Frühjahrsfortbildung 2017

Okklusion und Prothetik

Aufgrund der klinischen Bedeutung wird über die Gestaltung okklusaler Funktionsflächen seit jeher kontrovers und nicht selten dogmatisch diskutiert. Dieser Beitrag gibt einen Einblick in die aktuelle Forschung und thematisiert die Bedeutung der Okklusion vor dem Hintergrund der aktuellen Erkenntnisse und der rasanten Entwicklung neuer prothetischer Materialen und Verfahrenstechniken.

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Das Würzburger Autorenteam Prof. Dr. Marc Schmitter, PD Dr. Nikolaos Nikitas Giannakopoulos, Dr. Sophia Terebesi, Prof. Dr. Hans J. Schindler und Dr. Daniel Hellmann diskutiert die Frage, wie zeitgemäße Okklusionskonzepte vor dem Hintergrund neuer Materialien und Verfahrenstechniken aussehen sollten. Für die prothetische Rehabilitation empfehlen sie die Wiederherstellung eines individuellen und interferenzfreien Kauflächenreliefs. © Schmitter et al.

Abbildung 1: Einblick in die Wissenschaft: Experiment zur Messung der Muskelaktivität bei unterschiedlichen vertikalen Sperrungen: Abgebildet ist eine Probandin mit aufgeklebten Oberflächenelektroden auf drei verschieden Regionen des M. masseter und einer Elektrode oberhalb des M. temporalis anterior. Zwischen den Oberflächenelektroden wurden drei intramuskuläre Drahtelektroden inseriert, um auch die Aktivität in der Tiefe des Muskels untersuchen zu können. Intraoral befinden sich zwei mit Flüssigkeit gefüllt Pads, die mit einem hydraulischen System verbunden waren und somit die Möglichkeit boten, unterschiedliche vertikale Sperrungen zu simulieren und dabei gleichzeitig den Kaudruck zu registrieren. © Schmitter et al.
Abbildung 2: Finite-Elemente(FE)-Modell zur „kinetischen“ Simulation des okklusalen Nahbereichs bei realistischen Kauzyklen mit variablen Nahrungsmitteln: Alle beteiligten Gewebe sind in diesem Modell mit ihren biomechanischen Eigenschaften (Materialkennwerten) implementiert. Simulationen gestatten die Verformungen und Mikrobewegungen bis in den okklusalen Nahbereich des Kauzyklus (das heißt bis in die okklusale Endphase des sogenannten „Power Strokes“ und erneutem Öffnen des Unterkiefers) zu analysieren. FE-Modellierung ist ein numerisches (mathematisches) Verfahren. Es ist anwendbar auf Körper beliebig komplexer Geometrie, komplizierter Belastungssituationen und beliebiger Materialgesetze. Zunächst wird das Berechnungsgebiet in eine beliebig große Zahl von kleinen (finiten) dreidimensionalen Elementen unterteilt (das sogenannte Netz), die miteinander über sogenannte Knoten verbunden sind. Beim Übergang von Element zu Element müssen bestimmte problemabhängige Stetigkeitsbedingungen erfüllt sein. Innerhalb jedes Elements werden Ansatzfunktionen für die das Problem beschreibenden Funktionen definiert. Setzt man diese Ansatzfunktionen in die zu lösende Differenzialgleichung ein, erhält man ein Gleichungssystem, das numerisch mit dem Computer gelöst werden kann. © Schmitter et al.
Prof. Dr. med. dent. Marc Schmitter, Studium in Tübingen, Praxisassistent in Neumünster, 1998 Promotion, ab 2000 wissenschaftlicher Mitarbeiter in der Poliklinik für ZÄ Prothetik der Uni Heidelberg, 2006 Habilitation, 2007 Forschungsaufenthalt an der University of Washington, 2008 apl.-Professor, 2015 Ruf auf die ZÄ Prothetik in Würzburg (W3), seit 2016 dort Direktor der dortigen Poliklinik Forschungsschwerpunkte: zahnfarbene Restaurationen; biomechanische Aspekte in der Zahnmedizin; Diagnose, Prävention und Therapie von craniomandibulären Dysfunktionen © privat

