohlen werden."


Hintergrund:

Die Weisheitszahnentfernung zählt zu den häufigsten ambulanten operativen Eingriffen. Laut KZBV-Jahrbuch 2017 wurden im Jahr 2016 in Deutschland im Bereich der GKV 1.265,9 Tausend operative Entfernungen verlagerter und/oder retinierter Zähne vorgenommen, wobei es sich in der überwiegenden Mehrzahl um Weisheitszähne handelte.

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