Frühjahrsfortbildung 2017

Okklusion und Bruxismus

Dieser Übersichtsartikel beschäftigt sich mit dem Stellenwert der Okklusion beim Management von Bruxismus und widmet sich dabei zwei wichtigen Behandlungsszenarien im zahnärztlichen Alltag: der Therapie des Abrasionsgebisses und der prothetischen Versorgung des Bruxismus-Patienten.

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Bruxismus gilt als Risikofaktor für eine erhöhte Abnutzung der Zähne und das Versagen von Restaurationen und Zahnersatz. Darum ist es die Aufgabe des Zahnarztes, eine Bruxismusaktivität zu erkennen, präventive Maßnahmen einzuleiten und Restaurationen und Zahnersatz so zu planen, dass sie den erhöhten Belastungen standhalten. Dr. Matthias Lange, Berlin, beschreibt die zwei gängigen Strategien: Verkleinerung der wirksamen Okklusalflächen und Verwendung widerstandsfähiger Materalien und Konstruktionen. © Lange et al.

Abbildung 1: Bruxismus-Status zur Erfassung von anamnestischen und klinischen Bruxismus-Anzeichen und -symptomen sowie von Komorbiditäten und Risikofaktoren, Quelle: kostenlos unter info@bruxismus-status.de
Abbildung 2: Modernes mobiles Gerät zur Detektion nächtlicher Bruxismus-Episoden Quelle: Bruxoff.com
Abbildung 3: Zahnabnutzung bei einem 30-jährigen Patienten, überwiegend durch Attrition hervorgerufen © Lange et al.
Abbildung 4: Übermäßige Zahnabnutzung bei einem 18-jährigen Patienten, hervorgerufen durch Attrition und extrinsische Erosion © Lange et al.
Abbildungen 5 und 6: Beginnende Attrition an den Schneidekanten bei einer zwölfjährigen Patientin: Defektbehandlung mit direktem Composite-Aufbau © Lange et al.
Abbildungen 5 und 6: Beginnende Attrition an den Schneidekanten bei einer zwölfjährigen Patientin: Defektbehandlung mit direktem Composite-Aufbau © Lange et al.
Abbildungen 7 und 8: Minimalinvasive Composite-Versorgung von Abfrakturen im Schneidekantenbereich bei einer 49-jährigen Patientin mit phasischem Bruxismus © Lange et al.
Abbildungen 7 und 8: Minimalinvasive Composite-Versorgung von Abfrakturen im Schneidekantenbereich bei einer 49-jährigen Patientin mit phasischem Bruxismus © Lange et al.
Abbildungen 9 bis 12: Rehabilitation eines Abrasionsgebisses bei einem 33-jährigen Patienten, Abbildung 9: Ausgangssituation; © ZTM Hellstern, Berlin
Abbildung 10: Simulation in Wachs im Artikulator; © ZTM Hellstern, Berlin
Abbildung 11: Übertragung über Formteile und Simulation im Mund; © ZTM Hellstern, Berlin
Abbildung 12: Situation nach Fertigstellung und Eingliederung © ZTM Hellstern, Berlin
Abbildungen 13 und 14: Adhäsiv befestigte Lithiumdisilikat-Teilkronen zur Versorgung im Unterkieferfrontzahnbereich © ZTM Hellstern, Berlin
Abbildungen 13 und 14: Adhäsiv befestigte Lithiumdisilikat-Teilkronen zur Versorgung im Unterkieferfrontzahnbereich © ZTM Hellstern, Berlin
Abbildung 15: „Chipping“ bei keramikverblendeter Zirkonkrone © ZTM Hellstern, Berlin
Abbildung 16: Fraktur einer Extensionsbrücke bei einer Patientin mit tonischem Bruxismus © ZTM Hellstern, Berlin
Abbildung 17: Fraktur eines Implantatkeramikabutments bei einer 60-jährigen Patientin mit tonischem Bruxismus, unmittelbar nach signifikanter Erhöhung der SSRI-Medikation © ZTM Hellstern, Berlin
Dr. Matthias Lange, 1990 bis 1995 Studium der Zahnheilkunde in Rostock, bis 2002 Wiss. Mitarbeiter dort in der Klinik für Zahnärztliche Prothetik, 1997 Forschungsaufenthalt in der Klinik für stomatognathe Physiologie, Göteborg, 1999 Dissertation, 2002 Niederlassung in Berlin, 2009 Ernennung zum „Spezialisten für Funktionsdiagnostik und -therapie (DGFDT)“ seit 2009 Mitherausgeber der „Zeitschrift für kraniomandibuläre Funktion“, 2011 Full Member der „Europäischen Akademie für kraniomandibuläre Dysfunktionen“, 2012 Certificate of Training in Orofacial Pain, University of Medicine and Dentistry of New Jersey, USA © privat

Bei Patienten mit anhaltendem Wach- und Schlafbruxismus kommt es neben der übermäßigen Abnutzung der Zahnhartsubstanzen häufig zu einem erhöhten Versagen von Restaurationen, Zahnersatz und Implantaten. Obwohl bestimmte okklusale Merkmale nach heutiger Sichtweise keinen Bruxismus verursachen, entscheidet die okklusale Charakteristik in nicht unerheblichem Maß darüber, wie die beim Knirschen oder Pressen frei werdenden Kräfte wirksam werden.