In den vergangenen zwei Dekaden wurde die zahnärztliche Prothetik in einer bislang nicht bekannten Weise revolutioniert. Der Einzug der digitalen Techniken in die zahnärztliche Praxis und ins zahntechnische Labor haben die Arbeitsweisen grundlegend verändert. Intraoralscans, die berührungsfreie Ermittlung patientenbezogener Messgrößen, die Erfassung muskulärer Funktionsparameter mithilfe der Elektromyografie und vieles mehr haben die zahnärztlichen Behandlungsoptionen erweitert und optimiert.

In besonderem Maß betrifft das Voranschreiten der Verfahrenstechniken die Digitalisierung zahntechnischer Arbeitsschritte. CAD/CAM-Technologien erlauben es heute, Zahnersatz in weiten Teilen am Computer zu konstruieren und maschinell zu fertigen. Viele prothetische Versorgungen können bereits im digitalen Workflow ganz ohne klassische zahntechnische Hilfsmittel wie (Gips-)Modelle, Bissnahmen und Artikulatoren gefertigt werden. Darüber hinaus ist zu erwarten, dass sich diese Möglichkeiten weiterhin verfeinern werden. Doch gerade der Verzicht auf die Anwendung des klassischen Artikulators birgt eine Herausforderung, die oftmals unterschätzt wird, denn alle klassischen Okklusionskonzepte wurden für die Anwendung in diesen Grenzbahnsimulatoren entwickelt und sollten eine möglichst einfache, reproduzierbare und standardisierte Rekonstruktion der Okklusion ermöglichen. Ob sich diese Okklusionskonzepte allerdings problemlos für unsere Patienten in die digitale Welt der modernen Zahnheilkunde übertragen lassen, ist ungeklärt. Zwar kann man mithilfe der klassischen kinematischen Verfahren individuelle Bewegungsabläufe simulieren – die elastischen Eigenschaften der beteiligten Biomaterialien (Knochen, Knorpel, Diskus, Parodontium) können diese Bewegungsinformationen jedoch nicht abbilden. Hier liegt eine Chance der virtuellen Simulation im Rahmen der digitalen Fertigung von Zahnersatz, denn die Implementierung genau dieser Faktoren ist momentan Gegenstand intensiver Forschung. Es ist daher sinnvoll, althergebrachte Okklusionskonzepte auf den Prüfstand zu stellen und kritisch zu überdenken. Ziel muss es sein, die vielfältigen Möglichkeiten der digitalen Verfahren effektiv zum Wohle des Patienten zu nutzen und nicht an starren, zu mechanistisch orientierten Okklusionskonzepten festzuhalten.

Bedarf okklusaler Rehabilitation in der Praxis

Ein kritischer Aspekt in Bezug auf die „okklusale Rehabilitation“ ist die teilweise auffallende Missachtung der älteren Patienten, denn ein großer Anteil von Zeitschriften- und Kongressbeiträgen legt den Fokus auf Konzepte zur Versorgung von voll- oder nahezu vollbezahnten Patienten. Diese Konzepte erscheinen unter kritischer, indikationsbezogener Betrachtung oft eher grenzwertig und weitab von den prothetischen Fragestellungen, mit denen sich der niedergelassene Zahnarzt täglich konfrontiert sieht.

Daher sollten, insbesondere auch unter dem Aspekt der eigentlich rehabilitationsbedürftigen Population 60+, Okklusionskonzepte für den „Alltagsgebrauch“ entwickelt werden, die auf die Ansprüche und Möglichkeiten des alternden und neuromuskulär kompromittierten Gebisses abgestimmt sind, da es sich hier um eine immer größer werdende Patientengruppe handelt. Darüber hinaus sind in diesem Zusammenhang auch die Ressourcen von Patienten und Sozialsystemen zu berücksichtigen, die es zukünftig kaum gestatten dürften, gerade diese Klientel systematisch mithilfe maximalinvasiver und kostenintensiver Konzepte zu versorgen.

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