Falltyp 4: Rehabilitation des gesamten Zahnbogens

Der Zeitpunkt der Behandlung unterscheidet sich bei Fällen mit zahngetragenen Vollbogenrestaurationen von Fällen mit implantatgetragenen Vollbogenrestaurationen:

Bei zahngetragenen Restaurationen wird nach dem erfolgreichen Abschluss von Stufe 1 der Parodontalbehandlung häufig eine Interimsversorgung eingesetzt. Stufe 2 der Parodontalbehandlung, einschließlich der Zahnsteinentfernung und der subgingivalen Instrumentierung der Pfeilerzähne, wird bei eingesetzter Interimsversorgung durchgeführt. Das Einsetzen einer definitiven Versorgung (oder einer langfristigen Interimsversorgung) erfolgt nach erfolgreichem Abschluss der Parodontalbehandlung und dem Erreichen flacher, gut zu erhaltender Taschen sowie der Kontrolle der parodontalen Entzündung.

Bei implantatgetragenen Fällen, die eine Extraktion der bleibenden Dentition erfordern, werden die Zähne in einem oder in beiden Zahnbögen extrahiert und die Implantate nach dem erfolgreichen Abschluss von Stufe 1 der Parodontalbehandlung eingesetzt, wenn ein Zahnbogen noch natürliche Zähne aufweist. Die Reihenfolge der Behandlung und das Einsetzen von festsitzenden oder herausnehmbaren Interimsversorgungen dient dem Zweck, die Biologie der Wundheilung zu sichern, die Erwartungen des Patienten zu erfüllen und ein angemessenes Maß an Komfort während des Übergangs zu gewährleisten.

Im Folgenden werden fünf klinische Fragestellungen im Zusammenhang mit Parodontitis von Stadium IV mit dem Falltyp 4 und die entsprechend konsentierten Empfehlungen auf der Basis der vorliegenden wissenschaftlichen Evidenz aufgeführt.

Wie effektiv ist festsitzender Zahnersatz bei Patienten mit einem durch Parodontitis im Stadium IV geschädigten Gebiss und einer ausreichenden Anzahl von adäquat verteilten Zähnen? 

Für die Beantwortung der Frage zu festsitzendem Zahnersatz über den gesamten Zahnbogen bei Patienten mit Parodontitis Stadium IV und mindestens vier bilateral verteilten, erhaltungsfähigen Zähnen wurden sieben retrospektive Beobachtungsstudien (n = 522 Patienten) mit einer mittleren Nachbeobachtungszeit von über acht Jahren eingeschlossen. Auf Basis von drei dieser Studien zeigte sich, dass die Zahnverlustquote gering (4,9  Prozent über 12,7 Jahre) und die Rate technischer Komplikationen ebenfalls niedrig ist (8,0 Prozent über 7,2 Jahre) [Tomasi et al., 2022]. Trotz der hohen Überlebensrate und der geringen Komplikationsrate muss bei diesen Daten berücksichtigt werden, dass die Ergebnisse von einer nur geringen Anzahl von Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftlern erbracht wurden, so dass die Übertragbarkeit unklar ist. Aufgrund der hohen Gefahr von Verzerrungen und dem Fehlen von Patient-Reported Outcome Measures (PROMs), die erst eine validierte Aussage bezüglich der patienteneigenen Einschätzung des Versorgungserfolgs ermöglichen würden, lassen sich keine eindeutigen Aussagen treffen. Zudem entspricht die klinische und ästhetische Umsetzung von festsitzenden Restaurationen über den gesamten Zahnbogen möglicherweise nicht den ästhetischen und funktionellen Anforderungen der Patienten. Einschränkungen ergeben sich insbesondere bei ausgeprägtem Gewebeverlust oder hohen ästhetischen Anforderungen.

Die Leitliniengruppe in Deutschland sieht zusätzlichen Forschungsbedarf, um die Effektivität festsitzender Restaurationen, unter anderem in Hinblick auf die erforderliche Pfeileranzahl und im Vergleich zu implantatgetragenen festsitzenden Restaurationen bei Patienten mit Parodontitis Stadium IV, durch hochwertige randomisierte klinische Studien systematisch zu evaluieren.

Wie effektiv ist herausnehmbarer Zahnersatz über den gesamten Zahnbogen bei Patienten mit einem beeinträchtigten Gebiss aufgrund einer Parodontitis im Stadium IV?