Die Rolle der Okklusion bei Bruxismus

Okklusionsstörungen galten jahrzehntelang als wichtiger ätiologischer Faktor bei der Entstehung von Bruxismus. Tishler prägte bereits 1928 den Begriff der „okklusalen Neurose“ (occlusal habit neurosis) und vermutete, dass traumatische okklusale Interferenzen Knirschen und Pressen auslösen [Tishler, 1928]. Thielemann [1938] sah Pressen und Knirschen als wichtige Faktoren bei der Entstehung der „Paradentose“ an und entwickelte eine Systematik zum Artikulationsausgleich durch die Beseitigung von Gleithindernissen mittels Einschleifen [Thielemann, 1956]. Ramfjord untersuchte in den 50er-Jahren die Aktivität der Kaumuskulatur, während Unterkieferbewegungen mittels Elektromyografie bei wachen, entspannt sitzenden Patienten [Ramfjord, 1961] aufgezeichnet wurden. Nach Adjustierung der Okklusion in zentrischer Kondylenposition stellte er eine Harmonisierung der Kaumuskelaktivität fest und schlussfolgerte, dass „jegliche okklusale Interferenz [...] Bruxismus auslösen kann“ und zur Behandlung von Bruxismus eine „okklusale Adjustierung [...] in zentrischer Kondylenposition zu erfolgen hat“ [Ramfjord, 1961]. Trotz dieser – nicht nur im Hinblick auf die Versuchsanordnung – recht gewagten Schlussfolgerungen [Lobbezoo et al., 2010] wurde diese Studie Grundlage ganzer Lehr- und Behandlungskonzepte [Balasubramaniam et al., 2014].


Bruxismuspatienten

Dem Zahnarzt obliegt die Aufgabe, die aktuelle Bruxismus-Aktivität und die individuelle Adaptationsfähigkeit des kraniomandibulären Systems abzuschätzen [Ommerborn et al., 2012], präventive Maßnahmen zum Schutz der Zähne sowie der umgebenden Gewebe und Strukturen des kraniomandibulären Systems zu treffen und Restaurationen und Zahnersatz so zu planen, dass sie den erhöhten Belastungen standhalten. Das Screening von anamnestischen und klinischen Anzeichen und Symptomen von Bruxismus [Bernhardt et al., 2014] kann durch eine strukturierte Erfassung von Risikofaktoren, Komorbiditäten verbunden mit einer Bestandsaufnahme (Bruxismus-Status, Abbildung 1) von Schäden und Veränderungen oraler Hart- und Weichgewebe ergänzt werden [Lange, 2017]. Von besonderem Interesse für die prothetische Therapieplanung im Praxisalltag sind vor allem zwei Behandlungsszenarien: die Therapie des Abrasionsgebisses und die Versorgung von Bruxismus-Patienten mit Zahnersatz [Manfredini und Poggio, 2016].


Zusammen mit aufkommenden Theorien zu einer idealen Okklusion in der Gnathologie [Ramfjord and Ash, 1966; Dawson, 1973] wurde über Jahrzehnte die Identifikation und Beseitigung von Okklusionsstörungen als wichtiger Bestandteil der Bruxismusdiagnostik und -behandlung angesehen [Schulz-Bongert, 1985; Dawson, 2007]. Zweifel an diesen Paradigmen kamen auf, als es mit der Miniaturisierung der EMG-Geräte in den 70er-Jahren möglich wurde, Langzeituntersuchungen am schlafenden Probanden durchzuführen (Abbildung 2). Eine Reihe von Studien konnten seitdem zeigen, dass artifizielle, okklusale Interferenzen keinen Bruxismus auslösen, sondern in der Regel zu einer Absenkung der Kaumuskelaktivität führen [Rugh et al., 1984; Clark et al., 1999; Michelotti et al., 2005; Michelotti et al., 2012]. Auch andere okklusale Merkmale – wie Kreuzbiss, Abweichung MI/ZR (Maximale Interkuspidation/Zentrische Relation) oder exzentrische Interferenzen – scheinen nicht mit der Bruxismus-Aktivität zu korrelieren [Ommerborn et al., 2012; Manfredini et al., 2012; Lobbezoo et al., 2012].

In der Konsequenz wird die Korrektur der okklusalen Charakteristik zur Behandlung und Vorbeugung von Bruxismus heute nicht mehr empfohlen [Clark et al., 1999; Tsukiyama et al., 2001; Türp et al., 2008]. Dessen ungeachtet wäre es naiv zu behaupten, dass die Okklusion im Zusammenhang mit Bruxismus keine Rolle spielt.

Die Charakteristik der Okklusion hat wesentlichen Einfluss darauf, ob und wie die auftretenden Kräfte bei Zahnkontakten in die umgebenden Gewebe und Strukturen weitergeleitet werden. Unmittelbare Folgen im Zahnbereich zeigen sich oft in Form von Schmerzen, übermäßiger lokaler Abnutzung und im Versagen von Restaurationen und prothetischen Versorgungen. Neuere Untersuchungen zeigen, dass einzelne okklusale Merkmale den ungünstigen Einfluss anhaltender Bruxismusaktivität auf die Muskulatur und die Kiefergelenke noch verstärken können [Manfredini et al., 2014b]. Die Okklusion wirkt dann sozusagen als „Vermittler“ [Manfredini et al., 2014a] zwischen Bruxismus und kraniomandibulärem System. Das steht auch im Einklang mit Untersuchungen, die dokumentieren, dass Patienten mit Kaumuskelschmerzen wesentlich okklusionsaktiver sind [Chen et al., 2007] und vulnerable Patienten bei okklusalen Interferenzen eher Symptome kraniomandibulärer Dysfunktionen entwickeln [Le Bell et al., 2002].

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