MKG-Chirurgie

Schädelmetastase weist auf unentdecktes Rektumkarzinom hin

Bei einer 87-jährigen Patientin führte die diagnostische Abklärung einer Schwellung im Bereich der Stirn-Haar-Grenze median zur Diagnose eines multipel metastasierten Rektumkarzinoms.

Klinischer Befund Thilo Prochno

Anamnese

Die 87-jährige Frau stellte sich mit einer seit 1,5 Monaten bestehenden, schnell  größenprogredienten, schmerzlosen,  jetzt tischtennisballgroßen Schwellung im Bereich Stirn-, Haargrenze median bei intakter Hautoberfläche vor. Palpatorisch ergibt sich kein Anhalt für zystischen Prozess (Abbildung 1). Eigenanamnestisch  berichtet sie von einem kurativ behandelten Mammakarzinom vor 20 Jahren. Weitere Beschwerden bestehen nicht, sie ist altersgerecht fit und gesund.

Diagnostik und Therapie

Die Patientin wurde zur Diagnostik und Therapieeinleitung stationär aufgenommen. Ein maligner Prozess, eventuell eine Metastase des ehemals behandelten Mammakarzinoms, wird in die diagnostischen Überlegungen einbezogen.

Nach Befundbesprechung mit der Patientin, Einwilligung zur Probenentnahme wird diese nach kranialer CT-Diagnostik in Lokalanästhesie durchgeführt. In der CT-Befundung zeigt sich ein infiltrativ  wachsender Prozess, die Kalotte ist osteolytisch verändert, eine Alteration des Sinus sagittalis superior ist wahrscheinlich (Abbildung 2).

 

32 x 34mm messende, kugelförmige, solid imponierende, ossär destruierende, nach intrakraniell wachsende Raumforderung, eine Mitbeteiligung des Sinus sagittalis superior ist anzunehmen. | Jan Petersein

Das histologische Ergebnis der Probenentnahme beschreibt Anteile eines Adenokarzinoms mit dem einem Kolontyp ähnlichen Wachstumsmuster bei gleichzeitiger Knocheninfiltration. Immunhistologische Zusatzuntersuchungen führen zum hochgradigen Verdacht auf eine von einem kolorektalen Karzinom ausgehende  Metastase.

Im nun durchgeführten bildgebenden Staging wird  im kranialem MRT die Infiltration des Sinus sagittalis superior bestätigt, eine weitere intrakranielle Filiarisierung ausgeschlossen (Abbildung 3).

 

Infiltration des Sinus sagittalis superior, kein Nachweis eines des die Dura überschreitenden Wachstums. | Jan Petersein

Die CT-Untersuchung von Hals, Thorax, Abdomen und Becken zeigt  ein ausgedehntes Rektumkarzinom mit perifokaler Lymphadenopathie, bipulmonalen und hepatischen Metastasen  (Abbildung 4).

 

Stenosierend imponierende Wandverdickung des Rektums, wahrscheinlich Rektumkarzinom. | Jan Petersein

Nach Falldiskussion in unserer interdisziplinären Tumorkonferenz wird der Patientin eine palliative Chemotherapie mit lokaler Bestrahlung der Kopfmetastase vorgeschlagen. In diesen Therapieansatz willigt sie ein.

Diskussion

Bei bis zu 10 Prozent maligner Tumore treten Hautmetastasen auf [Arndt et al., 2002; Braun-Falco et al., 2012; , Fritsch, 2004].

Als Primärprozesse kommen maligne Melanome und Mammakarzinome am häufigsten vor. Malignome ausgehend vom Gastrointestinum, von Lunge, Uterus und Niere aber auch des Oropharynx  können zu Hautmetastasen führen [Lookingbill et al., 1993].

Hautmetastasen entstehen meist in der Nähe des Primärtumors, aber bis zu zwei Fünftel der Hautmetastasen in weiter entfernteren Hautbereichen. Hier insbesondere Metastasen des malignen Melanoms, des Mamma-, Lungen- und Nierenkarzinoms  [Lookingbill et al., 1993; Krathen et al., 2003; Wolina et al., 2004).

Bei Frauen entstehen Kopfhautmetastasen am häufigsten beim Mammakarzinom, beim malignen Melanom, Malignomen des Ovar, der Lunge, des Gastrointestinum und des Oropharynx.  Bei Männern liegt der Ursprungstumor in der Lunge, dem Gastrointestinum,  Oropharynx, Ösophagus und der Niere, aber auch das metastasierte Maligne Melanom kommt häufig vor [Fritsch, 2004].

Kalottenmetastasen haben ihren häufigsten Ursprung im Prostata- und Mammakarzinom, aber auch Tumore der Lunge, des Kolon, der Niere, der Schilddrüse und das maligne Melanom können Ursache sein [Coleman, 2006; Laigle-Donadey, 2005; Michael et al., 2001; Mitsuya et al, 2011].

In dem hier geschilderten Fall ist eine Zuordnung zum Ursprungsort der Metastase (Knochen oder Kopfhaut) schwierig, Kopfhaut- wie Kalottenmetastasen sind beim Rektumkarzinom in seltenen Fällen möglich.

Bei bis zu 11 Prozent der Rektumkarzinomfälle treten Hautmetastasen auf, dann aber häufig in Operationsnarbenbereichen [Lookingbill et al., 1993]. Schädelknochenmetastasen treten in bis zu 38 Prozent der vorhergenannten Ursprungstumore auf [Laigle-Donadey, 2005].

Aussagen zum prozentualen Anteil von Kopfhautmetastasen beim Rektumkarzinom ist in der uns zur Verfügung stehenden Literatur nicht zu entnehmen. Das gilt ebenfalls für Kalottenmetastasen.

Vom histologischen wie röntgenmorphologischen Standpunkt sehen wir den Ursprungsort  der Metastase in der Kalotte mit davon ausgehender intrakranieller sowie  Ausbreitung in die Kopfhaut.

Fazit für die Praxis

Infiltrativ wachsende Kopfhaut- oder Kalottentumore  können Symptom eines malignen Geschehens andernorts sein. Differenzialdiagnostisch ist an Metastasen ausgehend vom Malignen Melanom, Malignomen von Mamma, Gastrointestinum, Lunge, Uterus, Niere und Prostata zu denken.

Nach Vorstellung und Diskussion jedes einzelnen Falles in der Tumorkonferenz erfolgt die Therapie multi- und interdisziplinär.

Dr. med. Dr. med. dent. Thilo Prochno
Helios Klinikum Bad Saarow

Abteilung für Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurgie/Plastische Operationen

Dr. med. Dipl.-Phys. Jan Petersein
Helios Klinikum Bad Saarow

Institut für Radiologie

Pieskower Str. 33, 15526 Bad Saarow

 

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