Bei Patienten mit Parodontitis Stadium IV mit einer geringen Anzahl erhaltungswürdiger Zähne kann ein zahngetragener herausnehmbarer Zahnersatz (TSRP) eine Versorgungsoption sein. Dieser kann über verschiedene Retentionselemente verankert werden. Daten aus 22 Studien (n = 1.660 Prothesen) weisen auf Zahnebene Überlebensraten von 86 bis 100 Prozent (prospektiv, Ø 37 Monate) und 34 bis 94 Prozent (retrospektiv, Ø 83 Monate) auf [Donos et al., 2022]. Das Überleben der Prothese variierte zwischen 38 und 100 Prozent [Donos et al., 2022]. Die Evidenz ist jedoch aufgrund der erheblichen Heterogenität, dem hohen Risiko für Verzerrungen sowie von unzureichenden Informationen zu Komplikationen gering. Die Verfahren stellen hohe technische Anforderungen dar. Bei der Entscheidung über die Form der Therapie sollte der psychologische Vorteil des Zahnerhalts während der Übergangsphase gegenüber der Zahnlosigkeit in Betracht gezogen werden.

Wie schneidet implantatgetragener festsitzender Zahnersatz über den gesamten Zahnbogen bei Patienten ab, deren Gebiss aufgrund einer Parodontitis im Stadium IV gefährdet ist und bei denen Zahnerhalt nicht möglich ist?

Bei Patienten mit Parodontitis Stadium IV, bei denen kein Zahnerhalt möglich ist, stellt eine implantatgetragene festsitzende Vollbogenrestauration auf ≥ vier Implantaten eine evidenzgestützte Versorgungsoption dar. Die prothetischen Versorgungen wurden überwiegend verschraubt. Die nachfolgenden Angaben und Ergebnisse basieren auf den systematischen Übersichtsarbeiten von Tomasi et al. sowie Ramanauskaite et al. zu Implantat-prothetischen Rehabilitationen [Ramanauskaite et al., 2022; Tomasi et al., 2022]. In 15 Studien (n = 670 Patienten) zeigte sich eine Implantatverlustrate von nur 3,5  Prozent über 3,9 Jahre. In neun Studien (n = 766 Patienten) wurde der Verlust von Restaurationen während eines Beobachtungszeitraums von 3,2 Jahren auf 4,6 Prozent geschätzt. In einem Nachbeobachtungszeitraum von 2,6 Jahren (bei neun Studien und 723 Patienten) traten bei 41,7 Prozent aller Restaurationen technische Komplikationen auf. Biologische Komplikationen wurden in Studien (n = 984 Patienten) über einen Zeitraum von 3,1 Jahren untersucht. Bei 8,5 Prozent aller Implantate trat im Laufe dieses Zeitraums mindestens eine biologische Komplikation auf. Trotz der hohen Überlebensrate von Restaurationen und Implantaten ist die Evidenz aufgrund der kurzen Nachbeobachtung und von Verzerrungsrisiken begrenzt. Darüber hinaus sind die große Anzahl technischer Komplikationen zu berücksichtigen sowie das Fehlen von PROMs, zwei Studien deuten jedoch auf eine hohe Patientenzufriedenheit hin.

Im hier gezeigten Dokumentationsfall wird die Behandlung eines Patienten mit fortgeschrittener Parodontitis im Stadium IV, Falltyp 4, dargestellt (Abbildung 4). Klinisch zeigte sich eine stark reduzierte Restbezahnung mit nur einem verbleibenden Zahn Region 33 im Unterkiefer. Hier wurde im Unterkiefer eine prothetische Rehabilitation durch eine festsitzende, implantatgestützte Versorgung über den gesamten Zahnbogen an sechs strategisch platzierten bilateral verteilten Implantaten durchgeführt. Die Bilddokumentation zeigt die einzelnen Behandlungsschritte, beginnend mit der präoperativen Diagnostik, über die chirurgische Phase bis zur endgültigen Eingliederung des festsitzenden Zahnersatzes. Bei der Versorgung ist es von Bedeutung eine adäquate Hygienefähigkeit, zum Beispiel durch die Ermöglichung einer effektiven Reinigung mit Interdentalbürsten, zu berücksichtigen, um nach Möglichkeit eine langfristige periimplantäre Stabilität zu erreichen.  Der Fall verdeutlicht die Möglichkeit einer prothetischen implantatgestützten Versorgung bei vollständig kompromittierten Unterkieferverhältnissen infolge einer terminalen Parodontitis.

Wie schneiden implantatgetragene, herausnehmbare Prothesen bei Patienten mit einem gefährdeten Gebiss aufgrund einer Parodontitis im Stadium IV ab, bei denen ein Zahnerhalt als unmöglich erachtet wurde?

Bei zahnlosen Patienten mit Parodontitis Stadium IV, bei denen keine ausreichende Implantatanzahl für festsitzenden Zahnersatz möglich ist, kann eine implantatgetragene herausnehmbare Prothese erwogen werden. Die Verankerung kann über verschiedene Retentionselemente wie Stift-, Steg-, Magnet- und Teleskopgeschiebe erfolgen.  In fünf Beobachtungsstudien (n = 136) lag die Überlebensrate der Prothesen über 3,3 Jahre bei 100 Prozent, jene der Implantate zwischen 96 bis 100 Prozent [Donos et al., 2022; Ramanauskaite et al., 2022]. Technische und biologische Komplikationen sowie PROMs wurden kaum und uneinheitlich berichtet. Die Nachuntersuchungen deuten auf günstige Ergebnisse in Bezug auf Prothesen- und Implantatüberleben hin. Der Mangel an Informationen über Komplikationen und PROMS sowie kurze Nachbeobachtungszeiten sollten jedoch bei der Bewertung berücksichtigt werden.

Ein prothetischer Dokumentationsfall über 13 Jahre veranschaulicht die praktische Anwendung der Leitlinienempfehlungen R10.1 und R10.4 (Abbildung 6): Der hier dargestellte Patient wies sowohl fortgeschrittene klinische als auch röntgenologische Befunde auf, die charakteristisch für Parodontitis im Stadium IV, Falltyp 4, sind – darunter eine reduzierte Anzahl strategisch verteilter Zähne, ausgeprägte Attachmentverluste sowie horizontale und vertikale Knochendefekte. Im Oberkiefer wurde ein festsitzender Zahnersatz als prothetische Versorgung eingesetzt, während im Unterkiefer eine herausnehmbare Konstruktion auf Teleskopkronen realisiert wurde. Dieser Fall illustriert die komplexen Entscheidungsprozesse und therapeutischen Optionen bei fortgeschrittener parodontaler Schädigung, insbesondere im Hinblick auf eine funktionelle und ästhetische Rehabilitation.

Wie effektiv sind kombiniert zahn- und implantatgetragene, herausnehmbare Restaurationen über den gesamten Zahnbogen bei Patienten mit einem gefährdeten Gebiss aufgrund einer Parodontitis im Stadium IV? 

Bei einer unzureichenden Anzahl parodontal erhaltungsfähiger Zähne kann die Restauration mit einer kombiniert zahn- und implantatgetragenen herausnehmbaren Prothese zur Pfeilervermehrung indiziert sein. In Abhängigkeit von der Anzahl und der Verteilung der verbliebenen Zähne und insbesondere in Freiendsituationen unterliegen herausnehmbare Restaurationen dem Risiko von Komplikationen, wie zum Beispiel einer Überlastung der verbliebenen Zähne sowie der Fraktur des Zahnersatzes. Hier kann die Kombination von Zähnen mit Implantaten im Sinne einer Pfeilervermehrung herangezogen werden.  Eine Metaanalyse von zwölf Studien (n = 408 Patienten) zeigte Fünf-Jahres-Überlebensraten der Pfeiler von über  90 Prozent und der Prothesen von 100 Prozent [Molinero-Mourelle et al., 2022]. Komplikationen konnten durch ≥ 5 Pfeiler reduziert werden [Molinero-Mourelle et al., 2022]. Darüber hinaus wurde von der Leitliniengruppe eine weitere Recherche für dieselben Suchkriterien für den Zeitraum ab 2022 durchgeführt, bei der insgesamt 195 Studien identifiziert wurden. Die erhobenen Daten belegen zweifelsfrei günstige Ergebnisse in Bezug auf zahn- und implantatgetragene Restaurationen und zeigen zudem Verbesserungen der Lebensqualität und der Kaufunktion.